梁雪珍 周 輝 劉 恒 陳康桂 袁世新 馮應(yīng)聰 黃曉新

1.廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，廣東湛江 524013；2.廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院骨二科，廣東湛江 524013；3.廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)室，廣東湛江 524013；4.廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科二區(qū)、ICU，廣東湛江 524013；5.廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科一區(qū)、二區(qū)，廣東湛江 524013

糖皮質(zhì)激素類藥物屬于臨床常見的抗炎和免疫抑制劑，不僅可發(fā)揮良好抗炎、抗病毒、抗休克和抗免疫作用，還能對(duì)蛋白質(zhì)代謝、糖脂代謝等進(jìn)行一定程度調(diào)節(jié)，故廣泛應(yīng)用于多種疾病治療中，以快速減輕病情，縮短病程[1-3]。目前，依據(jù)血漿半衰期長(zhǎng)短可將糖皮質(zhì)激素類藥物分為短效、中效和長(zhǎng)效三類，可針對(duì)患者實(shí)際情況選取適宜藥物，以減輕各個(gè)時(shí)期炎癥反應(yīng)，阻止白三烯、前列腺素等炎性介質(zhì)釋放，促進(jìn)機(jī)體炎癥消退，并利于減少淋巴細(xì)胞分泌，抑制過度免疫反應(yīng)[4-6]。但糖皮質(zhì)激素類藥物的大量使用，致使諸多不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生，不合理應(yīng)用不僅難以取得預(yù)期治療效果，還可誘發(fā)水鹽代謝、糖脂代謝紊亂、骨質(zhì)疏松等現(xiàn)象，增加治療難度[7-8]。臨床使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握藥物用藥指征，針對(duì)病情選取適宜劑量和療程，以減少用藥安全隱患，避免造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。鑒于此，本研究旨在分析湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）210 例住院患者糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況和用藥合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月—2020年3月于本院采用糖皮質(zhì)激素類藥物治療的210 例住院患者的臨床資料。其中男132 例，女78 例；年齡25～68 歲，平均（53.69±3.52）歲；體重40～68 kg，平均（58.26±5.19）kg。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②均為住院患者，且使用過糖皮質(zhì)激素類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途因各種因素中斷糖皮質(zhì)激素類藥物；②治療期間轉(zhuǎn)院患者。

1.2 方法

設(shè)計(jì)調(diào)查表格，統(tǒng)計(jì)210 例住院患者年齡、性別、所在科室、糖皮質(zhì)激素類藥物名稱等多種信息，并對(duì)住院患者的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，包括適應(yīng)證、給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥、療程等多方面，分析臨床用藥合理性。標(biāo)準(zhǔn)參考《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[9]、《中國國家處方集》2010 版[10]、《新編藥物學(xué)》（第17 版）[11]和藥品說明書。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①糖皮質(zhì)激素種類：統(tǒng)計(jì)住院患者糖皮質(zhì)激素類藥物種類。②科室分布情況：統(tǒng)計(jì)住院患者科室分布情況。③不合理用藥情況：統(tǒng)計(jì)210 例住院患者適應(yīng)證不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理和遴選藥品不合理等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 表格整理處方數(shù)據(jù)，對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物種類、科室分布、合理用藥等存在問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示。

2 結(jié)果

2.1 糖皮質(zhì)激素種類

210 例住院患者糖皮質(zhì)激素類藥物使用率前三的分別為地塞米松磷酸鈉注射液，占31.90%（67/210）；吸入用布地奈德混懸液，占23.33%（49/210）；醋酸曲安奈德注射液，10.95%（23/210）（表1）。

表1 糖皮質(zhì)激素種類（n=210）

2.2 科室分布情況

210 例住院患者糖皮質(zhì)激素類藥物使用前三科室分別為骨一科，占34.29%（72/210）；骨四科，占24.29%（51/210）；呼吸內(nèi)科，占19.05%（40/210）；其他依次為骨三科，占10.00%（21/210）；外婦科，占7.14%（15/210）；肛腸科，占5.24%（11/210）。

2.3 不合理用藥情況

210 例住院患者中存在15例不合理用藥現(xiàn)象，不合理用藥率為7.14%；不合理用藥情況分別為適應(yīng)證不合理6 例（40.00%）、用法用量不合理4 例（26.67%）、聯(lián)合用藥不合理3 例（20.00%）、遴選藥品不合理2 例（13.33%）（表2）。

表2 不合理用藥情況

3 討論

3.1 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用現(xiàn)狀

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用廣泛，其具有抗炎、抗毒素、免疫抑制、調(diào)節(jié)代謝等多種藥理作用，合理使用可快速控制急性期癥狀，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，縮短患者病情[12-14]?！短瞧べ|(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[9]指出，糖皮質(zhì)合理用藥取決于兩點(diǎn)，一是適應(yīng)證是否準(zhǔn)確掌握，二是給藥方案及品種是否合理。但隨著該類藥物的大量使用，多種濫用情況出現(xiàn)，如用法用量不合理、聯(lián)合應(yīng)用不合理、適應(yīng)證不合理等，該類情況不僅可增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，給患者用藥帶來安全隱患，還造成大量醫(yī)療資源浪費(fèi)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，210 例住院患者糖皮質(zhì)激素類藥物使用率前三的分別為地塞米松磷酸鈉注射液，占31.90%；吸入用布地奈德混懸液，占23.33%；醋酸曲安奈德注射液，10.95%；210 例住院患者糖皮質(zhì)激素類藥物使用前三科室分別為骨一科，占34.29%；骨四科，占24.29%；呼吸內(nèi)科，占19.05%；210 例住院患者中存在15例不合理用藥現(xiàn)象，不合理用藥率為7.14%；不合理用藥情況分別為適應(yīng)證不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理、遴選藥品不合理。提示本院住院患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用種類以長(zhǎng)效和吸入性糖皮質(zhì)激素為主，多分布于骨科和呼吸內(nèi)科，考慮可能與糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證多為風(fēng)濕性疾病、自身免疫病和呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，且尚存部分不合理用藥現(xiàn)象，仍需加以改進(jìn)，促進(jìn)院內(nèi)整體用藥水平提高。李佳等[17]研究顯示，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院2017年1200 張住院患者糖皮質(zhì)激素處方中存在213 張不合理用藥處方，不合理用藥現(xiàn)象主要為適應(yīng)證不合理、用法用量不合理，與本研究中不合理類型分布較為相似，提示適應(yīng)證不合理和用法用量不合理是臨床使用糖皮質(zhì)激素的常用誤區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督及管理，針對(duì)性提高醫(yī)師專業(yè)知識(shí)，減少類似現(xiàn)象發(fā)生。

3.2 適應(yīng)證不合理

適應(yīng)證不合理是本院發(fā)生較多的不合理用藥現(xiàn)象，此類情況多發(fā)于骨一科、骨四科和呼吸內(nèi)科中，如對(duì)未經(jīng)明確診斷的發(fā)熱患者予以糖皮質(zhì)激素，該類藥物可抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞，減少熱源釋放，降低機(jī)體對(duì)致熱源敏感性，以快速退熱，且發(fā)熱多由細(xì)菌或病毒感染引起，予以糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體免疫，導(dǎo)致抵抗病原體能力下降，加重病情[18-19]。此外，藥源性骨質(zhì)疏松是糖皮質(zhì)激素最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，可引起自發(fā)性骨質(zhì)而致殘，危險(xiǎn)性極大，故對(duì)于存在骨質(zhì)疏松患者嚴(yán)禁使用糖皮質(zhì)激素[20]。

3.3 遴選藥品不合理

依據(jù)患者病情選取適宜的藥物方可加快病情好轉(zhuǎn)，本院亦存在少量遴選藥品不合理現(xiàn)象，多表現(xiàn)在呼吸內(nèi)科等。如支氣管哮喘急性發(fā)作患者，處方予以地塞米松磷酸鈉注射液靜脈推注，而支氣管哮喘急性發(fā)作患者在全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)選擇半衰期較短的甲潑尼龍或潑尼松龍，地塞米松作用時(shí)間過長(zhǎng)，對(duì)下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)軸負(fù)反饋抑制時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)3 d 以上，易引起腎上腺皮質(zhì)功能減退，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，故不宜使用[21]。此外，在免疫性疾病中部分臨床醫(yī)師開具長(zhǎng)效或短效糖皮質(zhì)激素，而臨床多推薦中效糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍以期取得理想療效的同時(shí)減少不良反應(yīng)。

3.4 用法用量不合理

糖皮質(zhì)激素類藥物在取得良好抗炎等效果等同時(shí)普遍存在一定不良反應(yīng)發(fā)生狀況，且不良反應(yīng)與劑量存在相關(guān)性，當(dāng)大劑量使用時(shí)可抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。臨床劑量選取時(shí)則綜合考慮，小劑量可取得良好效果時(shí)，則避免大劑量給藥，若需大劑量沖擊治療時(shí)，則盡可能減少大劑量給藥時(shí)間，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。同時(shí)，給藥途徑不當(dāng)也是用法中常出現(xiàn)的錯(cuò)誤現(xiàn)象，部分醫(yī)師將注射劑型予以洗胃、霧化、外用等非注射途徑給藥，如地塞米松用于霧化治療中，該藥產(chǎn)生顆粒較大，難以達(dá)到3～5 μm 有效顆粒，多數(shù)藥物沉積于大氣道，于呼吸道受體親和力低下，導(dǎo)致局部抗炎效果有限，肺內(nèi)沉積率低，故霧化應(yīng)選取布地奈德混懸液，可取得更好療效。

3.5 聯(lián)合用藥不合理

聯(lián)合用藥不合理較為普遍，部分臨床醫(yī)師缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，易將糖皮質(zhì)激素與卡馬西平、利福平等藥物聯(lián)用，使得機(jī)體代謝增強(qiáng)，降低全身性糖皮質(zhì)激素作用，致使難以取得理想抗炎或免疫抑制效果。如地塞米松與甘露醇混合滴注，甘露醇穩(wěn)定性較差，易發(fā)生析晶，兩者聯(lián)用可導(dǎo)致藥物沉淀，降低療效，且地塞米松pH 處于7.0～8.5，與偏酸性注射液配伍可出現(xiàn)配伍禁忌。與利尿排鉀藥物，則導(dǎo)致過度失鉀，與非甾體類消炎藥物合用時(shí)，可增大消化道出血和潰瘍的發(fā)生率。因此，聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎考慮，避免帶來安全隱患。

3.6 改進(jìn)措施

針對(duì)上述情況，院內(nèi)應(yīng)制定可行的管理制度和使用規(guī)范，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素合用使用，并定期組織臨床醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)及考核，確保提高臨床醫(yī)師整體職業(yè)素養(yǎng)，增強(qiáng)對(duì)藥物認(rèn)知，便于合理選取藥物，選擇合適的適應(yīng)癥，從而給予患者對(duì)癥治療，并將考核結(jié)果掛鉤醫(yī)師績(jī)效，全面提高臨床醫(yī)師對(duì)合理用藥重視性[22-23]。加強(qiáng)藥師隊(duì)伍培訓(xùn)，提高藥師醫(yī)囑審核能力，從而加大處方點(diǎn)評(píng)力度，由藥師對(duì)查找出不合理現(xiàn)象與醫(yī)師對(duì)接溝通，督促其進(jìn)行糾正，并定期召開專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)會(huì)議，及時(shí)探討不合理現(xiàn)象發(fā)生根源，以針對(duì)性改進(jìn)，形成良性循環(huán)，確保臨床合理用藥。

綜上所述，本院糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用最為廣泛的是地塞米松磷酸鈉注射液、吸入用布地奈德混懸液和醋酸曲安奈德注射液，且骨一科、骨四科和呼吸內(nèi)科使用最為頻繁，但調(diào)查中仍發(fā)現(xiàn)較多不合理現(xiàn)象，仍需加強(qiáng)臨床醫(yī)師專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格把握藥物適應(yīng)證，依據(jù)情況制定個(gè)性化治療方案，從而提高用藥合理性，規(guī)避安全隱患，減少醫(yī)療資源療法。