李福漢，李福生，李凱

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)院推拿科，內(nèi)蒙古呼和浩特010020；2.呼和浩特市杏林堂中醫(yī)院脊柱康復(fù)科，內(nèi)蒙古呼和浩特010000；3.四川成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川成都610075

長期以來，腰背痛嚴(yán)重影響人們的生活，而椎間盤疾患是腰背痛的主要原因之一。雖然每年有大量的研究文章發(fā)表，但是對(duì)于腰背痛與腰椎間盤以及腰椎間盤突出之間相互關(guān)系的認(rèn)識(shí)尚未完全明了。

腰椎間盤突出癥在1934年由Mixter和Barr首次提出，腰椎間盤突出手術(shù)經(jīng)歷大半個(gè)世紀(jì)，已成為全世界做的最多的脊柱外科手術(shù)，并且被認(rèn)為是設(shè)計(jì)最成功的骨科和神經(jīng)外科手術(shù)[1]。然而，腰椎間盤突出癥的病因病理學(xué)一直存在著爭(zhēng)議[2]，臨床治療呈現(xiàn)各種手術(shù)與非手術(shù)方法并存的矛盾狀況，而且長期存在腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS）的問題[3-4]。是什么原因使精準(zhǔn)設(shè)計(jì)的腰椎手術(shù)，不能緩解或消除因椎間盤突出壓迫產(chǎn)生的臨床癥狀，而看似與椎間盤突出沒有直接關(guān)系的中醫(yī)學(xué)骨關(guān)節(jié)整復(fù)和軟組織損傷的治療，卻能在臨床治療上取得緩解或消除疼痛的治療效果。這些問題令脊柱外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)界感到十分困惑，也引起了廣泛的注意和討論[5]。探索腰椎手術(shù)失敗發(fā)生的原因，防止FBSS的發(fā)生是醫(yī)學(xué)界亟待解決的重要問題。

1 腰椎手術(shù)失敗的問題

手術(shù)失敗綜合征目前還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從廣義上認(rèn)為，手術(shù)后癥狀沒有改善，下腰痛依然存在，持續(xù)的或復(fù)發(fā)的腰腿痛，甚至病情加重，長時(shí)間失去勞動(dòng)能力。關(guān)于手術(shù)失敗問題的臨床調(diào)查研究數(shù)據(jù)差異較大[6]。見表1。

表1 腰椎手術(shù)失敗數(shù)據(jù)分析表

研究文獻(xiàn)反映出脊柱手術(shù)失敗的問題，腰椎間盤突出癥術(shù)后失敗率高達(dá)10%~40%[9]，有研究稱，“沒有哪個(gè)領(lǐng)域的手術(shù)像腰椎手術(shù)一樣，會(huì)給人留下如此之多的殘局”[10]。在日本、中國、奧地利有反復(fù)進(jìn)行5次、8次、11次腰椎手術(shù)的病例報(bào)道。被認(rèn)為是設(shè)計(jì)最成功的脊柱外科手術(shù)，為什么會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的失敗問題？手術(shù)失敗為什么長期存在？這些引起我們研究和探討的興趣。

2 腰椎手術(shù)失敗原因的分析

腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS）幾乎是和腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療相伴而生。Armstrong[11]1951年對(duì)手術(shù)失敗的原因分析，也是較早、較全面的手術(shù)失敗問題的研究，作者列出12種原因，定位失誤；遺漏一處突出；突出節(jié)段再次突出；神經(jīng)根損傷；硬膜損傷、馬尾神經(jīng)損傷等。也有研究認(rèn)為，椎間盤突出的復(fù)發(fā)或殘余、椎管或神經(jīng)根管狹窄等是手術(shù)失敗的原因。國內(nèi)學(xué)者近年也有相關(guān)的分析研究[12-13]。然而，這些失敗原因的分析研究早已被認(rèn)識(shí)并加以防范，手術(shù)失敗率至今依然居高不下。顯然，腰椎間盤突出癥還存在未知的問題。

治療研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥和下腰痛不存在病因關(guān)系的問題，提出骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位損傷是誘發(fā)下腰痛的主要原因，指出腰椎間盤突出癥與骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位損傷在下腰痛關(guān)系上的混淆，可能是造成腰椎手術(shù)失敗綜合征發(fā)生的主要原因。

根據(jù)研究觀點(diǎn)，我們認(rèn)為，腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生，主要因?yàn)檠甸g盤突出不是誘發(fā)下腰痛的病因，所以臨床上對(duì)腰椎間盤突出進(jìn)行手術(shù)，包括用來緩解和消除下腰痛的任何治療，無疑要面對(duì)治療的失敗。腰椎手術(shù)失敗不是人們爭(zhēng)論的外科醫(yī)生手術(shù)失敗[10]，而是認(rèn)識(shí)理論存在問題，造成手術(shù)靶標(biāo)偏誤導(dǎo)致手術(shù)治療失敗。如同一個(gè)設(shè)計(jì)精準(zhǔn)的手術(shù)治療方案，被施用到一個(gè)不是引發(fā)病痛的地方。這是術(shù)后不能肯定臨床癥狀能夠改善和功能恢復(fù)的原因，也是腰椎手術(shù)失敗綜合征發(fā)生的主要原因。見手術(shù)失敗圖1。

手術(shù)失敗典型病例。

病例：王XX、女性、58歲、漢族。因腰疼伴右下肢放射痛5個(gè)月，2018年4月入院，診斷為腰椎間盤突出癥。行髓核摘除植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后，腰腿疼痛無明顯緩解，出現(xiàn)下肢麻痛無力并跛行。（圖1.A、B）。

2019年3月，術(shù)后1年，患者回醫(yī)院要求做內(nèi)固定釘?shù)娜〕鲂g(shù)，內(nèi)固定釘?shù)热〕龊?，腰疼伴下肢放射痛癥狀沒有改變?；颊哐克嵬春拖轮橥礋o力頻現(xiàn)，走路呈跛行狀，身體及生活受到嚴(yán)重影響。（圖1.C）

圖1 A、B因腰椎間盤突出癥，行髓核摘除植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后，腰腿疼痛無明顯緩解C術(shù)后一年，因腰腿疼痛及下肢麻木無緩解,做內(nèi)固定釘取出術(shù)，術(shù)后，患者腰腿疼痛不適，走路呈跛行狀

②腰椎間盤突出癥的非手術(shù)方法治療，同樣存在治療靶標(biāo)偏誤的治療失敗問題，由于非手術(shù)治療很少發(fā)生手術(shù)治療的失敗和意外損傷，所以即使治療無效，多在一定程度上被忽視。

在非手術(shù)方法治療中，極少數(shù)患者由于過度牽引、粗暴按摩等引發(fā)的嚴(yán)重?fù)p傷，如：硬膜損傷、椎體重度滑脫等，造成的大小便失禁等神經(jīng)根（馬尾神經(jīng)）壓迫癥狀，應(yīng)屬于馬尾神經(jīng)損傷的范疇[14]。其損傷的原因不同于腰椎間盤突出癥（退行性），應(yīng)該有所區(qū)分。

需要指出腰椎手術(shù)中發(fā)生的感染、腦脊液漏出、硬膜損傷、馬尾神經(jīng)損傷等，屬于手術(shù)的意外損傷，雖然這些損傷被包括在腰椎手術(shù)失敗綜合征中，但是損傷原因不同應(yīng)該明確區(qū)分，這將有助于手術(shù)失敗問題的分析。

關(guān)于馬尾神經(jīng)綜合癥和腰椎間盤突出相關(guān)的問題，馬尾神經(jīng)損傷的病因及癥狀與腰椎間盤突出癥（退行性）截然不同，應(yīng)該明確區(qū)分，作為一個(gè)獨(dú)立的疾病來診治。這是需要進(jìn)一步研究和討論的問題。

《語林》云：“陸士衡為河北都督，已被間構(gòu)，內(nèi)懷憂懣，聞眾軍警角，謂其司馬孫掾曰：‘我今聞此，不如華亭鶴鳴也。’”[注] (唐)虞世南輯錄《北堂書鈔》卷一百二十一《武功部九·角二十九》，北京：學(xué)苑出版社，2015年，下冊(cè)，第269頁上欄。標(biāo)點(diǎn)為本文所加，下同。

在治療研究數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，利用研究文獻(xiàn)對(duì)失敗原因的分析，由于骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位損傷與腰椎間盤突出癥和下腰痛關(guān)系發(fā)生混淆，使文獻(xiàn)分析存在不確定性。加之手術(shù)意外損傷，使手術(shù)失敗原因的分析陷入難解中。與此同時(shí)，手術(shù)治療的另一個(gè)問題，使本已復(fù)雜的問題更復(fù)雜，這就是腰椎間盤突出癥手術(shù)成功的原因。

3 腰椎手術(shù)成功原因的分析

腰椎手術(shù)成功普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀改善，下腰痛或腰腿痛緩解，生活和勞動(dòng)能力得到恢復(fù)。

3.1 腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療成功案例

如文獻(xiàn)所述，手術(shù)失敗率即使高達(dá)10%~40%[9]，手術(shù)成功率依然占60%~90%。手術(shù)失敗和手術(shù)成功較大失衡變化的矛盾現(xiàn)象，影響了人們對(duì)手術(shù)失敗問題的研究。

腰椎手術(shù)成功問題初步得到研究數(shù)據(jù)的證明，通過分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)靶標(biāo)偏誤的腰椎間盤突出癥手術(shù)能夠成功，關(guān)鍵在于手術(shù)中觸及到病變部位——發(fā)生錯(cuò)位損傷的骶髂關(guān)節(jié)及周圍組織。由于腰椎和骶髂關(guān)節(jié)解剖位置相鄰，肌肉組織相互銜接，手術(shù)中對(duì)肌肉組織的剝離和牽拉，往往會(huì)直接或間接觸動(dòng)這些肌肉組織，（基于骶髂關(guān)節(jié)的特性）同時(shí)無意識(shí)地完成了骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位損傷的治療復(fù)位。由于是無意識(shí)狀態(tài)，這種復(fù)位沒有準(zhǔn)確的概率，如果手術(shù)中的剝離或牽拉觸動(dòng)到錯(cuò)位損傷的骶髂關(guān)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位損傷的復(fù)位，下腰痛的癥狀可以得到緩解，下腰疼痛消失，手術(shù)融合即使做的不好，依然能獲得良好的療效。如果治療指向明確即骶髂關(guān)節(jié)損傷，則手術(shù)是成功的[15]。反之，如果手術(shù)指向不明確，術(shù)中未能實(shí)現(xiàn)這種無意識(shí)的復(fù)位，患者的下腰痛癥狀不會(huì)發(fā)生改變。即便是手術(shù)融合得完美也無濟(jì)于事。這也解釋了臨床醫(yī)生長期困惑的“完美手術(shù)的失敗”問題[10]。

臨床上，手術(shù)和非手術(shù)并存且同治一病，久有爭(zhēng)議，手術(shù)方認(rèn)為手術(shù)能夠?qū)⒆甸g盤突出物切除，非手術(shù)無法做到治療成功。然而，非手術(shù)治療在臨床上成功緩解和消除了腰椎病人的癥狀[16]。近年來這個(gè)情況為國內(nèi)脊柱外科專家重視稱“目前，有80%~85%的病人已可用非手術(shù)療法治愈或緩解”[17]國外脊柱外科專家也持有相同觀點(diǎn)[1]。

促成手術(shù)成功和癥狀緩解的另一個(gè)重要原因是，手術(shù)治療后，患者出于對(duì)病痛的記憶以及醫(yī)囑休息等考慮，注意對(duì)腰部的保護(hù)，減少活動(dòng)強(qiáng)度。（同樣基于骶髂關(guān)節(jié)的特性）這在一定程度上能夠幫助骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位損傷得到有效的恢復(fù)并復(fù)位，實(shí)現(xiàn)下腰痛等癥狀的減輕和緩解。這些往往被醫(yī)生和患者認(rèn)為是手術(shù)治療的成功。

3.2 關(guān)于腰椎手術(shù)失敗與成功的矛盾問題的研究

Greenenough[18]曾報(bào)道135例后外側(cè)融合術(shù)，82%獲得融合成功，只有65%臨床癥狀改善。相反，Herkowitz等報(bào)道，退變性滑脫患者接受后外側(cè)融合術(shù)，85%臨床療效良好，但只有45%的融合率。該作者分析“當(dāng)術(shù)后獲得了融合但沒有產(chǎn)生良好的臨床療效，或者獲得了較好的臨床療效但未獲融合時(shí)，意味著手術(shù)改變了某些東西：如廣泛的手術(shù)操作損傷肌肉和韌帶，神經(jīng)鞘的切除或損傷，或一些感受器的損傷等?！蓖饪剖中g(shù)產(chǎn)生了新的生物力學(xué)平衡，改變了局部解剖結(jié)構(gòu)[10]。作者雖然沒明確手術(shù)改變了什么東西或結(jié)構(gòu)，但是這個(gè)研究思路的方向是正確的，我們治療研究觀點(diǎn)與之相吻合，腰椎問題的研究在深入展開。

有文獻(xiàn)[2]記載，山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1947年第1例腰椎間盤突出癥開放性手術(shù)，當(dāng)時(shí)行臀肌剝離，暴露坐骨神經(jīng)，經(jīng)行牽拉松解后，癥狀消失而病愈。有研究表明，早期最常用的手術(shù)方法是開放性椎間盤切除術(shù)，而現(xiàn)在的椎間孔鏡髓核摘除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，從臨床和理論上分析，效果應(yīng)該低于開放性手術(shù)。

開放性手術(shù)意味著術(shù)中有較大范圍的肌肉組織會(huì)被剝離和牽拉，而這種具有創(chuàng)傷的手術(shù)操作像一把雙刃劍，雖然術(shù)中出現(xiàn)一些創(chuàng)傷，但有可能改變骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而使錯(cuò)位損傷的骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生改變實(shí)現(xiàn)復(fù)位[19]。這應(yīng)該是手術(shù)或非手術(shù)能夠改變骶髂關(guān)節(jié)獲得好的治療效果原因。

4 評(píng)述與展望

腰椎手術(shù)失敗綜合征的問題錯(cuò)綜復(fù)雜，給手術(shù)失敗原因的分析造成很多困難。然而這些又給予解開腰椎間盤突出癥與骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位損傷在下腰痛關(guān)系上的混淆問題，為發(fā)現(xiàn)手術(shù)失敗的真正原因提供了研究條件[20-21]。該文提出腰椎手術(shù)失敗原因新的研究觀點(diǎn)，期待相關(guān)問題在流行病學(xué)、生物力學(xué)等領(lǐng)域展開更廣泛的研究[22]。

該文探討了腰椎手術(shù)失敗綜合征的問題，分別就腰椎間盤突出癥手術(shù)失敗和手術(shù)成功的原因進(jìn)行了深入分析。手術(shù)靶標(biāo)偏誤導(dǎo)致的手術(shù)失敗，是我們不愿意面對(duì)但又無法回避的現(xiàn)實(shí)問題。關(guān)于骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位損傷、腰椎間盤突出癥、下腰痛3者之間的關(guān)系及相關(guān)問題，可以從我們腰椎系列研究文章得到更多的了解。隨著人們對(duì)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位損傷的認(rèn)識(shí)，這些原因和問題在未來或許不重要，腰椎間盤突出癥（退行性）的手術(shù)將退出臨床治療，由此發(fā)生的手術(shù)失敗及手術(shù)失敗綜合征將成為過去，亦如一位學(xué)者所希望的“腰椎間盤突出癥系罹患人類健康常見的疾病已成過去”。