翟忠昌 梅智強 楊林杰 向怡蔓 周 楊 徐 芬

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為有效的心肺衰竭支持治療手段，是將靜脈血通過管路從體內(nèi)引出至體外，經(jīng)過膜肺氧合后再重新通過動脈或靜脈引至體內(nèi)，從而維持身體各器官的灌注和氧合，可以暫時替代心肺功能，為心、肺功能的恢復或橋接過渡至移植贏得寶貴時間[1-2]。心臟移植目前是治療重癥心力衰竭和終末期心力衰竭的最佳手段，但面臨供體短缺這一全球性問題[3]。橋接治療(bridging therapy)是指終末期心力衰竭患者在等待供體期間行機械輔助過渡至心臟移植手術的一種輔助治療[4]，ECMO可作為移植橋梁(bridge to transplant，BTT)輔助終末期心力衰竭兒童等候合適的供體，橋接過渡至心臟移植手術，橋接成功率為77.0%～91.2%[4-6]。研究[7-8]表明,ECMO作為移植橋梁，可顯著改善患者移植術前短期生存狀況。國外已將ECMO應用于危重患者的院間轉(zhuǎn)運[9]，但在我國尚處于起步及探索階段[10]，自2002年ECMO在國內(nèi)臨床應用發(fā)展以來，其院間轉(zhuǎn)運僅在少數(shù)醫(yī)院的成人重癥領域開展[11-12]。2019年5月1例攜帶ECMO的患兒成功轉(zhuǎn)運至筆者所在醫(yī)院，擬行心臟移植手術。患兒在ECMO輔助19 d后成功等到心臟供體，并攜帶ECMO至手術室行心臟移植手術。經(jīng)過精心治療和護理，術后53 d患兒順利康復出院。隨訪1月余，患兒除外出需戴口罩預防感染外與發(fā)病前無異，生存質(zhì)量良好?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，7歲，體質(zhì)量38 kg，2019年4月21日因咳嗽3周，胸悶氣促10 d于外院就診，行B超檢查示左心室射血分數(shù)(LVEF)20%，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVED)60 mm，診斷為擴張型心肌病、終末期心力衰竭、心功能Ⅳ級(NYHA分級)。次日因血壓、意識喪失行心肺復蘇術后行ECMO輔助、氣管插管輔助呼吸，4月30日拔除氣管插管。我科心臟移植團隊和ECMO 轉(zhuǎn)運團隊充分評估患兒情況后，于5月2日帶ECMO由外院成功轉(zhuǎn)入我科。入院后積極完善相關檢查，完成心臟移植前評估，積極進行術前準備，檢查示：左肺肺不張伴條索狀陰影，左心擴大，LVEF18%。聯(lián)合兒科心血管主任醫(yī)師、心內(nèi)科主任醫(yī)師、B超室主任醫(yī)師會診，初步診斷為擴張型心肌病、終末期心力衰竭、心功能Ⅳ級(NYHA分級)、重癥肺炎。5月4日因痰多咳嗽無力行纖支鏡檢查，因嗆咳嚴重行床邊氣管插管，5月5日晚因突發(fā)一過性室顫行心肺復蘇術2次，5月6日再次拔除氣管插管。5月9日在低溫全身麻醉ECMO輔助下行心臟移植術。手術成功并撤除ECMO。術后第4天拔除氣管插管，術后第19天轉(zhuǎn)出ICU至過渡病房，術后53 d康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 ECMO的安全轉(zhuǎn)運

2.1.1.1 院間轉(zhuǎn)運

為確保轉(zhuǎn)運安全，前往外院轉(zhuǎn)運患兒時我科心臟移植ICU醫(yī)生1名、體外循環(huán)師1名、麻醉醫(yī)生1名和心臟移植?？谱o士2名和急診科120成員1名、后勤組2名(其中1名留守醫(yī)院)組成轉(zhuǎn)運團隊，出發(fā)前轉(zhuǎn)運團隊商討制定轉(zhuǎn)運計劃和流程。(1)心臟移植ICU醫(yī)生負責調(diào)度此次轉(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)運途中病情變化處理，心臟移植?？谱o士負責觀察病情并及時匯報患兒情況，體外循環(huán)師負責ECMO的正常運轉(zhuǎn)及報警處理，麻醉師負責插管，急診科120成員負責急救車的安全運行，后勤負責現(xiàn)場調(diào)度及清道。轉(zhuǎn)運前，心臟移植?？谱o士充分評估轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的問題，提前與心臟移植ICU護士長溝通，告知出發(fā)時間及預估到達時間和需要準備用物如呼吸機、監(jiān)護儀、除顫儀、微量注射泵、急救車、開胸車等；仔細核查轉(zhuǎn)運準備情況，并依照轉(zhuǎn)運核查單一一核對用物，若有遺漏及時補充。轉(zhuǎn)運時，心臟移植?？谱o士站立于床頭右側(cè)以便觀察監(jiān)護參數(shù)和患兒的整體情況，若發(fā)現(xiàn)異常情況立即停止轉(zhuǎn)運并報告給心臟移植ICU醫(yī)生。該患兒在即將上車時左下肢突然出現(xiàn)花斑，詢問患兒后訴該側(cè)肢體無知覺，檢查后發(fā)現(xiàn)動脈橋管打折影響下肢血運，立即調(diào)整橋管角度后花斑逐漸消失。

2.1.1.2 院內(nèi)轉(zhuǎn)運

患兒等到供體后需攜帶ECMO轉(zhuǎn)運至手術室，心臟移植專科護士提前與手術室全面溝通，告知所需用物如呼吸機、電源、氧氣和空氣源等。移植組長負責核對手術用物準備情況并核查確認。待外科醫(yī)生通知轉(zhuǎn)運時立即啟動轉(zhuǎn)運模式。該患兒轉(zhuǎn)運途中未發(fā)生突發(fā)情況。

院間和院內(nèi)轉(zhuǎn)運分別耗時123 min和15 min。2次轉(zhuǎn)運時患兒均未氣管插管且是清醒狀態(tài)，心臟移植?？谱o士在觀察病情的同時時刻保持與患兒交流，告知注意事項，行心理安慰，轉(zhuǎn)運過程中未出現(xiàn)因患兒不配合引起的危險。

2.1.2 以循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)為主的病情觀察和護理

患兒行心臟移植術前，心肺復蘇多次并行ECMO輔助，2次行氣管插管，病情危重，需嚴密監(jiān)測病情變化?；純喊l(fā)生2次室顫，行電復律后心律轉(zhuǎn)歸。術前嚴密觀察血壓和心律、心率的變化，出現(xiàn)異常情況立即報告值班醫(yī)生。患兒入我科38 h時血壓降至62/33 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，觀察到ECMO管道抖動明顯，中心靜脈壓(CVP)4cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，判斷容量欠缺，靜脈泵入人血白蛋白10 g后血壓上升至82/45 mmHg?；純簻鬒CU時間長，ECMO等多管道置入以及痰多、咳嗽無力等易導致肺部感染，術前嚴密觀察患兒的體溫、血氧飽和度、咳嗽、咳痰的變化，注意有無呼吸困難出現(xiàn)，嚴密監(jiān)測白細胞、痰細菌培養(yǎng)及胸片結(jié)果。術前患兒體溫正常。ECMO管道置入患者體內(nèi)會引起大量的炎性反應損耗體內(nèi)的抗凝成分[13]，ECMO輔助期間，嚴密監(jiān)測患兒的血液凝固情況，給予低分子肝素持續(xù)泵入，每日0.5人份血小板輸注，維持全血激活時間(activated clotting time，ACT)在160～180 s，密切觀察置管處有無滲血；ECMO運轉(zhuǎn)期間可破壞紅細胞，易導致腎功能不全，維持患兒尿量>1 mL/(kg·h)，并嚴密觀察尿色；保證管道的通暢。ECMO輔助期間該患兒未出現(xiàn)出血及少尿情況。

2.1.3 以舒適為主導的個體化護理

ECMO輔助期間，患兒置管側(cè)下肢不能隨意移動和彎曲，腹股溝處有約8cm的切口，患兒主訴疼痛，治療護理配合度差，不配合叩背等。心臟移植專科護士采取了以舒適為主導的個體化護理，具體措施如下：醫(yī)務人員操作和檢查時動作輕柔，輕聲說話；定點熄燈，在保證治療的前提下將燈光降至最暗以便保證患兒休息和睡眠；心理輔導和健康教育，同時每天安排患兒家屬探視，消除患兒緊張情緒；遵囑予以鎮(zhèn)痛助眠藥物，緩解患兒的不適和保證睡眠。經(jīng)過一系列的舒適化護理，患兒主動配合治療和護理，效果良好。

2.2 術后護理

2.2.1 大供心綜合征的觀察和護理

本例患兒供體/受體體質(zhì)量比為1.58，超出0.8～1.2[14]的安全范圍，屬于大供心，術后易發(fā)生大供心綜合征。由于供心較受體心臟大，心輸出量大表現(xiàn)為血壓高?；純盒g畢返回心臟移植ICU后需嚴密觀察血壓情況。該患兒術后4 h即出現(xiàn)高血壓(158/85 mmHg)，立即靜脈泵入硝普鈉、硝酸甘油并依據(jù)血壓情況調(diào)整泵入速度，2 h后血壓降至正常值，拔除氣管插管后逐漸過渡到口服降壓藥。心臟移植術后因電解質(zhì)失衡、缺氧、心肌及傳導受損等原因可導致房性或室性心律失常、竇房結(jié)功能異常等[15]。遵醫(yī)囑靜脈泵入多巴酚丁胺和異丙腎上腺素將心率維持在100～120次/min，每天行床邊心電圖。患兒術后第3天心率突然增至167次/min，波動于72～167次/min且有二聯(lián)律，遵囑靜脈推注利多卡因40 mg，仍未恢復，遂靜脈泵入可達龍，3 h后逐漸好轉(zhuǎn)。

2.2.2 量出為入的容量管理策略

供心心肌保護不良如缺血時間長、缺血再灌注損傷、大供心供受體匹配度欠佳等可導致供體不適應受體的肺循環(huán)情況，極易發(fā)生右心力衰竭，術后早期需嚴格進行容量管理，良好的容量評估是避免誘發(fā)右心力衰竭的關鍵[16]。量出為入即限制液體的入量使出入量負平衡，可以預防或減少肺水腫，減少炎性滲出，減輕肺部感染[17]。嚴格控制輸液速度，所有靜脈輸液采用微量泵泵入，待循環(huán)穩(wěn)定后維持輸液量在1～2mL/(kg·h)；每小時監(jiān)測CVP并維持在5～12 cmH2O；間斷靜脈推注或持續(xù)泵入呋塞米保證每小時小便>1 mL/kg；嚴格準確記錄24 h出入量，保證量出為入；若患者CVP突然增高及頸靜脈怒張，可行超聲檢查右心收縮及三尖瓣反流情況。該患兒術后第1天靜脈入量為802.5 mL，心包縱隔和胸腔引流量125.0 mL，尿量1 005.5 mL，出入量為-328.0 mL，術后第2天為-127.3 mL。住院期間該例患兒未出現(xiàn)右心力衰竭和肺水腫。

2.2.3 氣道管理

患兒術后氣管插管4 d，呼吸機模式第2天開始由持續(xù)指令通氣改為同步間歇指令通氣，第3～4天改為自主呼吸通氣(CPAP)模式，直至到全自主呼吸。拔管后痰多、黏稠，血氧飽和度93%，立即采用AirVo2呼吸濕化治療儀持續(xù)高流量溫濕化給氧，拔管第1天給氧流量60 L/min，氧濃度85%，溫度37 ℃；使用布地奈德懸浮液和5%的氯化鈉超聲霧化、每2～4 h給予翻身叩背、側(cè)臥體位引流促進痰液排出[18-19]，并鼓勵患兒吹氣球和使用呼吸訓練儀加強呼吸肌的耐力、力量和協(xié)調(diào)性[20]。該患兒拔除氣管插管12 h后氧飽和度升至99%，術后第5天聽診啰音基本消失，術后第7天復查胸片雙肺復張良好。

2.2.4 免疫抑制和排斥的治療和護理

兒童較成人免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，對外來器官的耐受性較高，排斥反應較弱，但有報道[21]指出排斥反應仍然是移植患兒30 d內(nèi)死亡的主要原因之一。因此預防排斥反應，早期準確的免疫治療和護理尤為關鍵。術中采用巴利昔單抗+甲潑尼龍誘導，術后采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松的三聯(lián)免疫方案維持治療。1個月內(nèi)他克莫司的目標濃度為10～12μg/L，但由于胃腸道吸收、肝腎功能不全以及與抗菌藥物的相互作用，該患兒他克莫司早期濃度波動大，嚴密監(jiān)測并依據(jù)濃度結(jié)果精細化調(diào)整藥物劑量。服用嗎替麥考酚酯時需嚴密監(jiān)測白細胞及中性粒細胞計數(shù)，該患兒術后第5天白細胞尤其是中性粒細胞升高明顯，遵囑將嗎替麥考酚酯劑量由1 000 mg/d減至500 mg/d后復查結(jié)果良好。術后第25天患兒間斷發(fā)房顫、房撲、房早四肢濕冷懷疑有新發(fā)排斥反應可能，心內(nèi)膜活檢是檢測排斥反應的金標準，但反復操作會造成心肌損傷，通過B超、他克莫司濃度、中性粒細胞計數(shù)等評估該患兒有新發(fā)排斥反應可能，遂加大免疫抑制劑劑量，并給予甲潑尼龍1 000 mg/d沖擊治療，靜脈泵入3 d后，患兒心律恢復正常，未訴不適，效果良好。

2.2.5 心理護理

國內(nèi)外小兒心臟移植手術例數(shù)少，ECMO輔助橋接治療過渡至心臟移植的例數(shù)更少，加之患兒起病急沒有心理準備，患兒及家屬對“換心”均表現(xiàn)出恐懼、焦慮等不安情緒。對此，護理人員向患兒及家屬解釋ECMO輔助目的及我中心小兒心臟移植成功的案例，有效緩解了患兒及家屬的焦慮情緒?；純簻鬒CU時間長，與家長分開時間長，患兒情緒波動大，家長也表現(xiàn)出不安情緒。為此護理人員給予了心理干預：(1)為患兒創(chuàng)造一個舒適、干凈、溫馨的病房環(huán)境，使患兒感覺到安全舒適；(2)對患兒家屬行健康教育，為患兒家屬普及疾病知識，包括擴張型心肌病發(fā)生的原因、治療策略、術后護理要點等，減輕患兒家屬擔憂、焦慮不安的心理，贏得患兒家屬的支持和配合；(3)多與患兒交流，多予以鼓勵、撫慰，讓患兒倍感溫暖，同時空暇時間同患兒一起講故事、玩游戲、看動畫片，分散其注意力，減輕患兒不良心理。通過一系列的心理護理，患兒及家屬配合度提高。

3 小結(jié)

本例患兒發(fā)病急，病情危重，術前行ECMO輔助橋接治療過渡至心臟移植，這種臨床病例極少。通過組建業(yè)務能力扎實的ECMO轉(zhuǎn)運團隊，確保了患兒院間和院內(nèi)轉(zhuǎn)運均安全順利；通過護理人員嚴密的觀察和護理，量出為入的容量管理策略，加強氣道管理，精細化的免疫抑制劑治療和嚴密的排斥反應的觀察，以及舒適為主導的個體化護理和及時有效心理護理，本例患兒康復出院。但鑒于該類臨床例數(shù)極少，若需要進行臨床推廣應用還需要多中心合作，進一步探索和總結(jié)。