余云紅 趙體玉 林 敏

評(píng)判性思維是護(hù)理專業(yè)本科畢業(yè)生畢業(yè)時(shí)應(yīng)具備的首要核心能力，培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維能力是高等護(hù)理教育的關(guān)鍵目標(biāo)和任務(wù)[1]。有學(xué)者[2-3]認(rèn)為，評(píng)判性思維由認(rèn)知技能和態(tài)度傾向性兩個(gè)獨(dú)立的部分構(gòu)成，單純具有評(píng)判性思維認(rèn)知技能的人并不意味著在特定情境下就會(huì)運(yùn)用評(píng)判性思維來解決問題，還必須具備評(píng)判性思維態(tài)度傾向性。評(píng)判性思維態(tài)度傾向性是指?jìng)€(gè)體自覺運(yùn)用評(píng)判性思維的態(tài)度、性格特征、思維習(xí)慣等[4]。有研究[5]表明，評(píng)判性思維的態(tài)度傾向性與評(píng)判性思維直接相關(guān)，且能提高護(hù)生的評(píng)判性思維技巧。本研究旨在調(diào)查90后本科護(hù)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)末期的評(píng)判性思維態(tài)度傾向，并分析其影響因素，為有針對(duì)性地提高本科護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向性提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣法，選擇2017年7月-2018年4月在湖北省武漢市某大型綜合性三甲醫(yī)院畢業(yè)實(shí)習(xí)的本科護(hù)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制統(tǒng)招統(tǒng)分本科護(hù)生；無精神疾病病史；理解能力正常；自愿參與本研究。共有284名護(hù)生符合納入標(biāo)準(zhǔn)，分別來自湖北省8所高校，年齡20～24歲，平均年齡(21.82±0.82)歲；男20名，女264名；學(xué)制4年244名(85.9%)，5年40名(14.1%)；194名護(hù)生(68.3%)為非獨(dú)生子女；152名(53.5%)曾擔(dān)任過學(xué)生干部；76名(26.8%)來自城市，58名(20.4%)來自縣鎮(zhèn)，150名(52.8%)來自農(nóng)村；就讀護(hù)理專業(yè)的意愿主要集中在容易就業(yè)106名(37.3%)、個(gè)人喜歡82名(28.9%)、調(diào)劑志愿74名(26.1%)；依據(jù)父母意愿12名(4.2%)、分?jǐn)?shù)限制10名(3.5%)；222名(78.2%)護(hù)生有從事臨床護(hù)理工作的意向，另有40名(14.1%)護(hù)生選擇繼續(xù)深造。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

(1)護(hù)生基本情況問卷：本問卷為自行編制而成，包括護(hù)生的性別、年齡、學(xué)校與學(xué)制、生源地、是否為獨(dú)生子女、是否曾擔(dān)任學(xué)生干部、就讀護(hù)理專業(yè)的意愿等。(2)中文版評(píng)判性思維傾向問卷(critical thinking disposition inventory-Chinese version, CTDI-CV)：由香港理工大學(xué)彭美慈等[6]翻譯、修訂而成，已被廣泛應(yīng)用，包括尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個(gè)維度、共70個(gè)條目，各條目從“非常贊同”到“非常不贊同”，采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，負(fù)性條目賦值為“1、2、3、4、5、6”，正性條目反向賦值。CTDI-CV總分為70～420分，≥280分表示正性評(píng)判性思維態(tài)度傾向；≤210分表示負(fù)性評(píng)判性思維態(tài)度傾向；211～279分表明傾向不明；其中≥350分為強(qiáng)的正性表現(xiàn)。各維度得分為10～60分，≤30分為負(fù)性特質(zhì)表現(xiàn)，31～39分為特質(zhì)意義不明,≥40分為正性特質(zhì)表現(xiàn)，≥50分為強(qiáng)特質(zhì)表現(xiàn)。量表信效度良好，總的內(nèi)容效度(CVI)為0.89、內(nèi)在一致性信度(Cronbach′s α)為0.90，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.54～0.72[6]。

1.2.2 調(diào)查方法

采用橫斷面問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)且考核合格的2名調(diào)查人員于2018年2月全院實(shí)習(xí)生大講課后組織護(hù)生集中填寫問卷。調(diào)查前，調(diào)查人員先向護(hù)生說明研究目的與填寫要求,取得知情同意后發(fā)放問卷，由護(hù)生獨(dú)立、匿名填寫，并當(dāng)場(chǎng)回收。本次共發(fā)放問卷300份，回收有效問卷284份,有效回收率為94.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向性現(xiàn)狀

護(hù)生CTDI-CV總分為(301.47±27.03)分，<280分者占21.1%(60名)，≥350分者占3.5%(10名), 280～<350分占75.4%(214名)。各維度得分從高到底依次排序?yàn)椋呵笾?分析能力>開放思想>認(rèn)知成熟度>自信心>系統(tǒng)化能力>尋求真相。見表1。

表1 本科實(shí)習(xí)護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向各維度得分情況 (n=284)

2.2 不同學(xué)制間護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向性比較

4年制與5年制護(hù)生CTDI-CV總分及開放思想、系統(tǒng)化能力、認(rèn)知成熟度3個(gè)維度得分比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表2 不同學(xué)制間護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向性比較分)

2.3 不同學(xué)校類型的護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向性比較

不同學(xué)校類型的護(hù)生在求知欲維度得分比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。進(jìn)一步LSD兩兩比較結(jié)果顯示，重點(diǎn)院校護(hù)生的求知欲得分與二本院校(P=0.027)、三本院校的護(hù)生(P=0.005)得分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 不同學(xué)校類型的護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向性比較分)

2.4 不同就讀意愿護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向性比較

不同就讀意愿的護(hù)生在尋找真相、開放思想、自信心3個(gè)維度上比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4)。進(jìn)一步LSD兩兩比較:(1)在尋求真相維度，父母意愿組分別與個(gè)人喜歡組(P=0.007)、容易就業(yè)組(P=0.015)、分?jǐn)?shù)限制組(P=0.001)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；調(diào)劑志愿組分別與個(gè)人喜歡組(P=0.040)、分?jǐn)?shù)限制組(P=0.033)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;(2)在開放思想維度，分?jǐn)?shù)限制組得分分別與個(gè)人喜歡組(P=0.021)、容易就業(yè)組(P=0.037)、父母意愿組(P=0.001)、調(diào)劑志愿組(P=0.020)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；父母意愿組得分分別與容易就業(yè)組(P=0.044)、調(diào)劑志愿組(P=0.046)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;(3)在自信心維度，父母意愿組得分分別與個(gè)人喜歡組(P=0.037)、容易就業(yè)組(P=0.034)、調(diào)劑志愿組(P=0.032)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；分?jǐn)?shù)限制組得分與容易就業(yè)組(P=0.047)、調(diào)劑志愿組(P=0.043)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 不同就讀意愿護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向性比較分)

3 討論

3.1 護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向性現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，CTDI-CV總分為(301.47±27.03)分，>280分，表明本科實(shí)習(xí)護(hù)生具有正性評(píng)判性思維態(tài)度傾向。與吳英等[7]的調(diào)查結(jié)果(295.92±27.95)分相近，但明顯高于胡可芹等[8-9](287.37±32.52)、(267.71±29.51)分的研究結(jié)果。究其原因，可能有以下幾點(diǎn)：(1)正向的學(xué)習(xí)氛圍是培養(yǎng)護(hù)生評(píng)判性思維能力的外部因素。筆者所在醫(yī)院是一所教學(xué)科研型醫(yī)院，一直把評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)作為臨床護(hù)理人員崗位勝任力的核心要素，也是臨床教學(xué)老師考核最基本的指標(biāo)。在臨床教學(xué)過程中，以教學(xué)老師行為為引導(dǎo)的教學(xué)氛圍能夠潛移默化地影響實(shí)習(xí)護(hù)生評(píng)判性思維能力的訓(xùn)練[10]。(2)護(hù)生臨床實(shí)踐能力水平是激發(fā)護(hù)生評(píng)判性思維能力的動(dòng)力[11]。自2015年起，醫(yī)院在臨床護(hù)理教學(xué)中采取崗前職業(yè)教育、職業(yè)技能培訓(xùn)、雙導(dǎo)師負(fù)責(zé)制、護(hù)生管床制、實(shí)習(xí)大講堂、護(hù)生風(fēng)采展示等系列措施不斷強(qiáng)化護(hù)生實(shí)踐技能培訓(xùn)。扎實(shí)的臨床實(shí)踐行為水平有效提升了護(hù)生評(píng)判性思維能力。(3)有學(xué)者[12-13]認(rèn)為，評(píng)判性思維能力與所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)背景及發(fā)展速度、思維方式、價(jià)值觀、學(xué)識(shí)等密切相關(guān)且存在地域性差異。本研究對(duì)象是在武漢市某三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)的本科學(xué)歷護(hù)生，所處中部較發(fā)達(dá)的地域，受教育水平、教學(xué)模式及思維方式的影響在評(píng)判性思維能力方面有一定的優(yōu)勢(shì)。

284名護(hù)生中， 21.1%護(hù)生存在評(píng)判性思維態(tài)度傾向不明，僅有3.5%的護(hù)生有強(qiáng)特質(zhì)表現(xiàn)，而在各維度的得分中，求知欲得分最高、尋求真相得分最低，這與先前的研究[14-15]結(jié)果一致，說明護(hù)生獲得專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐技能的潛力較大，而在學(xué)習(xí)知識(shí)時(shí)抱有的求真、客觀的態(tài)度與驅(qū)動(dòng)力不足?？赡芘c我國(guó)長(zhǎng)期以來以教師為主、被動(dòng)灌輸式的教學(xué)模式和教學(xué)方法缺乏主體意識(shí)和質(zhì)疑精神有關(guān)，遏制了護(hù)生的主觀能動(dòng)性，阻礙了護(hù)生評(píng)判性思維的培養(yǎng)與發(fā)展[16-17]。然而，在臨床護(hù)理工作中，評(píng)判性思維至關(guān)重要。教育者應(yīng)以臨床思維能力訓(xùn)練為導(dǎo)向，堅(jiān)持以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，應(yīng)用多種新型的教學(xué)方法，如小組討論法、PBL教學(xué)法、循證教學(xué)法、情境模擬教學(xué)法、案例教學(xué)法、反思日記法、概念圖教學(xué)法、多維互動(dòng)式教學(xué)查房等[18-21]，以調(diào)動(dòng)護(hù)生的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)其主體意識(shí)和質(zhì)疑精神。

3.2 不同學(xué)制對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向的影響

本研究中5年制護(hù)生的評(píng)判性思維態(tài)度傾向性優(yōu)于4年制護(hù)生，與安力彬等[22]的研究結(jié)論一致，但與尹鈺等[23]的研究結(jié)果相反。其可能原因如下。(1)研究對(duì)象不同。本研究以湖北省8所高校畢業(yè)實(shí)習(xí)8～10個(gè)月的284名本科護(hù)生為研究對(duì)象，5年制占14.1%；安力彬等[22]選取的研究對(duì)象為東北地區(qū)5所院校處于畢業(yè)實(shí)習(xí)前的400名本科護(hù)生，5年制占比為44.75%；而尹鈺等以四川省4所高校畢業(yè)實(shí)習(xí)10～12個(gè)月的415名本科護(hù)生為研究對(duì)象，5年制占65.65%?？梢?，3個(gè)研究中樣本量、護(hù)生的學(xué)校類型、所在地區(qū)及所處實(shí)習(xí)階段均不同。(2)人才培養(yǎng)方案、課程設(shè)置不同。目前各大護(hù)理院校因地域差異、高校類型及發(fā)展定位的不同，在本科護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方案及課程設(shè)置上存在一定差異。研究[24]表明，課程設(shè)置是影響大學(xué)生評(píng)判性思維能力形成的最直接的因素。雖然評(píng)判性思維已被列為本科護(hù)理教育的重要培養(yǎng)目標(biāo)之一，但我國(guó)護(hù)理院校中開設(shè)與評(píng)判性思維相關(guān)課程的比例仍很低[25]。因此，護(hù)理教育者應(yīng)借鑒國(guó)外評(píng)判性思維培養(yǎng)課程的設(shè)置經(jīng)驗(yàn)，重新審視、評(píng)估我國(guó)現(xiàn)有護(hù)理課程的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，設(shè)置本土化評(píng)判性思維課程、開設(shè)比例及課程效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容[26]。此外，讓學(xué)生早期接觸臨床，適當(dāng)增加倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、人際溝通等人文課程學(xué)時(shí)數(shù)，均有利于護(hù)生評(píng)判性思維的培養(yǎng)與發(fā)展[22-23，27-28]。

3.3 不同學(xué)校類型對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向的影響

與胡可芹等[8]的研究結(jié)果不同，本研究中重點(diǎn)院校護(hù)生的求知欲得分最低，與普通二本和三本院校護(hù)生相比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明重點(diǎn)院校護(hù)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)中新知識(shí)的渴求與好奇心不如普通本科院校護(hù)生強(qiáng)烈，可能與重點(diǎn)院校護(hù)生大多因調(diào)劑志愿而就讀護(hù)理專業(yè)，并非個(gè)人喜歡，對(duì)專業(yè)認(rèn)可度低、不感興趣等因素有關(guān)。研究[29]發(fā)現(xiàn)，是否喜歡護(hù)理專業(yè)是實(shí)習(xí)護(hù)生評(píng)判性思維能力的預(yù)測(cè)因子?！芭d趣是最好的老師”，這提醒臨床護(hù)理教育者在教學(xué)過程中要善于發(fā)現(xiàn)護(hù)生的興趣點(diǎn)，通過案例教學(xué)、角色扮演、護(hù)理查房、敘事教育等多種教學(xué)方法,以及提問、討論、講故事、情景劇、小視頻等多元化的教學(xué)策略來激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣。另外，還要采取有效措施來提高護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感。比如，通過護(hù)生管床制使之獲得職業(yè)成就感；邀請(qǐng)優(yōu)秀護(hù)士面對(duì)面深度交流或講述其成長(zhǎng)經(jīng)歷，加強(qiáng)專業(yè)思想教育。

3.4 不同就讀意愿對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向的影響

在本研究中，父母意愿組護(hù)生在尋求真相和開放思想2個(gè)維度的得分均最低，且在40分以下，表現(xiàn)為特質(zhì)意義不明確，并顯著低于其余各組。這或許與護(hù)生自身性格、自主學(xué)習(xí)能力有關(guān)，可能這類護(hù)生本身比較被動(dòng)，依賴性比較強(qiáng)，養(yǎng)成了相信權(quán)威、被動(dòng)接受的思維習(xí)慣，自主學(xué)習(xí)能力較低。研究[30]顯示，本科護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力與評(píng)判性思維有相互促進(jìn)作用，自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)，評(píng)判性思維能力越強(qiáng)。這要求護(hù)理教育者在教學(xué)過程中應(yīng)多關(guān)注護(hù)生的人格、性格特征，因人施教；特別是對(duì)那些被動(dòng)型、依賴性強(qiáng)的護(hù)生，應(yīng)著重培養(yǎng)并提高其自主學(xué)習(xí)能力。此外，父母意愿組護(hù)生的評(píng)判性思維自信心維度得分最高，分?jǐn)?shù)限制組護(hù)生的得分次之，二者均顯著高于其余各組。這可能與父母意愿組護(hù)生可獲得的社會(huì)支持較高有關(guān)。有研究[31]發(fā)現(xiàn)，護(hù)士評(píng)判性思維的自信心與其社會(huì)支持總分、客觀支持、主觀支持及對(duì)支持的利用度均呈顯著正相關(guān)。但目前尚無護(hù)生評(píng)判性思維與社會(huì)支持相關(guān)性的研究，因此，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，本科實(shí)習(xí)護(hù)生具有正性評(píng)判性思維態(tài)度傾向，但仍有進(jìn)一步提高的空間，特別是尋求真相的態(tài)度傾向性較低。學(xué)制、學(xué)校類型和就讀原因均對(duì)本科護(hù)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向性有一定影響，護(hù)理教育者應(yīng)關(guān)注4年制本科護(hù)生的課程設(shè)置改革、重點(diǎn)院校護(hù)生的專業(yè)思想教育及被動(dòng)依賴型護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)等。建議今后可通過改革本科護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方案，適當(dāng)增設(shè)與評(píng)判性思維相關(guān)的課程和人文社科課程，革新教學(xué)方法和考核評(píng)價(jià)方法；讓學(xué)生早期接觸臨床、早期代入職業(yè)情感，提高護(hù)生(尤其是重點(diǎn)高校護(hù)生)的職業(yè)認(rèn)同，增強(qiáng)專業(yè)承諾等措施來促進(jìn)護(hù)生評(píng)判性思維的培養(yǎng)與發(fā)展。評(píng)判性思維是可以培養(yǎng)和訓(xùn)練的，但其培養(yǎng)需要一個(gè)長(zhǎng)期而復(fù)雜的過程。因此，應(yīng)樹立終身學(xué)習(xí)理念，將評(píng)判性思維的培養(yǎng)教育貫穿于學(xué)校教育、畢業(yè)實(shí)習(xí)、畢業(yè)后繼續(xù)教育等全過程。