劉培輝 田佳 李偉艷 劉婉趨 郝金斗 趙捷

【關(guān)鍵詞】先天性感染;巨細胞病毒;早產(chǎn);危險因素

巨細胞病毒（CMV）是一種屬于β皰疹病毒亞科的雙聯(lián)DNA病毒，有高度的種屬特異性。人類只由人CMV（HCMV）引起[1]。HCMV具有潛伏-活化特征，對所有人群易感，感染后終身攜帶，在免疫力低下人群中具有較高的感染率，可引起肝炎、肺炎、腦炎、胃腸炎、腎小球腎炎和類傳染性單核細胞增多癥等癥狀性感染[1-2]。其中，先天性CMV感染是人類最常見的先天性病毒感染，與嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后及非遺傳性感音神經(jīng)性耳聾密切相關(guān)。先天性CMV感染的國內(nèi)外定義尚未統(tǒng)一，國內(nèi)定義為出生14d內(nèi)（含14d）證實有CMV感染，而國際上多以出生后3周內(nèi)在嬰兒體液或組織中檢測到CMV，即診斷為先天性CMV感染[3]。早產(chǎn)兒與足月兒相比，免疫系統(tǒng)發(fā)育更加不完善，是CMV的易感人群。近年來，隨著重癥監(jiān)護技術(shù)的改進和快速普及，越來越多的極低、超低出生體重兒與超未成熟兒得到了有效救治，早產(chǎn)兒存活率大幅提高。但目前國內(nèi)外有關(guān)先天性CMV感染的流行病學資料的研究對象均是全體新生兒，缺乏專門針對早產(chǎn)兒先天性CMV感染的流行病學研究。本研究采用大樣本流行病學資料，對早產(chǎn)兒先天性CMV感染展開調(diào)查，以了解早產(chǎn)兒先天性CMV感染的特征，分析其影響因素。

對象與方法

一、研究對象

選擇深圳市婦幼保健院2017年9月至2019年8月期間出生時活產(chǎn)的早產(chǎn)兒。由醫(yī)務(wù)人員先征得患兒父母同意，患兒父母簽署知情同意書后納入本隊列。排除母親妊娠期合并風疹病毒、單純皰疹病毒、弓形體、HBV、HIV和梅毒螺旋體等先天性病原體感染者。共1315例早產(chǎn)兒納入本研究。該研究經(jīng)我院倫理委員會批準（批件號：201709）。

二、標本來源

收集早產(chǎn)兒出生時的臍血2ml，置于普通管，離心后留取血清，置于-80℃冰箱保存?zhèn)錂z。

三、信息采集

根據(jù)人民衛(wèi)生出版社第8版《諸福棠實用兒科學》與第9版《兒科學》《婦產(chǎn)科學》，結(jié)合深圳市具體的社會經(jīng)濟發(fā)展狀況，定義早產(chǎn)兒先天性CMV感染相關(guān)危險因素：①母親妊娠年齡，分為低齡（<25歲）、適齡（25～30歲）和高齡（>30歲）;②母親受教育程度，分為低學歷（大專以下）、中等學歷（大專及本科）和高學歷（碩士研究生及以上）;③妊娠史，分為初次妊娠、妊娠≥2次;④是否雙胎;⑤是否胎膜早破;⑥性別;⑦胎齡，分為<28周（超未成熟兒）、28～37周（普通早產(chǎn)兒）;⑧出生體質(zhì)量，分為極低出生體質(zhì)量兒（<1500g）、出生體質(zhì)量≥1500g。符合納入標準的早產(chǎn)兒，調(diào)閱其與母親的病歷，采集CMV感染的影響因素。

四、檢測方法

采用ELISA法檢測患兒血清CMV抗體，CMV抗體檢測試劑盒購自CUSABIO公司，每次實驗均設(shè)陽性及陰性對照，用酶標儀檢測各孔光密度（OD）值;熒光定量PCR（FQ-PCR）檢測患兒血清CMVDNA，DNA提取試劑盒和HCMV實時熒光核酸定量試劑盒均購自中山大學達安基因股份有限公司。采用美國ThermoFisher公司ABI7500型實時熒光定量PCR系統(tǒng)進行檢測，按照廠家試劑盒說明書進行操作，并按說明書規(guī)定以CMVDNA載量≥500copies/ml為陽性。

五、診斷標準

臍血血清CMVIgM和（或）DNA檢測陽性，即證實為先天性CMV感染。根據(jù)2017年《孕婦及新生兒先天性HCMV感染預防、診斷與治療共識》，出生3周內(nèi)，將先天性CMV感染按照癥狀進行分類：中重度癥狀，輕度癥狀，僅存在感音神經(jīng)性耳聾，無癥狀[3]。

六、統(tǒng)計學處理

將入組對象相關(guān)因素信息及檢測結(jié)果等錄入EXCEL軟件整合成數(shù)據(jù)庫，使用SPSS23.0分析。計量資料采用表示，計數(shù)資料以例（%）表示，研究早產(chǎn)兒先天性CMV感染的影響因素時，以CMV感染作為因變量，將可能的影響因素納入作為自變量，釆用二元多因素logistic回歸分析（進入法），并計算各因素的OR值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、一般情況

本次研究共納入1315例早產(chǎn)兒，男643例、女672例。平均胎齡為（30.3±2.2）周，<28周的超未成熟兒為228例（17.3%），出生體質(zhì)量為（1785±423）g，<1500g的極低出生體質(zhì)量兒為278例。

二、早產(chǎn)兒先天性CMV感染概況

患兒血清CMVIgM和（或）CMVDNA陽性者占1.98%（26/1315），CMVIgM陽性者占1.44%（19/1315），血清CMVDNA陽性者占1.14%（15/1315），CMVIgM與CMVDNA均為陽性者占0.61%（8/1315），11例單純CMVIgM陽性患兒出生3周內(nèi)檢測尿CMVDNA均為陽性。

三、早產(chǎn)兒先天性CMV感染的臨床特征

26例確診先天性CMV感染的早產(chǎn)兒中，生后3周內(nèi)有3例表現(xiàn)出輕中度癥狀，其中2例表現(xiàn)為淤膽型肝炎，1例表現(xiàn)為腦室輕度擴大伴不對稱，腦干聽神經(jīng)誘發(fā)電位提示單耳閾值異常，癥狀性先天性CMV感染率為11.54%（3/26）。

四、早產(chǎn)兒先天性CMV感染影響因素

收集8項因素的信息行影響因素分析，結(jié)果顯示適齡和高齡、有多次妊娠史母親分娩的早產(chǎn)兒發(fā)生CMV感染的風險降低，而母親胎膜早破導致感染風險顯著增高（P均<0.05）。其中，相對于母親年齡<25歲而言，年齡25～30歲和>30歲均是早產(chǎn)兒發(fā)生先天性CMV感染的保護因素，OR值分別為0.290（95%CI0.104～0.806）與0.226（95%CI0.058～0.885）;母親有多次妊娠史的早產(chǎn)兒發(fā)生感染的風險是母親為初次妊娠的早產(chǎn)兒的30.2%（95%CI0.103～0.891），而母親孕期發(fā)生胎膜早破可顯著提高早產(chǎn)兒先天性CMV感染的風險，OR值為3.173（95%CI1.205～8.359），見表1。

討論

先天性CMV感染是導致出生缺陷和發(fā)育性殘疾的主要原因，活產(chǎn)兒常見的癥狀包括黃疸、肝脾腫大、血小板減少癥、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，嚴重并發(fā)癥如小頭畸形、腦室擴大伴周邊鈣化灶等，其中20%有永久性神經(jīng)發(fā)育受損后遺癥，包括感音神經(jīng)性耳聾、視力障礙、智力低下或癲癇等[3-4]。不同社會經(jīng)濟狀況的國家和地區(qū)，先天性CMV感染率差異很大?？傮w而言，與發(fā)達地區(qū)相比，社會經(jīng)濟狀況落后地區(qū)的先天性CMV感染率較高[5]。歐美等發(fā)達國家占總體新生兒的0.5%～0.7%，發(fā)展中國家為0.6%～6.1%[6-7]。中國幅員遼闊，各地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展不均衡，先天性CMV感染的發(fā)病率相差較大。北京地區(qū)一項隊列研究中，先收集臍血行CMVDNA檢測，陽性者于出生2周內(nèi)留取尿液復查CMVDNA，復查陽性者確診為先天性CMV感染，調(diào)查得出的新生兒先天性CMV感染率為0.23%[8]。上海地區(qū)一項新生兒CMV感染的橫斷面調(diào)查中，收集了1780例干血點標本中，CMVDNA檢測陽性17例，先天性CMV感染率為0.9%[9]。Wang等[10]在山東省的一項先天性CMV調(diào)查中，采集出生后4d內(nèi)的干血點和唾液，在10933例新生兒中檢測CMVDNA，共有75例檢測陽性，總體患病率為0.7%，篩查干血點、濕唾液和干唾液標本的感染率分別為0.4%、0.6%和0.7%。

針對早產(chǎn)兒先天性CMV感染的流行病學調(diào)查非常有限，但有研究表明早產(chǎn)是先天性CMV感染的危險因素[7]。吳洛誠等[11]在一項早產(chǎn)兒先天性CMV感染的近期臨床預后研究中，采集唾液或尿液樣本檢測CMVDNA，報道先天性CMV感染在早產(chǎn)兒中發(fā)病率為0.93%（40/4286）。Wang等[10]報道早產(chǎn)兒先天性CMV感染率為1.3%，明顯高于足月嬰兒的0.6%。本研究采集臍血血清標本，分別檢測CMVIgM抗體和核酸載量，共有26例早產(chǎn)兒血清CMVIgM和（或）CMVDNA檢測陽性，11例單純CMVIgM陽性患兒生后3周內(nèi)檢測尿CMVDNA均為陽性，先天性CMV感染率為1.98%（26/1315），感染率相對較高。值得注意的是，CMV感染確診的主要依據(jù)是實驗室檢查，研究選取的檢測對象和檢測標本不同、檢測方法和檢測指標不一致、檢測標準和流程不統(tǒng)一，會造成先天性CMV感染率差異較大。國際專家共識推薦采用尿液和唾液標本檢測CMV核酸作為診斷先天性CMV感染的依據(jù)，但新生兒尿液標本留取困難，且CMV有間斷經(jīng)腎臟排毒的特點，可能導致假陰性;唾液標本易留取，但標本取材的位置無明確規(guī)定，拭子要充分吸收唾液，對采集者的技術(shù)要求較高，且易受CMV感染母親生殖道分泌物或母乳喂養(yǎng)影響，存在假陽性可能，仍需更多臨床研究驗證[3]。本研究采集臍血血清樣本，與唾液和尿液標本相比更穩(wěn)定可靠，且陽性結(jié)果提示CMV活動性感染，更具有臨床意義[12]。

本研究中，先天性CMV感染早產(chǎn)兒在生后3周內(nèi)絕大多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀感染，26例確診病例中，有2名表現(xiàn)為淤膽型肝炎，1名表現(xiàn)為腦室輕度擴大伴不對稱，腦干聽神經(jīng)誘發(fā)電位提示單耳閾值異常，癥狀性先天性CMV感染率為11.54%（3/26）。但有研究表明，在先天性無癥狀患兒中，約10%～15%于出生后數(shù)月至6歲前出現(xiàn)癥狀[13]。先天性CMV感染早產(chǎn)兒的預后尚待進一步隨訪跟蹤臨床結(jié)局。需要強調(diào)的是，診斷先天性CMV感染應(yīng)進行全面的病因?qū)W分析，需排除其他病毒感染和遺傳代謝異常等[1]。

本研究分析了先天性CMV感染母親及早產(chǎn)兒的臨床資料，結(jié)果顯示母親年齡<25歲、初次妊娠、孕期發(fā)現(xiàn)胎膜早破是發(fā)生早產(chǎn)兒先天性CMV感染的危險因素。考慮年齡較大和有多次妊娠史的母親既往感染CMV的概率較大，更高的抗體陽性率降低了原發(fā)和再發(fā)感染的風險。一項北京地區(qū)評估母親CMV感染狀況的流行病學調(diào)查顯示：孕婦CMVIgG抗體的血清陽性率為94.70%，且抗體陽性率隨年齡增長而顯著增加[14]。Wang等[10]的研究提示先天性CMV感染的患病率隨著母親年齡的增加而降低，16～25歲、26～35歲和35歲以上母親所生的新生兒CMV感染率分別為0.9%、0.6%和0.3%，兩者呈負相關(guān);張順先[15]的研究發(fā)現(xiàn)母親是否早婚（年齡小于23歲）是先天性CMV感染的影響因素，母親早婚的新生兒先天性CMV的感染率為1.53%，是母親非早婚的新生兒感染率（0.69%）的2.23倍。此外，本研究顯示胎膜早破導致早產(chǎn)兒發(fā)生先天性CMV感染的風險顯著增高，推測胎膜早破導致孕婦免疫力降低，增加了母親感染CMV和發(fā)生早產(chǎn)的風險。Putri等[16]報道有前置胎盤和胎盤早破的母親妊娠先天性CMV感染新生兒的可能是其他母親的4倍。日本一項調(diào)查新生兒先天性CMV感染相關(guān)臨床因素的隊列研究也提示，孕期存在發(fā)燒或流感樣癥狀為先天性CMV感染的獨立危險因素[17]。本研究中，我們同時調(diào)查了母親和新生兒的其他信息，母親文化程度、是否雙胎、早產(chǎn)兒性別、胎齡及出生體質(zhì)量均不是早產(chǎn)兒發(fā)生先天性CMV感染的影響因素。雖有研究提示，低社會經(jīng)濟地位是先天性CMV感染的危險因素，但考慮到深圳市整體社會經(jīng)濟發(fā)展水平較高，無明顯城鄉(xiāng)差別，并未將家庭收入、住房面積納入影響因素研究中。

本研究存在不足之處，鑒于早產(chǎn)兒先天性CMV感染率總體仍然很低，尚需擴大樣本量以提高檢驗效能;本院雖然是市級婦幼保健院，樣本來自全市各區(qū)，具有一定的代表性，但能否準確反映深圳市早產(chǎn)兒先天性CMV感染的真實情況，尚需進一步開展多中心研究