路祥芬， 胡曉華

1. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院， 上海 200031； 2. 株洲市三三一醫(yī)院，湖南 株洲 412002

乳腺病變期間，患者內(nèi)部結(jié)構(gòu)表現(xiàn)以腫塊、結(jié)節(jié)為主，部分人群以非腫塊型病變?yōu)橹?，即為非腫塊的乳腺疾病[1]。乳腺癌發(fā)病機(jī)制并不完全明確，早期診斷對患者生活質(zhì)量和生存率均有改善作用。非腫塊型病變在超聲圖像上無確切邊界，使乳腺癌的診斷難度加大[2,3]。明確是否有腫塊是研究乳腺疾病的重要環(huán)節(jié)[4]。一直以來，X線、超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等可用于檢查乳腺非腫塊型病變[5,6]。UE是一種新型的方法，可清楚顯示病變組織的硬度，有助于進(jìn)行組織學(xué)特性診斷[7]。近年來，研究認(rèn)為剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)可通過評估乳腺腫物硬度鑒別良惡性，從而在乳腺疾病的診斷中發(fā)揮重要的作用[8]。本研究通過對100例非腫塊型乳腺病變患者行UE、SWE檢查，探討其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年11月在我院就診的非腫塊型乳腺病變患者100例，年齡24～68歲，平均(50.20±9.28)歲。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性患者；二維超聲符合非腫塊型病變特點(diǎn)；均有明確的病理結(jié)果；在我院行UE、SWE檢查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查前有放化療、內(nèi)分泌治療史；B超顯示病變區(qū)域有粗大鈣化；有乳腺手術(shù)史。

1.2 方法

(1)UE檢查。UE技術(shù)使用的儀器是美國惠普HP-8500彩色多普勒超聲診斷儀，使用7.5～13 MHz頻率的線性陣列探頭，患者仰臥，暴露雙側(cè)乳房。首先在灰度B模式下觀察病灶的位置、數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界和回波等，然后切換到UE模式，比較并觀察二維灰度圖像和彈性成像，參照Itoh等[9]的5分法進(jìn)行UE評分：整個病灶均變形，病變與周圍組織呈綠色，為1分；大部分病灶發(fā)生變形，病灶內(nèi)部為藍(lán)綠色鑲嵌花葉，為2分；病灶的周圍變形，而中央不變形，圖形中心顯示為藍(lán)色，外圍為綠色，為3分；整個病灶未變形，病灶全被藍(lán)色覆蓋，為4分；病灶范圍全部是藍(lán)色，為5分。惡性病變≥4分，良性病變≤3分。

(2)SWE檢查。使用法國聲科公司的SuperSonic Imaging AixPlorer超聲診斷儀，探頭頻率為4～15 MHz，具有實(shí)時SWE功能?；颊哐雠P，對局部病灶進(jìn)行常規(guī)灰度超聲掃描，以確定病灶的大小、形態(tài)、回聲特征，并確定是否有微鈣化。然后轉(zhuǎn)換SWE模式，選擇采樣框(盡可能完全覆蓋病變)，讓患者屏住呼吸。圖像穩(wěn)定后，停止框架并保存圖像。選取感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，Q-BOXTM默認(rèn)為圓形，盡可能覆蓋病變最硬部位，畫定ROI采樣框的直徑為3 mm，測定彈性模量平均值(Emean)、彈性模量最大值(Emax)、彈性模量最小值(Emin)和患病組織Emean與正常組織Emean的比率(Eratio，EI)[10,11]。選擇同一病變的最大直徑部分和垂直部分，測量兩組數(shù)據(jù)并取平均值。以Emax>63.90kPa，或Emean>41.30 kPa，再或Eratio>3.59，為惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。與良性病變相比，惡性實(shí)性病灶具有彈性信號多變不穩(wěn)的“多變征”、周圍高彈性模量值的“硬環(huán)征”及內(nèi)部剪切波彈性信號缺失的“黑洞征”3個特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

100例患者中，經(jīng)病理學(xué)確診良性病變67例，惡性病變33例。惡性病變中：浸潤性導(dǎo)管癌10例，導(dǎo)管內(nèi)癌21例，黏液癌1例，浸潤性小葉癌1例；良性病變中：乳腺腺病31例，乳腺炎癥19例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10例，不典型導(dǎo)管增生4例，纖維腺瘤3例。

2.2 良惡性病變UE評分比較

惡性病變UE評分≥4分的比例明顯高于良性病變(P<0.05)。見表1。

表1 良惡性病變UE評分比較

2.3 良惡性病變SWE參數(shù)比較

惡性病變Emax、Emean和Eratio明顯高于良性病變(P<0.05)；良惡性病變Emin比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 良惡性病變SWE參數(shù)比較

2.4 UE、SWE及聯(lián)合檢查鑒別良惡性的價值

UE、SWE和UE聯(lián)合SWE鑒別良惡性病變的準(zhǔn)確率分別為80.00%、87.00%和92.00%，其中UE聯(lián)合SWE鑒別良惡性病變的準(zhǔn)確率顯著高于UE檢查(P<0.05)。見表3。

表3 UE、SWE及聯(lián)合檢查鑒別良惡性的價值

3 討論

乳腺癌的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，它在超聲圖像上的特點(diǎn)是與腫塊型病變有關(guān)，顯現(xiàn)出部分鈣化或其他特殊病變，例如超聲圖像上的彌散性病變，非結(jié)節(jié)或腫塊，無確切界限。乳腺癌的超聲圖像有兩種類型：腫塊型和非腫塊型，由于乳腺非腫塊型病變診斷較為困難，因此，找到提高靈敏度與準(zhǔn)確度的檢測方法至關(guān)重要。

UE可評估病變組織的彈性，且臨床醫(yī)師可根據(jù)UE評分來對疾病的良惡性進(jìn)行判斷[12]。SWE使用超聲波探頭發(fā)出實(shí)時聲波，而不是依靠檢查者施加外部作用，從而使組織相應(yīng)地移動并通過記錄變化來反映不同組織的剛度?？梢詫?shí)時定量評估組織的硬度和黏彈性，并且可以敏感地識別組織的硬度變化，識別良性和惡性病變[13]。

在超聲圖像上非腫塊型乳腺病變主要顯示的特征是分散的微鈣化、微鈣化和結(jié)構(gòu)紊亂[14]。使用UE評分法判斷乳腺非腫塊型病變時，評分1～3分視為良性病變，4～5分視為惡性病變。本研究結(jié)果表明，惡性病變的UE評分≥4的比例為72.37%，明顯高于良性病變，這表明UE具有較強(qiáng)的排除非病變組織的能力，但診斷敏感性較差，分析原因與良性病變中鈣化的發(fā)生有關(guān)。UE技術(shù)可以提高對乳腺良惡性病變的診斷效能，盡管非腫塊型乳腺癌病變在超聲圖像上表現(xiàn)為彌漫性病變，但沒有明確的界限，在彈性超聲圖像上，病變的周圍常顯示“高回聲暈帶”，硬度值較高。

SWE檢查以病灶Emax>63.90 kPa，或Emean>41.30 kPa，再或Eratio>3.59作為惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若SWE圖上非腫塊型乳腺癌病變的“硬環(huán)征”顯著高于良性病變，進(jìn)一步表明該病變是惡性的[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)SWE檢查呈惡性病變33例，惡性病變Emax、Emean和Eratio明顯高于良性病變。分析原因是，乳房病變周圍存在高硬度的彩色區(qū)域是惡性病變的典型征兆。使用SWE，良性腫塊趨向于均勻柔軟(藍(lán)色)，而惡性腫塊趨向于不均勻堅(jiān)硬(紅色)。惡性腫塊在組織學(xué)上更具異質(zhì)性，因?yàn)閻盒圆∽儼嗟募?xì)胞成分，更容易發(fā)生淋巴細(xì)胞浸潤和壞死。由于各種組織的組成不同，SWE的硬度也顯示出不均勻性。惡性病變比良性組織具有更多的細(xì)胞、更密集的基質(zhì)結(jié)構(gòu)和更高的硬度。

結(jié)果顯示，UE、SWE和UE結(jié)合SWE識別良性和惡性病變的準(zhǔn)確率分別為80.00%、87.00%和92.00%。其中，UE結(jié)合SWE識別良惡性病變的準(zhǔn)確性明顯高于UE單項(xiàng)檢查。UE基于不同組織的不同彈性系數(shù)，其應(yīng)變也不同；SWE技術(shù)借助聲輻射力產(chǎn)生線性振動源，收集檢測到的彈性組織中的信號，并分析壓迫前后反射的回波信號[16]。當(dāng)用于識別良性和惡性非腫塊型乳腺病變時，SWE可以彌補(bǔ)UE方法造成的不足，避免UE評分方法的主觀性，提高識別良性和惡性非腫塊型乳腺病變的能力。

綜上所述，UE和SWE在鑒別診斷非腫塊型乳腺病變中有較好的應(yīng)用價值，值得臨床使用。