毛詩柔，季單單，盧惠娟

復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海200032

廣泛性焦慮癥(generalized anxiety disorder，GAD)，又稱慢性焦慮，是焦慮癥中最常見的一種臨床亞型，以經(jīng)?；虺掷m(xù)的、無明確對象或固定內(nèi)容的緊張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實生活中的某些問題過分擔(dān)心或煩惱為特征，同時伴有坐立不安、容易疲勞、肌肉緊張、失眠等癥狀，持續(xù)時間至少6個月，是一種慢性疾病[1-2]。據(jù)2010年的1項調(diào)查顯示，焦慮障礙的流行率高達7.3%[3]，廣泛性焦慮癥的患病率為3%～5%[4]。我國的一項Meta分析顯示，焦慮障礙的時點患病率為1.0%，其中廣泛性焦慮癥為0.6%[5]。廣泛性焦慮癥會給病人造成長期的身心困擾，病人常合并其他慢性疾病，嚴重影響生活質(zhì)量，增加疾病負擔(dān)與醫(yī)療成本[6]。有調(diào)查顯示，廣泛性焦慮癥病人是醫(yī)療資源利用率較高的人群之一[7]。對于廣泛性焦慮癥病人，藥物治療和心理治療是常用的治療方法，而心理治療中認知行為療法則有較為廣泛的證據(jù)基礎(chǔ)。多項研究顯示，目前的廣泛性焦慮癥治療方法均有效，但在依從性、不良反應(yīng)等方面仍各有局限，治療緩解率較低、復(fù)發(fā)率高[8-9]。因此，探索更合適的治療方法成為當務(wù)之急。近年來，除藥物治療和常規(guī)心理療法外，正念訓(xùn)練開始應(yīng)用于廣泛性焦慮癥的治療中[10]。正念訓(xùn)練是指將注意轉(zhuǎn)向當下目標而產(chǎn)生的意識狀態(tài)，不加評判地對待此時此刻的經(jīng)歷或體驗，是當前積極心理學(xué)的研究熱點[11]。正念訓(xùn)練已被廣泛應(yīng)用于癌癥病人[12-13]、精神疾病病人[14]、情緒調(diào)節(jié)等的治療中。目前，已有研究將正念訓(xùn)練應(yīng)用于廣泛性焦慮癥病人的治療中，但由于正念訓(xùn)練的方法、內(nèi)容、時間等差異較大，其有效性尚不明確。因此，本研究旨在系統(tǒng)評價正念訓(xùn)練對廣泛性焦慮癥病人的治療效果，為臨床工作者開展正念訓(xùn)練提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象

廣泛性焦慮癥確診病人，排除合并其他嚴重精神疾病者。

1.1.3 干預(yù)措施

干預(yù)組為正念療法，包括理論教學(xué)、正念技巧學(xué)習(xí)、正念練習(xí)、正念冥想等，如正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)等。

1.1.4 結(jié)局指標

主要結(jié)局指標：焦慮水平；次要結(jié)局指標：生活質(zhì)量。

1.1.5 排除標準

①非中、英文文獻；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③無法獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Ovid-EMbase、EBSCO-CINAHL Complete、Scopus、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)和維普(VIP)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)廣泛性焦慮癥病人正念治療的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至2019年12月31日。同時追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。英文檢索詞包括generalized anxiety disorder、GAD、mindfulness、MBCT、MBSR、MBI、mindfulness based cognitive therapy、mindfulness based stress reduction、mindfulness based intervention；中文檢索詞包括焦慮癥、焦慮障礙、正念。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫特點采用相應(yīng)檢索式進行檢索。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 "generalised anxiety disorder" OR "generalized anxiety disorder" OR GAD[Title/Abstract]

#2 "mindfulness"[MeSH]

#3 "mindful*" OR "MBCT" OR "MBSR" OR "MBI" OR "mindfulness based cognitive therapy" OR "mindfulness based stress reduction" OR "mindfulness based intervention"[Title/Abstract]

#4 #2 OR #3

#5 #1 AND #4

1.3 文獻篩選

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第3方協(xié)商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯(lián)系原始作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，如研究題目、第一作者、發(fā)表雜志等；②研究對象的基線特征和干預(yù)措施；③偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素；④本研究關(guān)注的結(jié)局指標和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

由2位研究者獨立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并交叉核對結(jié)果。采用2016年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心發(fā)展的隨機對照試驗真實性評價工具對納入的隨機對照試驗進行偏倚風(fēng)險評價[15]。該工具包括隨機分組、分配隱藏、基線比較、研究對象盲法、干預(yù)者盲法、結(jié)果測評者盲法、其他措施比較、失訪情況及處理、結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性、結(jié)局指標測量方式及方法、資料分析方法、研究設(shè)計合理性等13個條目，每個條目均采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。如遇分歧，則與第3方共同討論決定是否納入該研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。定量資料采用均方差(mean difference，MD)或標準均方差(standard mean difference，SMD)為效應(yīng)指標，二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%置信區(qū)間(CI)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。當P>0.1，I2<50%時，表示納入各研究間的異質(zhì)性可以接受，選擇固定效應(yīng)模型(fixed effect model)進行Meta分析；當P≤0.1，I2≥50%時，表示納入各研究間具有較大異質(zhì)性，則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型(random effect model)進行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設(shè)為α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻1 018篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入10項隨機對照試驗[10,16-24]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入研究發(fā)表時間為2013年—2019年，共涉及787例研究對象。所有納入研究的干預(yù)組均采用正念訓(xùn)練，干預(yù)時間均為每周1次及以上，干預(yù)周期為6～12周；對照組包括常規(guī)治療與護理(藥物治療、健康教育和心理護理等)和其他心理療法(認知行為療法、壓力管理訓(xùn)練等)。納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果(見表2)

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 焦慮水平

共9項隨機對照試驗[10,16-23]對病人的焦慮水平結(jié)局進行了報道，其中2項隨機對照試驗[10,20]同時采用漢密爾頓焦慮量表和焦慮自評量表測量焦慮水平，4項隨機對照試驗[16-19]采用漢密爾頓焦慮量表，1項隨機對照試驗[21]采用焦慮自評量表，1項隨機對照試驗[22]采用貝克焦慮量表，1項隨機對照試驗[23]采用廣泛性焦慮癥量表，研究測量工具不一致，因此采用SMD分析。其中8項隨機對照試驗[10,16-18,20-23]對照組為常規(guī)治療與護理。Wong等[22]的文章中無法提取出具體數(shù)據(jù)，對其進行描述性分析，其研究結(jié)果顯示，干預(yù)組焦慮評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對剩余7項隨機對照試驗[10,16-18,20-21,23]進行Meta分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，I2=77%，P=0.000 3，各研究間異質(zhì)性較大，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。分析結(jié)果顯示，正念訓(xùn)練可降低病人焦慮水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.30，95%CI(-1.70，-0.90)，P<0.000 01]。見圖2。另有1項隨機對照試驗[19]將正念訓(xùn)練與壓力管理訓(xùn)練進行對比，若正念訓(xùn)練療效不劣于壓力管理訓(xùn)練療效，則說明了正念訓(xùn)練的有效性，而這與正念訓(xùn)練對比常規(guī)治療與護理組的療效指標是不一致的，影響Meta分析結(jié)果，所以不將其納入Meta分析。該研究結(jié)果顯示兩組焦慮水平均有所降低，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.244)。

圖2 兩組病人焦慮水平比較的Meta分析

2.4.2 生活質(zhì)量

4項隨機對照試驗[10,21,23-24]對病人的生活質(zhì)量結(jié)局進行了報告，其中有2項隨機對照試驗[10，21]采用健康調(diào)查簡表，1項隨機對照試驗[23]采用生活質(zhì)量量表(個人幸福指數(shù)部分)，1項隨機對照試驗[24]采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡表，研究測量工具不一致，因此采用SMD分析。其中有3項隨機對照試驗[10,21,23]對照組為常規(guī)治療與護理，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P<0.000 01，I2=96%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示干預(yù)組生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=2.00，95%CI(0.06，3.95)，P=0.04]，見圖3。1項隨機對照試驗[24]將正念訓(xùn)練與認知行為療法比較，若正念療效不劣于對照組，則說明正念訓(xùn)練的有效性。對該研究進行描述性分析，結(jié)果顯示，兩組生活質(zhì)量評分均升高，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.1)。

圖3 兩組病人生活質(zhì)量比較的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚分析與敏感性分析

基于焦慮水平這一指標進行發(fā)表偏倚分析，納入研究結(jié)果顯示：散點分布相對均勻，但由于納入分析的研究少于10篇，故不排除發(fā)表偏倚的可能。對焦慮水平和生活質(zhì)量的分析結(jié)果進行敏感性分析，分別采用兩種效應(yīng)模型(固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型)，對每項研究進行逐一剔除后再次進行Meta分析，結(jié)果未發(fā)生明顯變化，提示本研究結(jié)果具有較好的穩(wěn)健性。

3 討論

本研究系統(tǒng)地審查了正念訓(xùn)練對改善廣泛性焦慮癥病人焦慮及生活質(zhì)量的證據(jù)。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，正念訓(xùn)練能夠改善廣泛性焦慮癥病人的焦慮和生活質(zhì)量，與壓力管理訓(xùn)練效果相當。這一結(jié)果與現(xiàn)有針對抑郁癥或者焦慮癥的正念相關(guān)研究[25-26]結(jié)果相似，肯定了正念訓(xùn)練的有效性。然而，由于各研究干預(yù)方案與具體實施的差異，應(yīng)謹慎對待本次研究結(jié)果。

正念訓(xùn)練由專業(yè)的心理治療師牽頭，通過正念練習(xí)、冥想訓(xùn)練等，可有效降低個體負性情緒[27]以及協(xié)助個體有效應(yīng)對負性情緒[28]。正念訓(xùn)練一般具有相同的基本計劃結(jié)構(gòu)，目前較為成熟的是由馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Kabat-Zinn[29]開發(fā)的為期8周的基于正念的壓力減輕計劃，即MBSR。MBSR包括由專業(yè)心理治療師引導(dǎo)的每周1次的小組課堂訓(xùn)練、每日錄音指導(dǎo)的家庭訓(xùn)練和為期1 d的精心修養(yǎng)，活動內(nèi)容包括注意呼吸、身體掃描、靜坐冥想、運動和步行冥想等。盡管正念起源于佛教學(xué)術(shù)，但正念訓(xùn)練并非佛教所獨有，正念訓(xùn)練可以提升正念能力，而這種能力是所有人都有的，這也證明了正念訓(xùn)練的可行性。與其他常規(guī)治療與護理和心理治療相比，正念具有2個基本特征，即在當下的經(jīng)歷中引起注意和意識，以及對自己的經(jīng)歷采取開放或接受的態(tài)度，而這正是保持正念能力對心理、身體健康及其他多種結(jié)果具有潛在益處的關(guān)鍵[30]。隨著積極心理學(xué)引入臨床領(lǐng)域，正念訓(xùn)練作為新興的治療方法，為疾病治療提供了另一種思路，被越來越多的研究者關(guān)注。近20年來，關(guān)于正念訓(xùn)練的研究不斷向縱深發(fā)展，更多證據(jù)表明正念訓(xùn)練可以改善心理和身體健康、認知和情感因素以及人際交往，尤其是在慢性疼痛管理、抑郁癥、藥物濫用等方面[31]。近些年，正念訓(xùn)練的應(yīng)用發(fā)展較快，相關(guān)研究文獻發(fā)表時間較為集中，但由于正念定義的模糊性以及國家間的文化差異，正念訓(xùn)練的具體內(nèi)容不盡相同。同時正念訓(xùn)練與認知行為療法、接納與承諾療法等區(qū)分度不夠，很多研究者往往混淆此類概念，正念訓(xùn)練下一步發(fā)展仍面臨一定的挑戰(zhàn)。雖然目前有較為成熟的MBSR作為標準，但很多研究具體訓(xùn)練往往會根據(jù)本土情況進行調(diào)整，如正念訓(xùn)練持續(xù)時間、次數(shù)、間隔、具體實施形式等，缺少明確的指南和方案，實施方案的規(guī)范性有待進一步探討，這也導(dǎo)致了不同研究間的臨床異質(zhì)性相對較大。本研究納入的10項隨機對照試驗盡管都采用了正念訓(xùn)練作為干預(yù)組，但訓(xùn)練持續(xù)的時間及具體內(nèi)容也有所差異，如Wong等[22]在描述正念訓(xùn)練內(nèi)容時除了每周1次的課程外，還要求所有參與者每天練習(xí)45 min的正念冥想；孫磊等[10]介紹了8周正念訓(xùn)練的課程內(nèi)容，具體到每周的授課主題都有詳盡介紹。但仍有較多文獻并沒有描述訓(xùn)練具體內(nèi)容，研究者無法獲悉具體實施方案。因此，本研究的臨床異質(zhì)性較高。建議今后進一步開展正念訓(xùn)練的標準化方案的研究，并關(guān)注遠期效果，進一步驗證正念訓(xùn)練的安全性和有效性。

本研究的局限性：①部分研究對隨機方法的描述不清楚，大部分研究未描述分配隱藏方法，可能造成選擇和評估偏倚；②納入研究中中高質(zhì)量研究較少，其中1篇高質(zhì)量研究[22]的結(jié)局指標以圖表形式展現(xiàn)，無法獲取具體數(shù)據(jù)并納入Meta分析；③本系統(tǒng)評價納入研究存在較高的臨床異質(zhì)性，正念訓(xùn)練干預(yù)時間不統(tǒng)一、干預(yù)方案的持續(xù)時間以及具體實施方法變異較大、干預(yù)形式不統(tǒng)一；④由于只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全而導(dǎo)致發(fā)表偏倚。

4 小結(jié)

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明正念訓(xùn)練改善廣泛性焦慮癥病人焦慮及生活質(zhì)量的有效性已得到初步肯定，但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，其有效性及安全性仍需更多高質(zhì)量研究佐證。同時，考慮經(jīng)濟和時間等成本效益，建議可進一步規(guī)范正念訓(xùn)練方案，制定一套經(jīng)過科學(xué)論證的干預(yù)方案標準，方便應(yīng)用于今后的研究。