焦睿 陳尚杰 余淑芳 周曉媚

【關(guān)鍵詞】超聲;吞咽障礙;康復(fù)

吞咽可分為口腔期、咽期和食管期3個階段。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉和食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)，包括食物或液體從口中通過咽和食道進入胃的運輸困難[1]。吞咽障礙是多種疾病的常見并發(fā)癥，如腦卒中、帕金森病、顱腦損傷、多發(fā)性硬化和頸椎病等[2]。吞咽障礙會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、脫水、窒息和肺炎，甚至引發(fā)心理問題，也加重了患者和社會的負(fù)擔(dān)。吞咽障礙的評估對治療很關(guān)鍵，只有準(zhǔn)確評估才能進行精準(zhǔn)的康復(fù)治療。目前的評估方法包括量表評估和借助設(shè)備的客觀評估。量表評估因精確性欠佳可作為篩查或初步評估方法。壓力測定、電視透視吞咽功能檢查和纖維內(nèi)鏡吞咽功能評估均可客觀評估吞咽功能。電視透視吞咽功能檢查被認(rèn)為是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法檢查過程存在輻射暴露，且不適用于認(rèn)知明顯減退患者。超聲因其便攜、無輻射、可動態(tài)重復(fù)檢查備受臨床推薦。超聲不僅可進行吞咽評估，還可在吞咽障礙的預(yù)防和治療中發(fā)揮作用。本文綜述了目前超聲技術(shù)在吞咽障礙領(lǐng)域的最新研究進展。

一、超聲設(shè)備簡介

目前醫(yī)學(xué)上使用的超聲設(shè)備包括以下幾種：①A型超聲診斷儀;②M型超聲診斷儀;③B型超聲診斷儀;④D型超聲多普勒診斷儀;⑤C型超聲成像儀;⑥F型超聲成像儀;⑦超聲全息診斷儀;⑧超聲CT。其中B型超聲診斷儀可形成一幅幅亮度調(diào)制的超聲斷面影像，M型超聲診斷儀能直觀地實時顯示組織的運動，這2種超聲設(shè)備在吞咽領(lǐng)域使用最多，由兩者改良延伸出的內(nèi)鏡超聲（EUS）也被應(yīng)用于吞咽領(lǐng)域。

二、超聲在吞咽障礙診斷評估中的應(yīng)用

由于超聲有實時性、無創(chuàng)性、無輻射和可重復(fù)動態(tài)觀察等諸多優(yōu)點，其在吞咽功能評估中被廣泛應(yīng)用，對吞咽的3個階段均可評估[3]。Sonies等[4]最早介紹了超聲成像的發(fā)展及其在評估吞咽方面的作用。Stading等[5]設(shè)計了吞咽的體外模型來研究吞咽過程中的流變學(xué)，并用其來模擬吞咽困難的不同路徑，采用超聲分析食團的流動輪廓和確定食團的剪切速率，結(jié)果表明測量數(shù)據(jù)與臨床表現(xiàn)相關(guān)性良好。Huckabee等（1993年）介紹了超聲在臨床吞咽評估中的潛在應(yīng)用價值，展示了超聲評估在執(zhí)行和改進神經(jīng)性吞咽障礙患者治療方法方面的獨特貢獻。此后大量學(xué)者優(yōu)化了超聲評估吞咽障礙的方法、理論，VanDenEngel-Hoek等[6]認(rèn)為神經(jīng)肌肉疾病患者常因口腔和咽部問題而出現(xiàn)吞咽困難，因此需要評估口腔和咽部的潛在病理狀況，超聲可顯示由營養(yǎng)不良或肌肉失神經(jīng)支配引起的結(jié)構(gòu)變化，并可提供吞咽時舌頭運動的動態(tài)視頻圖像，因此VanDenEngel-Hoek等提倡將其作為分析神經(jīng)肌肉吞咽障礙的標(biāo)準(zhǔn)工具。超聲不僅對解決成人吞咽障礙有幫助，對兒童吞咽障礙也有評估作用，隨著新生兒、嬰兒及兒童進食和吞咽障礙發(fā)病率的升高，客觀評估吞咽功能的需求也不斷增加，超聲在吞咽評估中的作用值得期待，以下從吞咽的3個階段分述，并總結(jié)超聲評估吞咽障礙的方法。

1.超聲評估口腔期吞咽功能

Chen等（2017年）采用超聲評估了10例吞咽障礙患者吞咽過程中舌骨移位情況，并與視頻透視吞咽的結(jié)果進行比較，證明頦下超聲檢查是評價舌骨運動可靠、準(zhǔn)確的方法。該研究顯示在正常情況下，舌肌以大約15cm/s的速度清晰地向后進行水推注，但第12顱神經(jīng)麻痹的患者則完全無正常的舌頭運動，也無水推注形成。舌肌橫截面積也會影響吞咽的功能，Ogawa等[7]對肌少癥吞咽困難患者進行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥吞咽困難組與無肌少癥吞咽困難組相比，前者超聲下舌肌橫截面積明顯減少，其中確定肌少癥吞咽障礙靈敏度最高的因素是舌肌矢狀面面積，多因素logistic回歸分析顯示，超聲下舌肌面積是肌少癥吞咽困難的獨立影響因素。不僅舌肌面積，口腔相關(guān)肌肉也可能影響吞咽功能，VanDenEngel-Hoek等（2013年）對晚期杜氏肌營養(yǎng)不良吞咽困難患者的研究表明超聲可以定量顯示口腔肌肉回聲強度，隨著病程的進展，與吞咽相關(guān)的口腔肌肉逐漸受影響，首先是舌肌，70%的患者存在假性肥大。超聲能監(jiān)測和測量舌的運動時間及運動幅度，且測量舌吞咽運動參數(shù)的重復(fù)性較好，可作為檢測老年患者尤其是腦卒中患者吞咽功能障礙的一種可靠實用的方法，為臨床提供吞咽功能障礙的量化指標(biāo)。盡管如此，超聲也有一定的局限性，蘇義基等（2011年）進行的研究顯示，B型超聲可評估腦卒中后吞咽障礙患者舌運動的異常，優(yōu)點是可于床邊進行，但其對評估誤吸效果較差。ZuccarPerry等（2016年）比較了使用固定和手持2種超聲換能器放置方法測量舌骨位移和頦下肌肉大小的變異性，結(jié)果表明在健康的個體中，使用固定的傳感器不一定能提高吞咽結(jié)果的測量精度。個體測量的廣泛差異表明，將超聲用于康復(fù)效果評估之前需要進一步的研究。

口腔期是吞咽的第一階段，正確的吞咽啟動是正常吞咽的關(guān)鍵，口腔評估包括舌、口和面部肌肉等的評估。超聲對肌肉評估有獨特優(yōu)勢，超聲可評估甲狀軟骨和舌骨之間的距離、舌頭的運動、舌肌橫截面積、口腔肌肉面積及厚度等。這些實時動態(tài)狀況均有助于準(zhǔn)確評估吞咽的口腔期是否存在問題。上述研究表明超聲在評估吞咽口腔期的吞咽功能中有一定優(yōu)勢，可作為吞咽障礙患者吞咽評估的方式。但是評估精確性有待進一步加強。

2.超聲評估咽期吞咽功能

袁媛等[8]使用B/M型超聲評估帕金森病患者的吞咽功能，發(fā)現(xiàn)有吞咽障礙的帕金森病患者的吞咽時間在口腔期、咽期較無吞咽障礙者長。武靜芳等[9]的研究表明超聲診斷聲帶麻痹的特異度為97.1%，靈敏度為85.7%，Kappa值為0.911，有助于早期診斷腦卒中后聲帶麻痹引發(fā)的吞咽困難。另外，超聲可測量甲狀腺軟骨與舌骨之間的距離，由初始靜止距離減去吞咽過程中兩者最短距離獲得的數(shù)值可以反映吞咽障礙的程度，吞咽障礙患者距離的差值較小。Chen等（2018年）進行了腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙的研究，定量測定了甲狀軟骨與舌骨距離，結(jié)果提示超聲可以有效、定量地分析吞咽困難患者舌咽復(fù)合體的變化。

此外，超聲可安全地反映吞咽實時的咽側(cè)壁運動。但是王熠釗等（2007年）發(fā)現(xiàn)該方法有一定的局限性，因其只能監(jiān)測一側(cè)的咽壁，評估質(zhì)量受被檢者的運動以及檢查者對探頭控制能力的影響，并且吞咽時咽壁與食物間的接觸可能會影響M型超聲的圖像，使其暫時消失。因此超聲在吞咽的咽期可觀察咽側(cè)壁肌肉的運動，可同時觀察聲帶和食團的運動，可評估甲狀軟骨與舌骨之間的距離等，這些均有助于我們直觀判斷咽期是否存在問題，但超聲在咽期較難評估的是會厭殘留，進行梨狀窩殘留評估將是今后探索的方向。

3.超聲評估食管期吞咽功能

食管胃交界流出道梗阻（EGJOO）或是由于解剖異常引起的，15%的EGJOO患者存在解剖學(xué)異常因素。在患者出現(xiàn)吞咽困難等癥狀時評估是必要的，食管活組織檢查（活檢）、吞鋇、CT和內(nèi)鏡超聲在EGJOO評估中是互補的。超聲胃鏡檢查可以觀察食管周圍浸潤情況以助區(qū)分特發(fā)性巨噬細(xì)胞浸潤和繼發(fā)性巨噬細(xì)胞浸潤，可以根據(jù)區(qū)域擴展的階段來指導(dǎo)治療，這對腫瘤導(dǎo)致的吞咽障礙很關(guān)鍵[10]。超聲胃鏡在檢測腹主動脈瘤方面優(yōu)于傳統(tǒng)的放射學(xué)方法，這有助于診斷主動脈瘤引起的吞咽困難。賁門失弛緩癥是一種以吞咽困難、胸痛和耐藥反流癥狀為特征的食道運動障礙，研究表明超聲也可對賁門失弛緩癥患者的吞咽困難進行評估，所有患者均能忍受評估過程，無不良反應(yīng)或不適感報告，超聲可為操作者提供良好的頸段食管視野[11]。許多其他檢查方法不能確診的非阻塞性吞咽困難可通過超聲胃鏡對食管縱行肌層的持續(xù)收縮作出評估。Rana等（2013年）回顧性分析了14例近4年有結(jié)核性吞咽困難患者的資料，結(jié)果顯示超聲胃鏡對評估該病患者的吞咽障礙有效，超聲胃鏡下穿刺活檢可提高診斷準(zhǔn)確率。但是，Mansfield等[12]認(rèn)為超聲胃鏡可能對食管癌的阻塞性腫塊和吞咽困難患者的臨床決策作用有限。作為一種技術(shù)，有其局限性是可理解的，我們應(yīng)善于揚長避短，深入研究以助發(fā)揮其優(yōu)勢，使超聲應(yīng)用在吞咽障礙評估中更進一步。

總的來說，超聲評估吞咽困難是可靠、可重復(fù)和具有良好耐受性的方法，其與傳統(tǒng)方法有顯著的相關(guān)性，可提示吞咽困難癥狀輕微的患者頸段食管壁的開放已明顯延遲[13]。各種原因引起的食管狹窄和收縮協(xié)調(diào)異常均可導(dǎo)致吞咽障礙，上述文獻表明超聲在食管相關(guān)疾病引起的吞咽困難診斷及評估方面具有一定的優(yōu)勢，可幫助我們了解吞咽障礙的程度和引導(dǎo)治療。

4.超聲評估吞咽障礙的方法

評估時患者一般取坐位或者仰臥位，頸部盡量伸直，助手協(xié)助固定患者頭部，評估口舌部時保持探頭與受試者下頜面接觸良好，用適當(dāng)壓力。評估咽部時探頭分別置于頸部左右側(cè)，外耳道下1cm左右。評估喉部時掃查范圍從下頜骨下緣至環(huán)狀軟骨下緣水平。對于男性患者，可以將探頭放置在環(huán)甲韌帶前方，聲束斜向內(nèi)上掃查。注意在任何部位均要進行矢狀位和冠狀位多角度觀察，作雙側(cè)對比、前后對比和健患側(cè)對比。評估時也需要結(jié)合患者人口學(xué)資料和癥狀?；颊叩捏w位、超聲探頭與所檢測結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系、局部解剖的變異、超聲偽影和患者的認(rèn)知狀態(tài)等均會對超聲的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響[14]。

三、超聲在吞咽障礙治療方面的應(yīng)用

1.引導(dǎo)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練和手術(shù)

超聲除了可評估吞咽功能外，還可引導(dǎo)吞咽困難的治療。超聲引導(dǎo)是比較成熟的技術(shù)，較CT引導(dǎo)的輻射少，但仍具有一定的局限性。超聲可以在評估的同時引導(dǎo)康復(fù)治療，Blyth等[15]探討了利用超聲舌成像提升患者吞咽功能的新康復(fù)治療方法，證實超聲視覺反饋應(yīng)用于舌部分切除術(shù)后吞咽困難的康復(fù)治療是可行的。超聲掃描舌頭無創(chuàng)，可反復(fù)使用，無不良反應(yīng)，不僅可使患者獲益，也便于臨床醫(yī)師進行評估工作，減少主觀性的錯誤。

超聲也可以用于吞咽困難手術(shù)患者以引導(dǎo)手術(shù)，Vetere等（2012年）使用超聲評估了吞咽困難患者的吞咽功能并引導(dǎo)了手術(shù)，患者無額外的不適。超聲引導(dǎo)手術(shù)具有多個優(yōu)勢，例如與CT引導(dǎo)相比，不受輻射照射;與內(nèi)窺鏡引導(dǎo)相比，麻醉深度較低。通過實時超聲影像，醫(yī)師可以將神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)意外傷害的風(fēng)險降到最低。超聲也可以引導(dǎo)胃管留置，張盛等[16]對重癥腦卒中患者進行床旁超聲引導(dǎo)下胃管留置，結(jié)果顯示置管成功率高，并發(fā)癥少，操作時間短。超聲定位法與抽吸液觀察法及常規(guī)聽診法相比，靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度更高，但也可能會受腸道氣體、肥胖和偽影的影響。

2.超聲引導(dǎo)吞咽障礙介入注射

Wei等[17]采用超聲和球囊導(dǎo)管雙重引導(dǎo)下肉毒桿菌毒素注射治療腦梗死后2周出現(xiàn)食管上括約肌功能障礙的患者，治療前患者吞入1ml水和1ml酸奶時有穿透或誤吸現(xiàn)象，并積聚于咽環(huán)后區(qū)，采用超聲和球囊導(dǎo)管雙重引導(dǎo)技術(shù)，通過定位受損腔道開口的最低水平來確定腔道功能障礙的全節(jié)段，以減低在注射肉毒桿菌毒素時腔道與鄰近組織的鑒別困難程度，結(jié)果顯示患者注射肉毒桿菌毒素后4周可以進食酸奶、粥或半固體食物100～150ml。超聲引導(dǎo)有助于減少頸部血管神經(jīng)豐富區(qū)治療損傷，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。Wang等[18]對1例68歲的右舌鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后患者進行了超聲引導(dǎo)下注射，患者治療前無法吞咽唾液，視頻透視顯示幾次吞咽嘗試均無效，顯示喉咽偏移，咽面變差，會厭鋇明顯滲透，嚴(yán)重環(huán)咽肌松弛。他們對患者的環(huán)咽肌進行超聲引導(dǎo)下肉毒桿菌毒素注射，經(jīng)治療后患者可于15min內(nèi)喝完250ml液體。當(dāng)傳統(tǒng)的吞咽治療未能取得進展時，超聲和肌電圖引導(dǎo)的環(huán)咽肌注射肉毒桿菌毒素或是治療咽喉吞咽困難的可靠、快速有效的方法。

Barbero等（2015年）評估了超聲引導(dǎo)下肉毒桿菌毒素注射治療繼發(fā)神經(jīng)性吞咽困難所致嚴(yán)重涎腺分泌失調(diào)的長期療效和安全性，他們鼓勵使用肉毒桿菌毒素治療該類患者，并強調(diào)了超聲引導(dǎo)獲得最佳引導(dǎo)效果的安全性和可重復(fù)性。Park等（2012年）對腦損傷后吞咽困難患者的研究顯示，在超聲引導(dǎo)下于唾液腺局部注射1500單位的肉毒桿菌毒素是治療腦損傷患者流涎的安全有效方法。林曉婷等[19]采用超聲+球囊進行精準(zhǔn)定位，對患者的左側(cè)環(huán)咽肌注射A型肉毒桿菌毒素，注射后患者吞咽功能明顯改善，提示超聲引導(dǎo)下對環(huán)咽肌注射肉毒桿菌毒素是安全、可行的，且操作方便。張學(xué)敏等[20]也曾報道1例經(jīng)超聲引導(dǎo)下A型肉毒桿菌毒素注射治療的腦干梗死環(huán)咽肌失弛緩癥患者，其經(jīng)治療后吞咽功能好轉(zhuǎn)，因此認(rèn)為超聲可能對痙攣顯示不夠，可結(jié)合肌電圖引導(dǎo)。以往CT引導(dǎo)治療的輻射大，醫(yī)護人員和患者均受影響，超聲可在無輻射情況下重復(fù)引導(dǎo)，可全景視圖，且無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

四、超聲在吞咽障礙預(yù)防中的應(yīng)用

Hong等（2012年）觀察了超聲引導(dǎo)下注射肉毒桿菌毒素治療頸肌張力障礙后發(fā)生吞咽困難的概率，在98次注射過程中34次發(fā)生吞咽困難;使用超聲+肌電圖引導(dǎo)，27次注射過程中無發(fā)生吞咽困難者，因此Hong等推薦超聲+肌電圖引導(dǎo)肉毒桿菌毒素治療以降低吞咽困難的發(fā)生率。超聲的精準(zhǔn)度或有助于預(yù)防治療過程中發(fā)生的吞咽困難，從而減少醫(yī)療支出和患者負(fù)擔(dān)。

五、小結(jié)

超聲可分別對吞咽期的3個階段作出評估，在吞咽障礙的治療中有一定作用，也有助于預(yù)防治療過程中發(fā)生的吞咽障礙。超聲雖然有較多優(yōu)點，但其受操作者技術(shù)水平的影響較大，如果操作者對吞咽解剖不熟悉則不能精確分析超聲影像，因此，操作者需要經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格才能進行臨床操作。綜上所述，超聲在吞咽障礙領(lǐng)域的應(yīng)用前景光明，大部分學(xué)者對超聲持肯定態(tài)度，超聲在吞咽障礙方面的研究或會朝著更加客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化的趨勢發(fā)展，智能軟件也有助于進一步擴大超聲的應(yīng)用范圍。