肖菲 董國(guó)慶 鐘麗華 胡藝琳

【關(guān)鍵詞】 多重耐藥菌;新生兒;重癥監(jiān)護(hù)病房;大腸埃希菌;感染

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，多重耐藥菌（MDRO）的增加是全球性的公共衛(wèi)生難題[1-2]。在兒科醫(yī)院或兒科醫(yī)學(xué)中心建立MDRO 監(jiān)測(cè)與MDRO 感染風(fēng)險(xiǎn)因子的分析可能有助于了解與確定某個(gè)特定區(qū)域兒童和新生兒感染MDRO 的流行、變遷以及各種相關(guān)的危險(xiǎn)因素[3-4]。識(shí)別流行病原體，特別是MDRO，可促進(jìn)抗微生物藥的合理使用，有助于降低耐藥率，優(yōu)化資源，最終減少或消滅MDRO 所導(dǎo)致的各種頑固性感染及其并發(fā)癥。為此，本研究分析新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）MDRO 感染的分布特征，并探討NICU 發(fā)生MDRO 感染的危險(xiǎn)因素，為減少M(fèi)DRO 感染提供臨床依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2017 年1 月至2020 年 5 月在深圳市婦幼保健院明確診斷為MDRO 感染的新生兒病歷資料。根據(jù)《MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義——國(guó)際專家建議》，分離出的菌株表現(xiàn)出對(duì)3 種或3 種以上抗菌藥物耐藥被認(rèn)為具有多重耐藥性菌株[5-6]。從NICU 選出MDRO 感染的病例，送檢的病原學(xué)標(biāo)本包括全血、尿、糞便、痰液、臍分泌物、胸腹腔積液、腦脊液、胃液、皮膚拭子、PICC 導(dǎo)管末端及氣管導(dǎo)管末端等各類標(biāo)本，剔除同一患兒的同種類型標(biāo)本所培養(yǎng)出的同種菌株，共入組151 例患兒，細(xì)菌220 株;并以同期該病區(qū)非MDRO 感染的272 例患兒為對(duì)照組。本研究已獲得深圳市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及質(zhì)控

細(xì)菌培養(yǎng)和菌種鑒定按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。陽(yáng)性標(biāo)本使用VITEK-2 微生物分析系統(tǒng)和BD-phoenix100 微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)（藥敏試驗(yàn)）。鑒定質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）、糞腸球菌（ATCC29212）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853）。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）、大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠單胞菌（ATCC 27853）和肺炎鏈球菌（ATCC 49619）。判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）的推薦。

三、資料采集

對(duì)所有入選患兒的病歷進(jìn)行了詳盡的查閱，并收集了以下信息：性別、日齡、出生體質(zhì)量、胎齡、母親病史、感染致病菌、有無(wú)窒息病史、是否使用過(guò)的抗生素、是否接受過(guò)侵入性操作以及多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。其中侵入性操作截點(diǎn)時(shí)間為細(xì)菌培養(yǎng)樣本送檢前;血清白蛋白及降鈣素原為細(xì)菌培養(yǎng)樣本送檢前1 周內(nèi)結(jié)果;血常規(guī)各指標(biāo)為細(xì)菌培養(yǎng)樣本送檢前3 d 內(nèi)結(jié)果。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ 2 檢驗(yàn)。將上述單因素分析P < 0.10 的因素作為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，變量納入采用進(jìn)入法。以雙側(cè)α = 0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié)果

一、NICU 的MDRO 分布

共檢出革蘭陰性MDRO 149 株， 革蘭陽(yáng)性MDRO 71 株， 分布占比67.7% 和32.3%。革蘭陰性MDRO 前3 位分別為大腸埃希菌125 株（56.8%），肺炎克雷伯菌19 株（8.6%），產(chǎn)氣腸桿菌3 株（1.4%）。革蘭陽(yáng)性MDRO 前3 位分別為金黃色葡萄球菌30 株（13.6%），溶血葡萄球菌23株（10.5%），表皮葡萄球菌8 株（3.6%）。葡萄球菌屬（包括金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌和人葡萄球菌）共占29.6%（65/220）。不同年份中，NICU 檢出的最為常見MDRO 為大腸埃希菌，其次為葡萄球菌屬，見表1。

二、NICU 發(fā)生MDRO 感染的影響因素分析

1. NICU 發(fā)生MDRO 感染的單因素分析

單因素分析顯示，出生胎齡、出生體質(zhì)量、母親產(chǎn)前1 周內(nèi)使用抗生素、產(chǎn)前母親使用激素促胎肺成熟、腰椎穿刺、新生兒窒息、胎膜早破、有低蛋白血癥及淋巴細(xì)胞比例較低可能與NICU 發(fā)生MDRO 感染有關(guān)（P 均< 0.10），見表2。

2. NICU 發(fā)生MDRO 感染的多因素logistic 回歸分析

采用二分類logistic 回歸評(píng)估單因素模型篩選后的10 個(gè)因素（出生胎齡、出生體質(zhì)量、母親產(chǎn)前1 周內(nèi)使用抗生素、產(chǎn)前母親激素促胎肺成熟、PICC 置管、腰椎穿刺、新生兒窒息、胎膜早破、低蛋白血癥、淋巴細(xì)胞比例）對(duì)NICU 發(fā)生MDRO 感染的影響。結(jié)果顯示，產(chǎn)前母親使用抗微生物藥、PICC 置管、腰椎穿刺、低蛋白血癥及淋巴細(xì)胞比值是NICU 發(fā)生MDRO 感染的影響因素（P 均< 0.05）。其中母親產(chǎn)前1 周內(nèi)使用抗生素者相對(duì)于母親產(chǎn)前1 周內(nèi)沒有使用抗生素者感染MDRO 的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR = 2.268，95%CI 1.095 ～4.700），有低蛋白血癥者相對(duì)于無(wú)低蛋白血癥者感染MDRO 的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR = 4.999，95%CI 2.849 ～8.700），行腰椎穿刺者相對(duì)于沒有行腰椎穿刺者感染MDRO 的風(fēng)險(xiǎn)減少（OR = 0.368，95%CI 0.184 ～0.737），行PICC 置管者相對(duì)于沒有行PICC 置管者感染MDRO的風(fēng)險(xiǎn)減少（OR = 0.473，95% CI 0.266～ 0.842），淋巴細(xì)胞比例每增加一個(gè)單位，感染MDRO的風(fēng)險(xiǎn)減少 1.7%（ OR = 0.983，95%CI 0.969～ 0.997），見表3。

討論

MDRO 廣泛存在于兒科專科醫(yī)院，特別是在NICU。有研究者分析了中低收入國(guó)家兒童革蘭陰性菌血癥的區(qū)域數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)果顯示亞洲地區(qū)的兒科?？漆t(yī)院中MDRO 發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到30%;而在非洲，MDRO 的發(fā)生率更高達(dá)75%[7]。一項(xiàng)針對(duì)越南河內(nèi)NICU 患兒的革蘭陰性菌引起的醫(yī)院獲得性感染（HAI）的隊(duì)列研究顯示，在所有引起HAI的分離株中，有85% 是革蘭陰性菌，主要分離出的細(xì)菌是鮑曼不動(dòng)桿菌（28%）、肺炎克雷伯菌（25%）和銅綠假單胞菌（21%），其次是大腸桿菌（9%）和黏質(zhì)沙雷菌（3%）。革蘭陰性菌每增加一種對(duì)抗微生物藥類別的耐藥性，患兒出現(xiàn)不良結(jié)局的概率就會(huì)增加27%，住院時(shí)間會(huì)增加2.1 d[8]。張婧等[9]報(bào)道的成人ICU 內(nèi)獲得性感染細(xì)菌譜及耐藥分布研究顯示，分離出的細(xì)菌也是以革蘭陰性菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌居首位。

我院NICU 多重耐藥大腸埃希菌在2017 至2019 年期間逐年增加，在不同年份中始終是最為常見的MDRO。2020 年1 ～ 5 月， 整體的MDRO感染發(fā)生率降低與整體兒科系統(tǒng)收治患兒數(shù)減少有關(guān)。考慮原因?yàn)樾滦凸跔畈《痉窝滓咔榈陌l(fā)生，人群外出減少，加強(qiáng)手衛(wèi)生等良好習(xí)慣及院內(nèi)消毒殺菌措施加強(qiáng)有關(guān)。

新生兒病理生理上的特殊性，發(fā)生耐藥病原菌感染的危險(xiǎn)因素也具有特殊性。已發(fā)表的研究表明長(zhǎng)期住院會(huì)增加MDRO 定植或感染的風(fēng)險(xiǎn)。李松等[10]分析2015 年1 月至2016 年1 月NICU 中63 例MDRO 感染的新生兒資料，多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示抗生素治療（OR = 3.411）及平均住院時(shí)間（OR = 4.105）是新生兒發(fā)生MDRO 感染的影響因素。NICU 中住院超過(guò)14 d 被確定為獲得MDRO 的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子;此外，無(wú)論住院時(shí)間長(zhǎng)短，住院時(shí)間超過(guò)3 d 均與MDRO 感染的高風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[11]。本研究中，NICU 發(fā)生MDRO 感染的危險(xiǎn)因素包括：母親產(chǎn)前1 周內(nèi)使用過(guò)抗生素、患兒低蛋白血癥。母親產(chǎn)前1 周內(nèi)使用抗生素主要是因?yàn)橛邪l(fā)熱、白細(xì)胞增多、CRP 增高等情況考慮存在感染，這部分母親的胎兒患宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)增加。發(fā)生低蛋白血癥的原因多為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，感染嚴(yán)重，這部分患兒對(duì)于應(yīng)對(duì)炎癥應(yīng)激發(fā)生能力較差。文獻(xiàn)報(bào)道，低蛋白血癥在成人ICU 中已被確定為MDRO 感染的核心危險(xiǎn)因子[12]。也有出生體質(zhì)量低、胎齡小、營(yíng)養(yǎng)不良、非母乳喂養(yǎng)及侵入性操作是新生兒醫(yī)院肺部感染影響因素的報(bào)道[13]。本研究顯示NICU 發(fā)生MDRO 感染的保護(hù)性因素包括PICC 置管、腰椎穿刺這2 項(xiàng)侵入性操作。這與文獻(xiàn)報(bào)道的侵入性操作較多，如氣管切開、氣管插管、PICC 置管等不僅造成血流相關(guān)性感染，同時(shí)也是引起耐藥細(xì)菌生成的重要原因不相符，考慮與我院病區(qū)管理、侵入性操作的技術(shù)、嚴(yán)格無(wú)菌觀念相關(guān)[12]。PICC 置管的患兒在導(dǎo)管保留良好的情況下，患兒外周靜脈穿刺的次數(shù)也減少，加之無(wú)菌操作的嚴(yán)格化，這是否對(duì)于減少通過(guò)血流感染細(xì)菌甚至MDRO 的機(jī)會(huì)有一定的作用有待探討。本研究中，NICU 發(fā)生MDRO感染的另一保護(hù)性因素為淋巴細(xì)胞比例增加。淋巴細(xì)胞為免疫細(xì)胞，而其中的B 淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生抗體，臨床上當(dāng)淋巴細(xì)胞明顯降低時(shí)存在免疫缺陷易患感染，這個(gè)保護(hù)性因素與臨床相符。有文獻(xiàn)指出B 淋巴細(xì)胞數(shù)量不足，產(chǎn)生Ig 含量較少，對(duì)病原菌缺乏針對(duì)性的特異性抗體，以及中性粒細(xì)胞免疫功能缺乏，自然殺傷細(xì)胞免疫活性低下，也是引起MORD 感染的重要原因[14]。

綜上所述，在NICU 中最為常見的MDRO 為大腸埃希菌。母親產(chǎn)前1 周內(nèi)使用抗生素、患兒有低蛋白血癥是NICU 患兒感染MDRO 的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)重視此類高危人群，合理使用抗生素，加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差患兒的支持治療，以減少M(fèi)DRO 感染的發(fā)生。