陳雪莉 史艷蕾 肖 巖 劉冬華

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一,其中70%～80%為中低位直腸癌[1]。近年來，直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的提升以及腹腔鏡儀器設(shè)備的不斷更新，腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)(Dixon術(shù))已成為直腸癌治療的首選方式。傳統(tǒng)的Dixon手術(shù)體位為頭低臀高截石位，術(shù)中患者頭低30°以充分暴露盆腔，下肢置于支腿架上顯露肛門，肩檔固定雙側(cè)肩部防止身體下滑[2]。但是此種體位如果擺放不當，容易造成患者皮膚損傷、下肢麻木及腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[3]，為了更好的方便術(shù)者操作，降低體位并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者舒適度，筆者自行設(shè)計了下肢體位墊及頭頸肩約束帶，從體位墊、體位帶、體位角度3個維度進行改良體位護理，將其應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌Dixon手術(shù)患者中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2020年5月于筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌Dixon手術(shù)的患者210例，男135例,女75例；年齡38～82歲,平均年齡(64.0±13.2)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為19.85～25.45 kg/m2；腫瘤距肛門距離5～16 cm，平均(7.30±2.15)cm。納入標準：(1)術(shù)前麻醉風險評估(acrylonitrile styrene acrylate copolymer，ASA)分級1～2級；(2)術(shù)前腸鏡檢查病理確診為低分化直腸腺癌；(3)語言表達和認知能力正常；(4)患者知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)合并嚴重器質(zhì)性呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾??；(2)既往有腰椎及骨關(guān)節(jié)手術(shù)史；(3)合并感覺運動障礙。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為傳統(tǒng)組和改良組，各105例。2組一般資料及疾病相關(guān)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。2組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師完成手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 2組一般資料及疾病相關(guān)資料比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組

患者入手術(shù)室前，巡回護士準備好手術(shù)床、變溫毯及蓋被，將1條寬70 cm，長150 cm的布單橫鋪于手術(shù)床上，備好截石位腿架及肩檔?；颊呷胧液笃教捎谑中g(shù)床上，臀部露出手術(shù)床背板與腿板連接處3cm，將肩檔固定于手術(shù)床背板首端兩側(cè)，截石位腿架固定于手術(shù)床背板末端兩側(cè)，右側(cè)腿板架傾斜角度略大于左側(cè)，調(diào)整適宜高度，將患者小腿置于腿架上，兩腿分開角度為80～90°。實施麻醉前，在患者清醒狀態(tài)下調(diào)試好體位，調(diào)試時注意詢問患者的主觀感受，將患者雙下肢先放回平臥位，待麻醉后再將雙下肢按預(yù)調(diào)好的角度進行擺放。撤離手術(shù)床腿板，患者雙上肢用橫單固定于身體兩側(cè)，固定雙側(cè)肩檔，以防止頭低位時身體下滑。手術(shù)氣腹期間，手術(shù)床調(diào)整為頭低位角度為30°，左高右低角度為10°，氣腹操作完畢將手術(shù)床調(diào)至水平位。

1.2.2 改良組

1.2.2.1 下肢體位墊的制作

取1條長65 cm、寬20 cm、高15 cm的海綿墊，將海綿墊的一端剪成斜面，剪后海綿墊上面長度為47 cm，并將上面挖成一弧形下陷高度約3 cm凹槽，海綿墊制作好后外套易擦洗消毒的油布。見圖1。

圖1 下肢體位墊示意圖

1.2.2.2 頭頸肩約束帶的制作

取1條長130 cm、寬55 cm的長方形布單，上端挖1個直徑約25 cm的扁圓形頸部出口，留取約15 cm的劍突上布面及2對前胸系帶，在側(cè)胸壁縫制2對約15 cm的側(cè)胸系帶，下端留2條長約65 cm 的床緣綁帶。見圖2。

1.頸部出口 2.前胸系帶 3.側(cè)胸系帶 4.床緣綁帶

1.2.2.3 改良手術(shù)體位護理的實施

從體位墊、體位帶、體位角度3個維度進行改良體位護理。應(yīng)用自行設(shè)計的下肢體位墊及頭頸肩約束帶代替截石位腿架和肩檔。術(shù)前巡回護士鋪好手術(shù)床和變溫毯，患者入室后穿好自制頭頸肩約束帶，患者過床后，頭端靠近手術(shù)床床頭，以方便麻醉醫(yī)生插管操作，待麻醉完畢再將臀部移至手術(shù)床背板與腿板連接處，2個下肢體位墊分別置于手術(shù)床腿板下2/3處(手術(shù)床為分腿式)，患者的小腿置于下肢墊的凹槽內(nèi)，體位墊斜面貼合大腿末端，腘窩處置于斜面與水平面的連接處，分開手術(shù)床腿板50～60°，使患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲約150°左右，約束帶固定雙下肢與腿板。采用手術(shù)布單將患者雙上肢妥善固定于身體兩側(cè)，將床緣綁帶固定于手術(shù)床兩側(cè)床緣，氣腹期間手術(shù)床頭低位，角度為30°，取左高右低位，角度為10°，氣腹30min后，使用軟枕墊高患者頭頸部或適度抬高手術(shù)床頭，采用患者頭低角度小于10°，保持足高位不變，使患者呈仰臥中凹位。氣腹操作完畢，手術(shù)床調(diào)至水平位。

1.3 觀察指標

(1)體位擺放時間。記錄2組患者擺放體位所需時長，傳統(tǒng)組從固定支腿架及肩檔進行體位預(yù)擺放開始計時，至體位正式擺放完畢結(jié)束計時；改良組從穿上頸肩約束帶開始計時，至體位擺放完畢結(jié)束計時(2組均去除術(shù)前等待及麻醉時間)。(2)下肢麻木評分。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對麻木程度進行評分[4]：將一條長10cm直線平均分為10等份，并標記 0～10刻度，0、10分別表示無麻木和劇烈麻木，患者按自身感覺的麻木程度標記數(shù)字，再根據(jù)所標記的刻度位置轉(zhuǎn)換成積分0～10分。(3)肩部疼痛評分。采用VAS對疼痛程度進行評估，0和10分別表示無疼痛和劇烈疼痛，患者按自身感覺的疼痛程度標記數(shù)字進行疼痛評分。(4)手術(shù)體位滿意度評分。采用自行設(shè)計的手術(shù)體位滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，該量表整體的Cronbach′s α系數(shù)為0.638,折半信度為0.705,內(nèi)容效度為0.889，共10個條目，每個條目從0～10打分， 10分為最滿意，0分為最不滿意，分值越高提示滿意度越高，手術(shù)結(jié)束后由主刀手術(shù)醫(yī)生評價1～8條目，麻醉醫(yī)生評價9和10條目。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者體位擺放時間、患者下肢麻木和肩部疼痛評分比較

改良組患者的體位擺放時間短于傳統(tǒng)組，患者下肢麻木及肩部疼痛評分均低于傳統(tǒng)組。 見表2。

表2 2組體位擺放時間、下肢麻木及肩部疼痛評分比較

2.2 2組體位擺放滿意度比較

2組除盆腔暴露程度及吻合器手柄置入難易程度2個條目得分比較，差異無統(tǒng)計學意義外，其余8條目的得分改良組評分均優(yōu)于傳統(tǒng)組。 見表3。

表3 2組體位擺放滿意度評分比較分)

3 討論

3.1 改良體位護理縮短體位擺放時間

本研究結(jié)果顯示，改良組患者的體位擺放時間短于傳統(tǒng)組。就其原因為，Dixon手術(shù)體位擺放時，傳統(tǒng)組需要先將截石位腿架及肩檔固定于床緣，在麻醉前需根據(jù)患者情況預(yù)調(diào)節(jié)腿板高度與角度，操作過程繁瑣且需要多人協(xié)作才能完成。麻醉后正式體位擺放時，再將患者雙下肢固定在腿架上，然后撤離腿板，最后固定肩檔，整套操作單人需要耗時4～6 min。而改良組只需患者手術(shù)前穿上頭頸肩約束帶，麻醉后將患者臀部下移至背板外3 cm,將患者小腿放于下肢體位墊上并將腿板分開一定角度，床緣固定頭頸肩約束綁帶即可，整套操作僅需2min左右。改良組與傳統(tǒng)組比較，省去了固定支腿架、肩檔、撤離腿板的時間及體位預(yù)擺放時間。

3.2 改良體位護理提高患者舒適度

本研究結(jié)果顯示，改良組患者下肢麻木及肩部疼痛評分均低于傳統(tǒng)組。傳統(tǒng)的腹腔鏡直腸癌采取的頭低臀高截石位，頭部取低20～30°才能獲得滿意的手術(shù)視野,該體位常會引起一系列并發(fā)癥 。如頭低位使頭部靜脈回流受阻，眼球內(nèi)房水排出不暢導致眼壓升高[5-7]；頭低期間患者身體重力集中在肩托受力點上,如果該體位持續(xù)時間過長,可引起患者肩部疼痛或皮膚壓力性損傷[8]； 截石位擺放不當可造成腓總神經(jīng)損傷、大腿內(nèi)收肌疼痛、下肢深靜脈血栓形成等[9]。 頭頸肩約束帶可完全包裹患者肩背部，與皮膚貼合度高，壓力分散均勻；下肢體位墊將有凹槽的一面放于患者的小腿下，斜坡支撐大腿下部，腘窩正好位于斜坡與水平面交接的空隙處，可使患者下肢自然順延，避免腘窩處神經(jīng)血管受壓，有利于下肢血液回流；氣腹30 min后患者頭頸部適度抬高可防止軀體的下滑，避免眼壓過高。改良體位護理以人體力學為依據(jù)，將患者的著力點放于頭枕部、肩胛部、骶尾部、大腿內(nèi)側(cè)及足跟，使患者平臥的同時維持正常的生理功能位，且增加了身體與手術(shù)床接觸面積，減輕局部壓力，避免壓力性損傷、下肢麻木及肩部疼痛的發(fā)生[10-11]，從而更好的滿足患者身體需求，提高手術(shù)舒適度。

3.3 改良體位護理能提高手術(shù)體位擺放滿意度

腹腔鏡Dixon手術(shù)肛門操作僅限于肛門沖洗和吻合器手柄的置入，尤興翠等[12]認為人字分腿位肛門暴露程度不及截石位。因此，本研究在人字形分腿位的基礎(chǔ)上增設(shè)下肢體位墊，該體位墊有15 cm的高度，能同時達到髖關(guān)節(jié)上舉、外展、會陰部外突的暴露效果，本研究顯示在盆腔和肛門術(shù)野滿意度方面，2組滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義。傳統(tǒng)組因支腿架阻擋，器械護士不能全面觀察手術(shù)進展，且傳遞器械要高于支腿架，影響手術(shù)配合質(zhì)量。改良組在擺放體位時，患者腹壁與下肢的夾角增大，手術(shù)醫(yī)生空間站立增多，使視線更為清晰，方便扶鏡助手活動腹腔鏡頭，主刀醫(yī)生操作腔鏡器械以及器械護士傳遞用物，操作更為快捷，從而縮短手術(shù)時間[13-14]。改良體位護理麻醉前患者身體緊靠手術(shù)床頭端，貼近麻醉醫(yī)生站位，插管醫(yī)生不用身體前傾和軀體即可充分暴露患者聲門，方便操作，因此，提高了麻醉醫(yī)生對手術(shù)體位的滿意度。

綜上所述，腹腔鏡Dixon手術(shù)采用改良體位護理方法，能達到同樣的盆腔及肛門暴露效果，且能明顯縮短體位擺放時間，增加患者舒適度，減少下肢麻木、肩部疼痛等體位相關(guān)并發(fā)癥，提高了醫(yī)生對手術(shù)體位滿意度。下肢體位墊與頭頸肩約束帶取材方便、成本經(jīng)濟，制作方法簡單，擺放方法簡單易學且節(jié)省人力，值得臨床推廣使用。