石莉 符小艷 王麗 吳棟才

【關鍵詞】雙胎妊娠;子癇前期;絨毛膜性質;臨床結局

子癇前期是妊娠期特有的疾病，全球范圍內的發(fā)病率是3%～8%，在孕產婦死亡原因中約占15%[1]。雙胎妊娠孕婦子癇前期的發(fā)病率是單胎妊娠孕婦的2～3倍，并且母胎并發(fā)癥的風險亦會增加。雙胎妊娠根據不同的絨毛膜性質分為單絨毛膜雙胎和雙絨毛膜雙胎。關于不同絨毛膜性質的雙胎妊娠子癇前期發(fā)生率的研究，國外對其發(fā)病風險的研究結果差異較大，數據的變異性給臨床咨詢帶來一定挑戰(zhàn)。Carter等[2]認為絨毛膜性質不影響雙胎妊娠子癇前期的發(fā)生率，而Campbell等[3]認為單絨毛膜雙胎比雙絨毛膜雙胎更容易發(fā)生子癇前期，Bartnik等[4]則持相反的觀點。本研究旨在探討不同絨毛膜性質雙胎妊娠子癇前期的發(fā)生率及其對圍產兒預后的影響，以期為臨床咨詢提供更詳盡的數據。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1月至2020年12月在我院住院分娩的雙胎妊娠病例，剔除復雜性雙胎、妊娠合并腎臟疾病、慢性高血壓疾病、免疫性疾病等，共納入413例雙胎妊娠病例。根據其絨毛膜性質分為單絨毛膜雙胎組和雙絨毛膜雙胎組。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，入組患者均已簽署知情同意書。

二、診斷標準

子癇前期的診斷標準參照《婦產科學》第9版。絨毛膜性質判斷的主要依據是早孕期（11～13+6周）超聲檢查結果，超聲提示“T”征為單絨毛膜、“λ”征為雙絨毛膜，并結合胎盤數量以及胎兒性別綜合判定[5]。

三、研究方法

計算單絨毛膜雙胎組及雙絨毛膜雙胎組子癇前期的發(fā)生率，比較2組臨床特征如年齡、產次、是否臍帶異常植入、發(fā)病孕周、血壓、血細胞比容和尿蛋白定量等，以及圍產期結局如分娩孕周、新生兒出生體質量、新生兒1min阿普加評分、新生兒窒息率和死胎發(fā)生率等的差異。其中，臍帶異常植入指臍帶邊緣附著或帆狀附著;死胎指在子癇前期雙胎病例中，任1胎死胎，同一病例如果雙胎均死胎，只計為1例死胎。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0分析數據，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以例（%）表示，無序分類資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，單向有序分類資料組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

一、單絨毛膜雙胎妊娠和雙絨毛膜雙胎妊娠的子癇前期發(fā)生率比較

413例雙胎妊娠病例中，單絨毛膜雙胎84例、雙絨毛膜雙胎329例，413例雙胎妊娠中發(fā)生子癇前期共62例，發(fā)生率15.0%，其中單絨毛膜雙胎子癇前期22例（發(fā)生率26.2%，22/84），雙絨毛膜雙胎子癇前期40例（發(fā)生率12.2%，40/329），單絨毛膜雙胎組和雙絨毛膜雙胎組的子癇前期發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.327，P<0.001）。

二、子癇前期病例中單絨毛膜雙胎組和雙絨毛膜雙胎組的臨床特征比較

子癇前期病例中，與雙絨毛膜雙胎組比較，單絨毛膜雙胎組臍帶異常插入的發(fā)生率較高、子癇前期的發(fā)生孕周更早、24h尿蛋白定量更高（P均<0.05）。子癇前期病例中，單絨毛膜雙胎組與雙絨毛雙胎組病例的年齡、初產婦所占比例、重度子癇前期發(fā)生率、平均收縮壓、平均舒張壓、血細胞比容、尿蛋白定量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），見表1。

三、子癇前期病例中單絨毛膜雙胎組和雙絨毛膜雙胎組的妊娠結局和圍產兒結局比較

子癇前期病例中，所有雙胎均為早產，但單絨毛膜雙胎組的分娩孕周早于雙絨毛膜雙胎組（P<0.001），且單絨毛膜雙胎組中<28周（流產）分娩的比例高于雙絨毛膜雙胎組。子癇前期病例中圍產兒結局的統(tǒng)計分析則顯示，單絨毛膜雙胎組的新生兒出生體質量低于雙絨毛膜雙胎組（P<0.001）;雖然2組的新生兒1min阿普加評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但單絨毛膜雙胎組新生兒窒息發(fā)生率高于雙絨毛膜雙胎組（P<0.05）。此外，在子癇前期病例中，單絨毛膜雙胎組的死胎發(fā)生率高于雙絨毛膜雙胎組（P<0.05），見表2。

討論

雙胎妊娠是發(fā)生子癇前期的高危因素，而關于雙胎妊娠中不同絨毛膜性質者子癇前期發(fā)生率的研究，目前尚無確切結論。本研究顯示，單絨毛膜雙胎比雙絨毛膜雙胎更容易發(fā)生子癇前期，且發(fā)生子癇前期后其圍產兒預后相對較差。

子癇前期的發(fā)病機制尚不完全清楚，多數認為是胎盤源性疾病，并且與胎盤所分泌的一些血管形成相關因子的失衡有關，包括促血管生成因子如胎盤生長因子和血管內皮生長因子減少，抗血管生成因子如可溶性血管內皮生長因子受體-1（sFlt-1）和缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）增加[6-8]。既往文獻報道，雙胎妊娠若出現雙胎之一宮內生長受限，其胎盤上sFlt-1表達量增加[9]。單絨毛膜雙胎比雙絨毛膜雙胎更容易發(fā)生雙胎之一宮內生長受限，因此推測單絨毛膜雙胎比雙絨毛膜雙胎更易出現sFlt-1表達量增高。此外，臍帶插入點異?？蓪е绿ケP發(fā)育和功能障礙，進而導致胎盤缺血缺氧，從而引起胎盤HIF-1α表達增加[10]。本研究顯示，子癇前期病例中單絨毛膜雙胎組臍帶異常插入的比例高于雙絨毛膜雙胎組。結合前述研究，推測由于單絨毛膜雙胎胎盤上抗血管生成因子如sFlt-1和HIF-1α等表達增高，導致單絨毛膜雙胎發(fā)生子癇前期的風險高于雙絨毛膜雙胎，但尚需進一步的研究驗證該推測。

本研究還比較了子癇前期病例中單絨毛膜雙胎和雙絨毛膜雙胎的妊娠結局與圍產兒結局，結果顯示單絨毛膜雙胎組子癇前期的發(fā)病孕周更早。本研究結果還顯示在子癇前期病例中，單絨毛膜雙胎組分娩孕周早于雙絨毛膜雙胎組，<28周分娩（流產）的單絨毛膜雙胎更多，并且單絨毛膜雙胎組新生兒出生體質量亦輕于雙絨毛膜雙胎組。單絨毛膜雙胎組的死胎發(fā)生率及新生兒窒息率均高于雙絨毛膜雙胎組。這些研究結果均提示，在子癇前期雙胎病例中，單絨毛膜雙胎孕婦病情比雙絨毛膜雙胎更重，且其圍產兒結局相對更差，有更為不良的妊娠結局。因此在臨床工作中，產科醫(yī)生需對單絨毛膜雙胎合并子癇前期病例進行密切監(jiān)測，關注其有無并發(fā)癥出現，且在分娩時需要建立產科、新生兒科、麻醉科等多學科合作的模式。

綜上所述，雙胎妊娠中單絨毛膜雙胎比雙絨毛膜雙胎更易并發(fā)子癇前期;并且在子癇前期雙胎中，單絨毛膜雙胎的發(fā)生孕周更早，其圍產兒結局相對更差。產科醫(yī)師需對單絨毛膜雙胎合并子癇前期病例進行密切監(jiān)測，關注其有無并發(fā)癥出現，積極干預，改善母兒預后。