閆晨明， 王 瑞， 王妙英， 李鵬宙

河北省磁縣人民醫(yī)院婦產科， 河北 邯鄲 056500

女性盆底功能性障礙疾病發(fā)生與肥胖、分娩、便秘、絕經等有關，損傷盆底支持結構，盆底臟器發(fā)生移位，導致其他盆腔器官位置、功能異常[1]。相關研究指出，分娩會導致盆底支持組織發(fā)生不同程度的損傷，盆底功能出現功能障礙[2]。分娩方式不同對產婦產后女性盆底結構的影響也各不相同，充分了解分娩方式對盆底臟器支持結構的影響，從而對盆底功能障礙性疾病有一定的預防作用[3]。隨著超聲成像技術不斷發(fā)展，經會陰四維超聲成像技術應用越來越廣，在婦產科疾病中具有顯著的診斷價值[4]。本文旨在研究經會陰四維超聲對不同分娩方式產后婦女輕度盆底功能障礙的篩查效果，為臨床診斷盆底功能障礙提供數據參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月在我院婦產科就診的產后兩個月盆底功能障礙患者75例，年齡18～40歲，分娩時孕周36～41周，新生兒出生時體重2.88～4.63 kg，根據分娩方式的不同分為自然分娩組(50例)、產鉗分娩組(25例)。選取同期在我院就診的無盆底功能障礙健康產婦85例為對照組，年齡18～40歲，分娩時孕周36～42周，新生兒出生時體重2.82～4.65 kg。本研究獲我院倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

納入標準：所有患者均為初產婦，單胎頭位妊娠；所有患者均進行臨床以及經會陰四維超聲檢查；經過超聲檢查無畸形患者；半年內未服用任何激素類藥物；臨床資料齊全患者。排除標準：精神異常患者；合并陰道炎、泌尿系統(tǒng)感染患者；孕前有盆底功能障礙患者；有盆腔手術史患者；伴有心腦血管疾病、慢性咳嗽及便秘史患者。兩組患者一般臨床資料比較，無統(tǒng)計差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象一般臨床資料比較

1.2 方法

(1)會陰四維超聲檢查。所有研究對象在檢查前需要排凈膀胱，檢查過程由3位醫(yī)師對研究對象的盆底功能共同進行檢查，患者選擇膀胱截石位，彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIP公司，型號為IU22型)進行檢查，探頭頻率為24 MHz，采用一次性避孕套包裹套頭進行會陰超聲檢查，掃描患者的盆底，將掃描得到的圖像導入超聲工作站，4D分析軟件重建圖像。水平線選其趾骨下緣，經會陰四維超聲充分觀察所有研究對象靜息時和用力屏氣時子宮頸、膀胱頸、直腸肛管相對活動度、形態(tài)，子宮頸與膀胱頸之間的距離等盆底各項指標。包括:盆膈裂孔前后徑(LHAP)：患者恥骨內側緣與外緣中點之間的距離；盆膈裂孔左右徑(LHLR)：患者恥骨直腸肌一側與另一側之間最大的距離；盆膈裂孔面積(LHA)：患者恥骨直腸肌內側緣、恥骨聯合下緣之間的面積。

(2)盆底組織異常診斷[5]?；颊吲璧捉M織異常主要包括子宮脫垂、陰道前壁脫垂、直腸前壁膨出(最大膨出范圍2.37 cm×0.93 cm)、恥骨直腸肌撕裂以及膀胱頸活動度異常。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 75例患者臨床和經會陰四維超聲檢查結果

75例患者經會陰四維超聲檢查陰道前壁脫垂、直腸前壁膨出、恥骨直腸肌撕裂、膀胱頸活動度增大檢出率均高于臨床檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 75例患者臨床和經會陰四維超聲檢查結果比較(%)

2.2 經會陰四維超聲檢查對不同分娩方式患者盆底各項指標比較

靜息、Valsalva動作、縮肛動作下，自然分娩組和產鉗分娩組LHLR、LHAP、LHA均分別高于對照組(P<0.05)，而自然分娩組和產鉗分娩組LHLR、LHAP、LHA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者盆底各項指標比較

2.3 經會陰四維超聲檢查對不同分娩方式患者膀胱頸最大移動度的比較

如表4所示，與對照組相比，自然分娩組、產鉗分娩組膀胱頸最大移動度較高；產鉗分娩組膀胱頸最大移動度高于自然分娩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 經會陰四維超聲檢查對不同分娩方式患者膀胱頸最大移動度的比較

3 討論

目前臨床中針對產婦盆底組織功能障礙主要通過棉簽實驗、尿動力檢查、POP-Q分級等臨床方法進行診斷，影像學檢查應用相對較少，磁共振成像(MRI)診斷效果較好，但是檢查的費用相對較高[6]。四維超聲在盆底組織器官空間分辨力中的作用與MRI相近，具有一定的實時性；通過4D View離機分析軟件完成任意三維平面圖像重建，操作方法簡單[7,8]。

相關研究顯示，膀胱頸移動度增加與女性壓力性尿失禁有關，產婦發(fā)生盆底功能障礙其膀胱頸移動度會增加，并與陰道分娩有一定的聯系[9]。Pizzoferrato等[10]研究指出，在早期盆底超聲檢查中發(fā)現膀胱頸移動度增加，可為檢測患者排尿異常提供數據參考。恥骨直腸肌在盆底支持系統(tǒng)中發(fā)揮著關鍵性的作用，產婦在完成陰道分娩后，恥骨直腸肌撕裂是導致盆底功能障礙發(fā)生的主要原因之一[11]，臨床中主要通過手指觸覺進行臨床檢查，很難判斷恥骨直腸肌范圍，在準確性方面難以保證[12]。本文研究結果顯示，經會陰四維超聲檢查陰道前壁脫垂、直腸前壁膨出、恥骨直腸肌撕裂、膀胱頸活動度增大檢出率較高，說明經會陰四維超聲檢查在早期恥骨直腸肌撕裂、陰道前壁脫垂、直腸前壁膨出等方面具有明顯優(yōu)勢。臨床檢查直腸膨出檢出率低的原因可能與直腸膨出程度有關，產婦直腸前壁膨出較輕，及早發(fā)現輕度直腸膨出，對產婦的飲食調整、排便習慣具有指導作用[13,14]。

本研究經會陰四維超聲顯示，靜息、Valsalva動作、縮肛動作下，自然分娩組和產鉗分娩組LHLR、LHAP、LHA均分別高于對照組，提示分娩會導致患者盆底支持組織發(fā)生不同程度的損傷。相關研究指出，陰道分娩過程中陰道分娩時胎兒對盆膈孔拉伸張力的影響是靜息狀態(tài)下的1.47倍[15]，由于陰道分娩過程中胎兒在盆膈裂孔分娩出，盆底肌肉因張力拉伸、擴張，對盆膈裂孔相關指標產生影響，肛提肌收縮功能沒有恢復正常，則可能導致盆底功能障礙的發(fā)生[16]。本文數據顯示，產鉗分娩組膀胱頸最大移動度最高，高于自然分娩組，說明采用產鉗分娩會加重患者發(fā)生產后尿失禁風險。

綜上，盆底功能障礙與其靜息、Valsalva動作、縮肛動作LHLR、LHAP、LHA有關，產婦分娩方式與膀胱頸最大移動度有關，經會陰四維超聲在早期產后婦女盆底功能障礙篩查中具有重要意義。