張雪琨，張 杰，劉延崢

1．蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，江蘇215006；2．山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院山東大學(xué)自殺預(yù)防研究中心；3．美國紐約州立大學(xué)布法羅分校社會(huì)學(xué)系;4.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

2005年，張杰教授[1]提出的“自殺的扭力理論”認(rèn)為，當(dāng)個(gè)體體驗(yàn)到高水平心理扭力時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一定心理病理學(xué)表現(xiàn)，從而引發(fā)自殺行為。該理論能夠解釋大學(xué)生、農(nóng)村人群等自殺意念產(chǎn)生的過程，并能合理說明我國自殺率逐年下降的問題[2-4]。目前，心理扭力量表(Psychological Strain Scale,PSS)是測量個(gè)體心理扭力水平的有效工具，已經(jīng)廣泛地運(yùn)用于各類人群，具有良好的信效度[5-9]。有研究表明，心理扭力得分越高越容易出現(xiàn)自殺相關(guān)行為[2,7,10]。然而，目前在評(píng)價(jià)心理扭力水平時(shí)缺少一個(gè)相對(duì)明確的臨界值，對(duì)該量表及理論的應(yīng)用與推廣造成了一定的障礙。前期的研究結(jié)果顯示，心理扭力量表得分存在明顯的性別差異[11]。可見，有必要針對(duì)不同性別群體分別進(jìn)行臨界值分析，以期更準(zhǔn)確地篩選出自殺相關(guān)行為的高危個(gè)體，獲得更有價(jià)值的判斷。因此，本研究擬采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)、約登(Youden)指數(shù)法、閔可夫斯基(Minkowski)距離法確定臨界值，綜合相關(guān)結(jié)果進(jìn)行合理判斷[12-13]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2017年9月—10月在北京市進(jìn)行調(diào)查，采用我國在線問卷調(diào)查公司開發(fā)的問卷星展開。數(shù)據(jù)收集居住在北京的18～65歲的成年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②企業(yè)或單位正式職工。排除標(biāo)準(zhǔn)：企業(yè)或單位實(shí)習(xí)生。該公司向注冊用戶發(fā)送了11 966份問卷，回收1088份。刪除沒有填寫完整問卷后，共1 051份問卷通過嚴(yán)格質(zhì)量控制，適合進(jìn)行分析。有效回收率為8.78%。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

采用橫斷面調(diào)查研究設(shè)計(jì)，使用問卷星進(jìn)行系統(tǒng)問卷收集。在質(zhì)量控制方面做到以下幾點(diǎn)：①將問卷發(fā)送給符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體；②在正式填寫問卷之前設(shè)置相關(guān)的篩查項(xiàng)目；③使用在線系統(tǒng)監(jiān)控問卷收集過程的相關(guān)信息，包括IP地址、相同電子設(shè)備、陷阱項(xiàng)目、填寫問卷時(shí)間、抽樣過程等；④調(diào)查者在問卷完成后，對(duì)數(shù)據(jù)記錄的完整性、格式和有效性分別進(jìn)行質(zhì)量檢查。本研究得到了中央財(cái)經(jīng)大學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2.2 研究內(nèi)容

1.2.2.1 一般人口學(xué)資料調(diào)查表

通過自制的量表收集研究對(duì)象一般信息，包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度及崗位類別。

1.2.2.2 心理扭力水平

使用PSS量表測評(píng)調(diào)查對(duì)象體驗(yàn)的心理扭力水平。量表包括價(jià)值觀扭力、愿望扭力、相對(duì)剝奪扭力和應(yīng)對(duì)扭力4個(gè)維度，每個(gè)維度10個(gè)條目，每個(gè)條目答案均設(shè)置為完全不符合(1分)～完全符合(5分)5級(jí)評(píng)分法，計(jì)算各維度10個(gè)條目的總分，即為該維度的扭力值大小。分量表得分10～50分，總量表得分50～200分[9]。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.968。

1.2.2.3 抑郁狀況

采用流調(diào)中心抑郁自評(píng)量表(Center for Epidemiological Survey-Depression Scale，CES-D)評(píng)價(jià)研究對(duì)象近1周內(nèi)的抑郁癥狀或感覺出現(xiàn)的頻率。量表共包括20個(gè)條目，其中，條目4，8，12，16為反向計(jì)分條目，采用0～3分的計(jì)分方式，計(jì)算總分。分值越高者說明近1周內(nèi)抑郁癥狀越嚴(yán)重。在本研究中，16分及以上被記為抑郁癥狀陽性[14]。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.936。

1.2.2.4 自殺情況

采用美國國家共病調(diào)查工具中歷史事件部分內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查。本研究選取3個(gè)與自殺行為有關(guān)的條目：“是否曾經(jīng)認(rèn)真地考慮想死”“是否曾經(jīng)做出過自殺的計(jì)劃”“是否曾經(jīng)有過自殺行為”，以測量研究對(duì)象終身是否曾經(jīng)出現(xiàn)過自殺意念、自殺計(jì)劃、自殺行為，沒有出現(xiàn)計(jì)為0，出現(xiàn)計(jì)為1[15]。自殺行為包括自殺意念、自殺計(jì)劃、自殺未遂等一系列的行為[16]。因此，在本研究中，若研究對(duì)象出現(xiàn)任一終身自殺意念、自殺計(jì)劃、自殺行為則記為自殺相關(guān)行為陽性。

1.2.2.5 主觀幸福感

采用幸福感指數(shù)量表評(píng)定研究對(duì)象的主觀幸福程度。量表包括總體情感指數(shù)量表和生活滿意問卷?？傮w情感指數(shù)量表由8個(gè)項(xiàng)目組成，生活滿意度問卷僅有1項(xiàng)。每個(gè)項(xiàng)目的計(jì)分均為7級(jí)?？偡值挠?jì)算是將總體情感指數(shù)各項(xiàng)的平均分與生活滿意度問卷的得分相加(權(quán)重為1.1)?？偡?.1～14.7分，得分越高表明幸福感越強(qiáng)[17]。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.946。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 ROC曲線法

計(jì)算每個(gè)可能臨界值靈敏度(Se)、特異度(Sp)以及曲線下面積(AUC)。

1.3.2 約登指數(shù)法

根據(jù)公式“約登指數(shù)=Se+Sp-1”進(jìn)行計(jì)算，所有可能臨界值下約登指數(shù)最大的點(diǎn)，則為該方法計(jì)算出來的PSS量表最佳臨界值。

1.3.3 Minkowski距離法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況(見表1)

表1 研究對(duì)象的基本情況

2.2 PSS量表得分情況(見表2)

表2 PSS量表及各維度得分 單位：分

2.3 以有無自殺相關(guān)行為為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線

2.3.1 總體

AUC為0.654，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.015，95%置信區(qū)間[0.615,0.692]。說明PSS得分能夠預(yù)測出個(gè)體是否會(huì)出現(xiàn)自殺相關(guān)行為。詳見圖1。

圖1 ROC曲線圖

2.3.2 男性

AUC為0.673，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.029，95%置信區(qū)間[0.616,0.731],說明PSS得分能夠預(yù)測出男性個(gè)體是否會(huì)出現(xiàn)自殺相關(guān)行為。

2.3.3 女性

AUC為0.643，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.026，95%置信區(qū)間[0.591,0.695],說明PSS得分能夠預(yù)測出女性個(gè)體是否會(huì)出現(xiàn)自殺相關(guān)行為。

2.4 約登指數(shù)法確定最佳臨界值

2.4.1 男性(見表3)

表3 男性群體PSS得分在各臨界值上的Se、Sp及約登指數(shù)

2.4.2 女性(見表4)

表4 女性群體PSS得分在各臨界值上的Se、Sp及約登指數(shù)

2.5 Minkowski距離法確定最佳臨界值

2.5.1 男性

計(jì)算Minkowski距離結(jié)果顯示，臨界值取值為100.5時(shí)，有最小D值。因此，將臨界值的上限設(shè)為100.5分，詳見表5。由表5可知，臨界值從94.5分開始，Sp下降至差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此cutoff L為95.5分。該方法認(rèn)為在男性群體中當(dāng)PSS得分<95.5分為陰性，95.5～100.5分為可疑，>100.5分為陽性。本著早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的原則，以95.5分為臨界值，當(dāng)PSS得分≥95.5分時(shí)，則為男性的高心理扭力狀態(tài)。

2.5.2 女性

計(jì)算Minkowski距離結(jié)果顯示臨界值取值為94.5分時(shí)，有最小D值。因此，將臨界值的上限設(shè)為94.5分，詳見表5。由表5可知，臨界值從90.5分開始，Sp下降至差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此cutoff L為90.5分。該方法認(rèn)為在女性群體中當(dāng)PSS得分<90.5分為陰性，90.5～94.5分為可疑，>94.5分為陽性。本著早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的原則，以90.5分為臨界值，當(dāng)PSS得分≥90.5分時(shí)，則為女性的高心理扭力狀態(tài)。

表5 男性及女性群體不同PSS臨界值Se、Sp及單側(cè)Z檢驗(yàn)

2.6 綜合判斷臨界值

對(duì)約登指數(shù)法及Minkowski距離法獲得臨界值進(jìn)行的單側(cè)Z檢驗(yàn)比較，判斷兩個(gè)臨界值的Se和Sp之間是否存在差異性，詳見表6。在男性群體中，PSS臨界值為93.5分與95.5分時(shí)比較，Se和Sp差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，臨界值選擇Se相對(duì)高的93.5分(Se=0.755,Sp=0.515)。同理，女性群體中臨界值為90.5分(Se=0.676,Sp=0.570)。

表6 2種方法臨界值單側(cè)Z檢驗(yàn)

2.7 臨界值評(píng)價(jià)

根據(jù)綜合判斷的臨界值，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組，比較高扭力組和低扭力組之間心理扭力得分的效應(yīng)量大小，結(jié)果發(fā)現(xiàn)效應(yīng)量r>0.8，說明兩組心理扭力水平之間確實(shí)存在明顯差異，詳見表7。分別根據(jù)男性群體、女性群體的臨界值進(jìn)行分組，比較兩組之間抑郁、生活滿意度的差異性，評(píng)價(jià)臨界值合理性。詳見表8。按照判斷的臨界值將心理扭力水平劃分為高水平組和低水平組后，分析發(fā)現(xiàn)高心理扭力的個(gè)體抑郁情況的發(fā)生比例明顯高于低心理扭力的個(gè)體；高水平心理扭力的個(gè)體主觀幸福感明顯低于低水平心理扭力的個(gè)體。說明男性以93.5分為臨界值、女性以90.5分為臨界值均是較為合理的。

表7 高扭力組與低扭力組之間效應(yīng)量大小

表8 高扭力組與低扭力組間抑郁情況、主觀幸福感差異性比較

3 討論

“自殺的扭力理論”認(rèn)為心理扭力是個(gè)體在實(shí)施自殺行為之前所體驗(yàn)到的一種痛苦的心理感受。本研究是對(duì)PSS量表臨界值的初步探索，合適的臨界值能夠幫助研究者盡早對(duì)個(gè)體進(jìn)行高危群體篩查，在自殺問題的上游進(jìn)行干預(yù)和預(yù)防，從而減少自殺問題的出現(xiàn)。

本研究中發(fā)現(xiàn)男性群體和女性群體相比具有較高的心理扭力水平，尤其體現(xiàn)在價(jià)值觀扭力、愿望扭力和相對(duì)剝奪扭力3個(gè)方面，而在應(yīng)對(duì)扭力水平上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果與以往的研究結(jié)果相似。高琦[18]在農(nóng)村青年群體的研究顯示，在自殺組群體中男性心理扭力體驗(yàn)得分普遍高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的心理扭力體現(xiàn)在價(jià)值觀扭力和相對(duì)剝奪扭力；在正常對(duì)照組群體中男性心理扭力體驗(yàn)得分也普遍高于女性，差異性體現(xiàn)在價(jià)值觀扭力。說明男性相對(duì)于女性而言，更容易體驗(yàn)到較高水平的心理扭力，這與男性所背負(fù)的社會(huì)角色密切相關(guān)。然而，也有研究報(bào)道不一致的結(jié)果。劉陽洋[19]對(duì)15～50歲農(nóng)村自殺未遂的群體研究發(fā)現(xiàn)，女性的應(yīng)對(duì)扭力明顯高于男性；而正常對(duì)照組中女性的愿望扭力、相對(duì)剝奪扭力及應(yīng)對(duì)扭力水平明顯高于男性。這種差異性說明了個(gè)體所體驗(yàn)到心理扭力種類和水平與個(gè)體所處的社會(huì)環(huán)境、社會(huì)地位以及文化背景密切相關(guān)。馬午梅[20]對(duì)留守兒童(18歲以下)的研究結(jié)果顯示，男生心理扭力的得分普遍高于女生，但性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明心理扭力水平的性別差異性可能會(huì)隨著年齡段不同而不同，更加進(jìn)一步說明心理扭力水平與個(gè)體社會(huì)環(huán)境密切相關(guān)。因?yàn)閮和谀行院团缘纳鐣?huì)責(zé)任以及角色較為相似，而在成年以后男性與女性將承擔(dān)較為不同的社會(huì)責(zé)任。以上研究結(jié)果的差異性提示研究者有必要對(duì)不同的社會(huì)群體進(jìn)行相關(guān)研究，從而獲得更為全面的結(jié)果，為盡早篩查心理扭力高危群體提供支持。

PSS量表的研發(fā)和使用能夠幫助研究者對(duì)心理扭力高危群體進(jìn)行篩查，將自殺問題遏制在早期階段。目前，尚未有研究對(duì)心理扭力量表的臨界值進(jìn)行分析。本研究是對(duì)城市企業(yè)職工心理扭力水平的臨界值進(jìn)行初探。對(duì)于臨界值的選擇一般會(huì)考慮Se和Sp 2個(gè)指標(biāo)。考慮到本研究中心理扭力臨界值的判斷是為了幫助研究者更早地識(shí)別自殺高危群體，因此，在選擇臨界值時(shí)關(guān)注較高的Se更為重要。在臨界值分析的方法中，本研究首先根據(jù)ROC曲線判斷心理扭力量表是否能夠預(yù)測個(gè)體出現(xiàn)自殺相關(guān)行為。在以往診斷試驗(yàn)中，認(rèn)為AUC為0.5～<0.7表示診斷準(zhǔn)確度較低，0.7～0.9表示診斷準(zhǔn)確度較好，但該標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)特異性臨床診斷試驗(yàn)中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷的。陳希等[21]認(rèn)為在實(shí)際應(yīng)用中利用測量指標(biāo)作為篩檢指標(biāo)而不是特異性臨床診斷時(shí)，AUC為0.7左右可以接受。在本研究男性、女性中，AUC均為0.7左右，提示利用PSS得分可以作為篩查自殺相關(guān)行為的初步指標(biāo)。約登指數(shù)法是在確定診斷值中較為常用的一種方法，但對(duì)連續(xù)型變量的應(yīng)用具有一定的局限性；Minkowski距離法通過采用判斷可疑范圍的方式減少漏診率和誤診率，適用于病人和非病人有交叉重疊的情況[10]。因此，本研究綜合采用了2種不同的方法對(duì)臨界值進(jìn)行判斷。隨后根據(jù)本研究的目的，臨界值的選擇標(biāo)準(zhǔn)是在保證Sp水平的情況下，盡可能具有較高水平的Se。同時(shí)，通過分析發(fā)現(xiàn)本研究中男性、女性群體的心理扭力水平存在差異。因此，在進(jìn)行臨界值判斷時(shí)有必要進(jìn)一步對(duì)不同性別的群體進(jìn)行臨界值判斷。采用判斷后的臨界值進(jìn)行分組發(fā)現(xiàn)，男性群體、女性群體中高水平心理扭力組的自殺行為發(fā)生率明顯高于低水平組，主觀幸福感明顯低于低水平組，進(jìn)一步驗(yàn)證臨界值的合理性。

4 小結(jié)

在使用PSS量表進(jìn)行高危群體篩查時(shí)，當(dāng)研究對(duì)象為男性時(shí)可采用93.5分作為臨界值；當(dāng)研究對(duì)象為女性時(shí)，可采用90.5分作為臨界值。在今后研究中，建議研究者可采用此臨界值篩查心理扭力高危群體，以及時(shí)進(jìn)行合理干預(yù)。