張國(guó)柱

山東省武城縣人民醫(yī)院普外科，山東德州253300

在臨床中，膽囊息肉多為膽囊黏膜增生，常合并膽囊結(jié)石。近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣的改變，膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石的發(fā)生率呈現(xiàn)日趨上升之勢(shì)[1-2]。一般而言，膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、黃疸及消化不良等，嚴(yán)重者還可能增加膽囊癌的發(fā)生率，給人們的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的負(fù)性影響[3]。傳統(tǒng)治療主要采取開腹膽囊切除和膽總管切開取石術(shù)，其臨床療效明顯，但手術(shù)創(chuàng)口大，易于增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡聯(lián)合膽道手術(shù)的結(jié)石清除率高達(dá)95%左右，可與開腹取石術(shù)發(fā)揮出接近的效果[4]。但值得注意的是，手術(shù)療效不單單受到手術(shù)方式選擇的影響，亦受其他因素影響?；诖?，該研究通過(guò)對(duì)2018年1月—2019年12月期間收治的80例膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石患者選擇不同手術(shù)后的臨床療效以及影響因素進(jìn)行了探討，擬為提高患者的治療效果提供更多參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的80例膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析和隨訪，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)診斷確診為膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石；心肝腎等指標(biāo)無(wú)異常；經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)審查，且所有患者對(duì)該研究知情同意等[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他嚴(yán)重疾病、溝通障礙者、手術(shù)禁忌證等。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)者按照手術(shù)方法的不同分為傳統(tǒng)開腹手術(shù)組與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)組，其中所有患者中包括男性42例，女性38例；平均年齡為（49.39±5.77）歲；平均病程為（1.64±0.34）年；息肉數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)51例，多發(fā)29例。手術(shù)前均告知所有患者兩種手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)和局限性，由患者和家屬共同商議選擇，其中31例患者選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)，49例患者選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)開腹手術(shù)組患者在局部麻醉下，給予常規(guī)開腹膽囊切除手術(shù)治療，患者仰臥位，取右肋緣下斜切口，長(zhǎng)度約7 cm，自膽囊底部向膽囊頸方向，將膽囊從膽囊床上逐步游離。剪開膽囊三角區(qū)上腹膜，鈍性分離，距膽總管0.5 cm處切斷膽囊管使膽囊完全摘除。

聯(lián)合組則采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療。所有患者均于術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)的方法為：麻醉后，于臍上緣切開10 mm弧形切口，建立氣腹，保持腹壓為10~12 mmHg，并刺入套管針。待觀察膽囊周圍情況后再于腹腔鏡下刺入其他套管針，將膽道鏡置入劍突下套管針，行1.5 cm切口，沖洗膽汁，并采取膽道活檢鉗切除膽囊息肉。使用0.9%生理鹽水注射液沖洗膽管和膽囊，確定無(wú)膽汁和血液滲漏后即縫合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

比較傳統(tǒng)開腹手術(shù)組與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)組治療的總有效率，并探討影響手術(shù)療效的相關(guān)因素。其中臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為顯效：癥狀消失，體征明顯好轉(zhuǎn)，B超檢查結(jié)石數(shù)目明顯減少1/2以上或結(jié)石體積變小1/2以上；有效:癥狀、體征有所減輕,B超檢查結(jié)石較治療前減少或變小;無(wú)效:癥狀或體征無(wú)好轉(zhuǎn)或無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，多因素分析應(yīng)用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)開腹手術(shù)組與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)組的臨床療效比較

傳統(tǒng)開腹手術(shù)組患者的臨床總有效率為83.87%，低于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)組的臨床總有效率（97.96%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.432，P＜0.05），見表1。

表1 傳統(tǒng)開腹手術(shù)組與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)組的臨床療效比較[n(%)]

2.2 單因素分析

單因素顯示，患者的年齡、油膩飲食、結(jié)石直徑、膽固醇息肉史與患者預(yù)后效果相關(guān)（P＜0.05），但患者的手術(shù)方式、結(jié)石數(shù)目、性別、飲酒與之不相關(guān)（P＞0.05），見表2。

表2 單因素分析

2.3 多因素結(jié)果分析

多因素結(jié)果顯示年齡>60歲、飲食油膩者以往有膽固醇息肉史均為影響患者預(yù)后手術(shù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素結(jié)果分析

3 討論

膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石在臨床上屬于常見病，隨著現(xiàn)階段人民生活水平的提高以及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的提升，其檢出率也不斷攀升。膽囊息肉是消化道常見疾病之一，其早期癥狀不顯著，部分患者可能出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲減退、右上腹疼痛等臨床表現(xiàn)[6]。一般而言，由于此類患者多為膽囊黏膜增生，易致膽汁回流不佳，進(jìn)而合并膽囊結(jié)石，嚴(yán)重者還可能引起膽囊癌，給人們的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的負(fù)性影響[7-8]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)在該病的治療上雖然可以徹底清除病灶，但隨時(shí)間延長(zhǎng)，膽管會(huì)出現(xiàn)代償性增大，取代一部分的膽囊，對(duì)脂肪類消化能力明顯削弱，患者容易出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀[9]。另外，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷比較嚴(yán)重，術(shù)中容易損傷膽管，術(shù)后容易發(fā)生膽瘺、黃疸等，從而影響機(jī)體的康復(fù)[10]。因此采用一種安全微創(chuàng)的手術(shù)比較符合該疾病患者。

目前，臨床中針對(duì)膽囊息肉合并膽囊結(jié)石的治療主要以外科手術(shù)為主，其中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可以清晰顯示膽囊病變部位，其在一定程度上提高息肉和結(jié)石的清除率，而且腹腔鏡創(chuàng)面小，分離組織少，降低損傷膽管的風(fēng)險(xiǎn)，減少出血量，之后應(yīng)用膽道鏡清除膽囊息肉和膽囊結(jié)石，手術(shù)的視野較好，漏取、漏切率很低，明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。在該研究中，聯(lián)合組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，根據(jù)結(jié)果顯示，從治療的總有效率來(lái)看，聯(lián)合組臨床總有效率為97.96%，高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組的總有效率83.87%（P＜0.05）。在浦長(zhǎng)青等[13]研究中，對(duì)膽囊息肉合并膽囊結(jié)石患者分為常規(guī)開腹組和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡雙鏡組，發(fā)現(xiàn)雙鏡組手術(shù)治療優(yōu)良率明顯高于開腹組（P＜0.05），與該研究結(jié)果相符?？芍摯窝芯拷Y(jié)果可靠，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的臨床療效值得肯定。

該研究還對(duì)實(shí)施不同治療方法的患者進(jìn)行了預(yù)后相關(guān)因素分析，單因素分析結(jié)果顯示，患者的年齡、油膩飲食、結(jié)石直徑、息肉家族史與手術(shù)療效及預(yù)后相關(guān)（P＜0.05），其中，年齡越大者，患者的預(yù)后療效越差，這是由于年齡較大患者自身生理機(jī)能退化，導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)的不耐受性以及恢復(fù)較慢等所致，亦是因患者體內(nèi)包括脂類代謝在內(nèi)的各方面代謝紊亂，胃腸激素胰多肽隨年齡增加而增多抑制膽汁分泌和膽囊收縮功能，影響膽汁排空所致。研究表明[14]，膽囊結(jié)石、膽囊息肉等病因復(fù)雜，其中超重/肥胖是此類病癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。筆者通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，油膩飲食會(huì)影響到膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石患者手術(shù)治療的預(yù)后效果，這亦是由于過(guò)度的飲食油膩可能會(huì)增加人體內(nèi)膽固醇，致使膽囊黏膜從膽汁或血中攝入膽固醇量增加，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后效果不佳。另外，通過(guò)該研究發(fā)現(xiàn)了，膽囊息肉史亦會(huì)影響手術(shù)預(yù)后效果。在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，雖然無(wú)法肯定息肉家族史為膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石患者的危險(xiǎn)因素，但其在該研究對(duì)預(yù)后效果所起到的影響應(yīng)該密切關(guān)注。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊息肉并發(fā)膽囊結(jié)石的療效優(yōu)于單純行傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者，尤其是年齡較大者、以往有膽固醇息肉史以及吸煙者。