王 梅 周會蘭 胡燕華 梁 楊

口腔是機體與外界相通的重要通道，是病原微生物侵入機體的重要途徑之一。據(jù)調(diào)查[1]，健康人的口腔含有七百多種細菌，主要通過吃飯、刷牙等正常的生理活動以維持動態(tài)平衡。而ICU患者的口腔由億萬種細菌組成，常聚集在一起形成牙菌斑，使口腔健康呈進行性的惡化[2]。非機械通氣患者在入院第1周口腔惡化最為顯著[3]。重癥患者由于各種原因，大多不能自行清潔口腔，主要依賴護士進行口腔護理，而護士對非機械通氣患者的口腔護理執(zhí)行較差，執(zhí)行率僅為85.9%，不及機械通氣患者的口腔護理執(zhí)行率(91.7%)；再加上牙菌斑常好發(fā)于不易觸及的后牙臼齒和前臼齒處，因而很容易使患者發(fā)生非機械通氣相關醫(yī)院獲得性肺炎(non-ventilator associated hospital-acquired pneumonia，NV-HAP)，使患者治療費用、住院時間和死亡率顯著增加[4-5]。然而，對于NV-HAP這樣一個嚴重的問題，卻一直被低估，不曾受到關注[6]。因此，現(xiàn)將從國內(nèi)外ICU非機械通氣患者發(fā)生NV-HAP的狀況、非機械通氣患者口腔護理實施現(xiàn)狀及影響ICU護士對口腔護理實施的因素進行闡述，以期為臨床工作者提供借鑒。

1 ICU非機械通氣患者NV-HAP發(fā)生的概況

在ICU，非機械通氣患者由于沒有被視為肺炎的高危人群，因而不易獲得與機械通氣患者相等水平的關注和護理，從而使NV-HAP成為一個重要的、但卻一直未得到解決的問題[7]。近年，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[8-10]，NV-HAP在ICU的發(fā)生率為27.3%，死亡率為13.9%～30.0%，對患者的總體影響高于呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)。這個發(fā)現(xiàn)與Saied等[11]對14 212例ICU患者的調(diào)查結果一致。另外，在賓夕法尼亞州進行的1項為期3年的研究[7]顯示，NV-HAP與VAP相比，雖然具有相似的風險因素和并發(fā)癥，但NV-HAP影響的人數(shù)更多，醫(yī)療花費更高。此外，1項病例對照研究[9]還發(fā)現(xiàn)，患有NV-HAP的患者在住院期間死亡的可能性是VAP患者的8.4倍，更有可能需要重癥監(jiān)護。因此，在2017年，美國重癥監(jiān)護護士協(xié)會指出[12-13]，口腔護理應擴大到非機械通氣患者和危重患者中，通過改善口腔衛(wèi)生消除潛在的感染源以降低NV-HAP的發(fā)病率。

2 ICU非機械通氣患者口腔護理研究現(xiàn)狀

2.1 口腔護理評估工具

土耳其學者Yildiz等[14]認為，口腔評估工具扮演著輔助治療的角色，其通過對患者口腔的評估指導護士對患者進行個性化的護理。我國目前尚無統(tǒng)一、基于循證的全國性口腔評估工具[15-16]，僅在國內(nèi)教材中提到口腔護理評估內(nèi)容應包括口、齒、唇、舌、黏膜、口腔氣味及自理能力等，因而易導致口腔評估在不同醫(yī)療機構間存在異質性。如國內(nèi)一些醫(yī)院采用國外學者推薦的BRUSHED-T評估模型，從出血(B-bleeding)、紅腫(R-redness)、破損或潰瘍(U-ulceration)、唾液(S-saliva)、口臭(H-halitosis)、外部因素(E-external factors)、殘渣(D-debris)和牙齒(T-teeth)8個方面進行評估[17]；另一些醫(yī)院則傾向于采用科室自制的評估量表，但這樣的評估在維度和內(nèi)容上會有潛在的不足[18]。在國外，雖然口腔評估工具較國內(nèi)成熟，但亦存在爭議。如Hayes[19]推薦使用BRUSHED-T口腔評估模型；而Ames等[20]則認為Beck口腔評分(Beck oral assessment scale，BOAS)和口腔黏膜菌斑評分(the mucosal-plaque score，MPS)評估工具更好，可使口腔評估更標準化?？梢?，就ICU患者口腔護理評估工具而言，目前國內(nèi)外都尚存爭議，這使不同機構間或同一機構不同護理工作者間口腔評估的精確性存在差異。

2.2 口腔護理方式

在我國，由于大部分ICU護理工作人員對刷牙法的掌握不足，因而部分醫(yī)院的口腔護理仍以傳統(tǒng)的棉球擦拭法為主，約占52.1%[21]。這種傳統(tǒng)的擦拭法雖然降低了患者誤吸的風險，但卻難以和患者的牙縫進行緊密接觸、不能對患者口腔死角的血跡、唾液進行有效的清理[22]。因此，國內(nèi)學者史宗道等[23]指出，對清醒的危重患者，口腔護理時可進行刷牙和含漱。吳艷春等[24]也認為，對于ICU清醒的無人工氣道患者，協(xié)助其刷牙效果更佳。然而，實際工作中，我國刷牙法的實施僅占19.93%[25]；而在以色列，刷牙法使用率達40%[26]，實施現(xiàn)狀顯著高于我國?？梢姡噍^于其他國家，我國ICU工作者對清醒的非機械通氣患者采用刷牙法的實踐并不多，這或許與護理人員擔心牙刷會對凝血功能障礙的患者造成損傷、缺乏有效的口腔護理工具及對刷牙法技術培訓不足有關，從而導致這類患者沒有得到有效的口腔護理。

2.3 口腔護理液

針對性的使用口腔護理液是口腔清潔的基本保障[27]。在國內(nèi)，口腔護理液的選擇多而雜，常以0.9%氯化鈉溶液和氯己定最多見，或多種溶液聯(lián)合使用以加強效果，但這些選擇大多憑個人經(jīng)驗，沒有證據(jù)支持或統(tǒng)一的選用標準，從而使口腔護理液的選擇差異較大、口腔護理質量不均衡[15，28]。在國外，口腔護理液的選擇亦無統(tǒng)一標準，且大多數(shù)國家傾向于選擇氯己定溶液進行口腔護理，如土耳其、美國、沙特阿拉伯等[29-31]。雖然氯己定溶液有助于改善患者的口腔狀態(tài)，但并不是所有的情況都適用。有文獻[32]顯示，用氯己定溶液預防ICU心臟手術患者的院內(nèi)感染卓有成效，但預防ICU其他人群的感染效果還尚不確定。而其他口腔護理液，如過氧化氫、漱口水和洗必泰等溶液在非機械通氣和機械通氣患者的使用中差異無統(tǒng)計學意義[30]。李妮[28]認為目前ICU口腔護理液的選定尚無統(tǒng)一標準，最好的方式是依據(jù)患者感染菌種類和口腔酸堿度進行選擇，并綜合考慮患者的基礎疾病及選用的口腔護理液是否會對患者造成潛在的影響和傷害，從而使口腔護理液得到有效的利用。

2.4 口腔護理用具

研究[33]發(fā)現(xiàn)，提供好的口腔護理用具，可使口腔護理效果提高4.4倍。在我國，廖彩秀等[34-35]均推薦對ICU清醒患者使用一次性負壓牙刷結合牙膏進行口腔護理，以減少口腔異味，提高患者舒適度。但臨床上，我國常采用的口腔護理用具為血管鉗、鑷子、棉球，而牙刷、牙膏的出現(xiàn)率極少[25，36]。在美國，據(jù)Grap等[30，37]報道，牙刷、牙膏被頻繁的用在非機械通氣患者的口腔護理中，而很少用于機械通氣患者。因此，相較而言，我國大多數(shù)ICU科室對非機械通氣患者使用牙刷的口腔護理相對不足，這或許與重癥病房內(nèi)相關的口腔護理設備缺乏、沒有規(guī)范的刷牙法流程及指導有關。

2.5 口腔護理頻次

目前國內(nèi)外還沒有對降低NV-HAP的最佳口腔護理頻次做出具體的回答[1，38]。黃雙娥等[39]認為，ICU非機械通氣患者鎮(zhèn)靜后，張口少，應每6 h進行1次口腔護理。常連霞等[40]也推薦對非機械通氣患者每天進行4次口腔護理，以維持口腔的正常菌群。但臨床上采用的口腔護理頻次多為2～3次/d，僅28.3%的護士口腔護理達到4次/d[1，15]。在國外，Quinn等[41]也表示，非機械通氣患者口腔護理應為4次/d。但實際調(diào)查[4，30]發(fā)現(xiàn)，75%的ICU護士對非機械通氣患者平均每天進行口腔護理2～3次，而機械通氣患者每天口腔護理達到5次以上?？梢?，大部分ICU護理工作者沒有將機械通氣患者和非機械通氣患者的口腔護理放在同一高度來對待，這主要與ICU護理工作者接受的再教育及培訓不足和對口腔護理重要性的認識欠缺有關。

2.6 口腔護理記錄

據(jù)調(diào)查，各個醫(yī)療機構中ICU護士進行口腔護理的記錄都普遍較低。在以色列、英國分別有57%、40%的ICU護士對口腔護理進行記錄[42-43]；在澳大利亞，僅18%的護士完成了口腔護理記錄[44]；調(diào)查[30]還發(fā)現(xiàn)，多數(shù)ICU護士自訴的已經(jīng)實施的口腔護理次數(shù)與實際記錄的口腔護理次數(shù)并不吻合，其自訴的口腔護理次數(shù)約為實際記錄次數(shù)的2～3倍。并且經(jīng)Hanneman等[37]證實，ICU護士尤其缺乏對非機械通氣患者口腔護理的記錄，非機械通氣患者的口腔護理記錄平均為1.8次/d，而機械通氣患者的口腔護理記錄為3.3次/d，兩者間的記錄差距較為顯著。另外，即便護理工作者完成了口腔護理的記錄，但由于沒有系統(tǒng)的口腔護理記錄規(guī)范，記錄的內(nèi)容也會有所差異，甚至出現(xiàn)記錄不全的現(xiàn)象。為此，國內(nèi)外學者[4，45]指出，口腔護理的記錄應包括口腔評估內(nèi)容和口腔干預內(nèi)容(如器材、產(chǎn)品、方法和頻次)，并需要在病歷中詳細的記錄實施口腔護理的類型、進行的口腔護理時長、使用的感染控制措施等，以規(guī)范、完善口腔護理的記錄。

3 影響ICU護士口腔護理執(zhí)行的因素

Feider等[46]認為，口腔護理的推薦與ICU口腔護理的實施有顯著的差異，導致同樣的護理干預在NV-HAP患者的執(zhí)行就較差，或完全錯失。這是由于許多因素影響了口腔護理的實施，具體如下。(1)ICU護士對口腔護理的認識不足。大部分ICU護士認為口腔衛(wèi)生不會對患者的生命造成直接影響或僅僅視非機械通氣患者的口腔護理為一種清潔措施而不是治療或預防措施，從而使口腔護理在ICU中容易被忽視。在英國，就有13.5%的護士是這樣認為的[43]。(2)口腔護理教育、培訓不足。據(jù)調(diào)查[47-48]，在我國僅10.5%的醫(yī)院開展了口腔護理繼續(xù)教育，3.5%的科室開展了口腔護理講座，其余大多數(shù)ICU護士的口腔護理知識主要來自學術期刊、網(wǎng)絡和專業(yè)書。因此，有許多的護士希望有關單位能加強口腔護理的培訓和教育，深入了解口腔護理相關知識。(3)口腔護理指南缺乏。據(jù)國際文獻顯示[38]，ICU護士沒有統(tǒng)一的針對非機械通氣患者口腔護理指南及相關的指導文件，從而導致口腔護理在ICU中未被規(guī)律的執(zhí)行。因此，美國重癥監(jiān)護護士協(xié)會建議，每個護理單位都應有1個參考已有資料，并結合科室自身特點設計的口腔護理書面標準，以規(guī)范護士的口腔護理。此外，口腔護理設備不足、護士工作任務繁重及患者的不合作等都會影響ICU護士對口腔護理的實施，導致臨床上口腔護理不良的狀況發(fā)生。

4 小結

綜上所述，縱觀國內(nèi)外有關非機械通氣患者口腔護理的文獻，深感與機械通氣患者口腔護理相比，其被研究人員、醫(yī)務人員嚴重的忽視，致使非機械通氣患者的口腔護理在文獻中極少被提及，從而導致非機械通氣患者口腔護理的評估工具、方式、溶液、用具、頻次及記錄在各個機構間都存在不同；同時，由于目前沒有相關統(tǒng)一的針對非機械通氣患者口腔護理的方案和指南，致使臨床一線的工作者缺乏對非機械通氣患者口腔護理的認知。因此，在接下來的工作中，相關機構應統(tǒng)一規(guī)范非機械通氣患者口腔護理方案、改善口腔護理設備、完善口腔護理記錄、強化口腔護理培訓和教育，以促進患者舒適，減少相關醫(yī)院感染，減輕醫(yī)療財政負擔。