高劍峰 沈文東 張軍強(qiáng) 劉亦凡 湯月平

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215000）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）常用來治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）[1-4]。然而，骨水泥滲漏一直是PKP 術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，尤其見于椎間隙滲漏[5]。目前有研究初步表明骨水泥椎間隙滲漏會加速滲漏椎間盤的退變[6,7]。本研究擬探討PKP 術(shù)后骨水泥椎間隙滲漏與滲漏椎間盤高度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙能X線骨密度測定，骨密度T 值≤-2.5 SD；②單節(jié)段骨折，骨折位于T10-L4節(jié)段；③年齡≥60歲；④不伴有下肢癥狀的椎體壓縮性骨折；⑤隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在局部或全身感染；②凝血功能障礙；③椎體病理性骨折；④椎體血管瘤；⑤伴有椎弓根破壞的椎體骨折；⑥脊柱結(jié)核。

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審查編號：KL901108），且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

2016年1月至2018年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院診斷為OVCF并行PKP的患者共227例，依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇212 例患者進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)中透視、術(shù)后脊柱正側(cè)位X 線檢查及術(shù)后CT 平掃[8]是否發(fā)生骨水泥椎間隙滲漏分為滲漏組（28 例）以及未滲漏組（184 例）。未滲漏組184例患者中，男30 例，女154 例，年齡60～83 歲，平均年齡（66.5±5.2）歲，骨折節(jié)段：T10-T12 為80例，L1-L4為104例。滲漏組28例患者中，男7例，女21例，年齡60～82歲，平均年齡（68.1±8.2）歲，骨折節(jié)段：T10-T12為12例，L1-L4為16例。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者取俯臥位，在腰椎正位透視下用2 枚粗針頭定位傷椎兩側(cè)椎弓根并做標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)巾。透視下定位傷椎雙側(cè)上關(guān)節(jié)突外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，與關(guān)節(jié)突外側(cè)與椎體中線成10°角開孔置入穿刺針經(jīng)椎弓根途徑進(jìn)入椎體，后抽取內(nèi)芯并置入導(dǎo)絲，拔出穿刺套管并置入工作套管，透視無誤后置入球囊擴(kuò)張器，使其位于傷椎前1/3 為宜，注入碘海醇使球囊撐開擴(kuò)張，傷椎復(fù)位滿意后退出球囊，將調(diào)制好的骨水泥緩慢推注，邊透視邊推注，雙側(cè)共注入骨水泥6～9 ml，最后以傷椎為中心進(jìn)行正側(cè)位透視，確定無誤后縫合傷口并清點(diǎn)敷料器械。

所有患者術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1次，術(shù)后第1天佩戴腰圍下地活動，術(shù)后即開始正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后2周拆除切口縫線。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后1 d 時行脊柱（胸椎/腰椎）X 線檢查。出院后分別于術(shù)后1、3、6、12 個月門診隨訪復(fù)查，完善脊柱（胸椎/腰椎）X線檢查。測量并計(jì)算術(shù)前、術(shù)后1 d 與術(shù)后12 個月兩組患者平均椎間盤高度、椎間盤高度系數(shù)、椎間盤腹側(cè)高度，同時測量并計(jì)算術(shù)后1 d、術(shù)后12 個月滲透組患者滲漏到椎間隙的骨水泥高度與椎間盤高度的比值（骨水泥滲漏高度/椎間盤高度）。所有指標(biāo)的測量由3位高年資放射科醫(yī)師采用PACS 影像系統(tǒng)獨(dú)立測量，然后取其平均值作為最終值。

1.4.1 平均椎間盤高度（Farfan法）：平均椎間盤高度=（H1+H2）/2。H1、H2 分別指在X 線側(cè)位片上椎間盤腹側(cè)高度以及椎間盤背側(cè)高度（圖1A）。

1.4.2 椎間盤高度系數(shù)（Farfan法）：椎間盤高度系數(shù)=平均椎間盤高度/D。D指X線側(cè)位片上椎間盤前后徑（圖1B）。

1.4.3 椎間盤腹側(cè)高度（Frobin法）：椎間盤腹側(cè)高度=H3+H4。H3、H4 分別指X 線側(cè)位片上相鄰兩椎體前上和前下點(diǎn)到二分線的垂直距離（圖1C）。

1.4.4 椎間盤高度減少：椎間盤高度減少=術(shù)后1 d平均椎間盤高度-術(shù)后12個月平均椎間盤高度。

1.4.5 椎間盤高度減少率：椎間盤高度減少率=椎間盤高度減少/術(shù)后1 d平均椎間盤高度。

1.4.6 骨水泥滲漏高度/椎間盤高度：骨水泥滲漏高度/椎間盤高度=H5/椎間盤高度（圖1D）。H5指X線側(cè)位片上滲漏到椎間隙內(nèi)的骨水泥的高度。

圖1 各觀察指標(biāo)測量示意圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Sigmaplot 14.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析符合正態(tài)分布，以表示。采用t檢驗(yàn)比較兩組患者各觀察指標(biāo)；采用方差分析比較各組患者術(shù)前、術(shù)后1 d 與術(shù)后12 個月各觀察指標(biāo)，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析法分析術(shù)后1 d、術(shù)后12 個月骨水泥滲漏高度/椎間盤高度與椎間盤高度減少、椎間盤高度減少率的相關(guān)性。對椎間盤高度減少率與術(shù)后1 d、術(shù)后12個月骨水泥滲漏高度/椎間盤高度進(jìn)行線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、骨折節(jié)段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d以及術(shù)后12個月各椎間盤高度指標(biāo)比較

所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后所有患者手術(shù)切口愈合良好，無骨水泥肺栓塞、死亡等發(fā)生。未滲透組患者隨訪時間14.2～20.6個月，平均隨訪時間為（17.2±3.5）個月；滲透組患者隨訪時間12.5～22.8個月，平均隨訪時間為（18.8±4.9）個月。

兩組患者術(shù)后12個月平均椎間盤高度、椎間盤高度系數(shù)及椎間盤腹側(cè)高度均小于術(shù)后1 d，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12個月未滲漏組患者平均椎間盤高度、椎間盤高度系數(shù)及椎間盤腹側(cè)高度均大于滲漏組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～4。

表2 兩組患者手術(shù)前后平均椎間盤高度比較（，mm）

表2 兩組患者手術(shù)前后平均椎間盤高度比較（，mm）

注：△P＜0.05，與術(shù)后1 d比較；▲P＜0.001，與術(shù)后1 d比較

2.3 兩組患者椎間盤高度減少及椎間盤高度減少率比較

滲漏組患者椎間盤高度減少及椎間盤高度減少率均大于未滲漏組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表5。

表3 兩組患者手術(shù)前后椎間盤高度系數(shù)比較（，%）

表3 兩組患者手術(shù)前后椎間盤高度系數(shù)比較（，%）

注：△P＜0.05，與術(shù)后1 d比較；▲P＜0.001，與術(shù)后1 d比較

表4 兩組患者手術(shù)前后椎間盤腹側(cè)高度比較（，mm）

表4 兩組患者手術(shù)前后椎間盤腹側(cè)高度比較（，mm）

注：△P＜0.01，與術(shù)后1 d比較；▲P＜0.001，與術(shù)后1 d比較

表5 兩組患者椎間盤高度減少及椎間盤高度減少率比較（）

表5 兩組患者椎間盤高度減少及椎間盤高度減少率比較（）

2.4 相關(guān)分析及線性回歸分析結(jié)果

滲漏組患者術(shù)后1 d、術(shù)后12個月骨水泥滲漏高度/椎間盤高度分別為（0.4±0.1）、（0.6±0.2）。術(shù)后12個月滲漏組患者骨水泥滲漏高度/椎間盤高度高于術(shù)后1 d，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.098，P＜0.001）。

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示：術(shù)后1 d、術(shù)后12個月滲漏組患者骨水泥滲漏高度/椎間盤高度與椎間盤高度減少率均呈正相關(guān)（r=0.879、0.959，P＜0.001），而與椎間盤高度減少均無相關(guān)性（r=0.251、0.282，P＞0.05）。

線性回歸分析結(jié)果顯示：術(shù)后1 d 椎間盤高度減少率=0.034+0.811×骨水泥滲漏高度/椎間盤高度，術(shù)后12個月椎間盤高度減少率=0.108+0.390×骨水泥滲漏高度/椎間盤高度。

典型病例見圖2。

圖2 患者，女，62歲，摔傷致L1椎體新鮮壓縮性骨折，行L1 PKP治療

3 討論

骨水泥滲漏是PKP 術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)報道30%～65%的骨質(zhì)疏松性椎體塌陷患者以及38%～72.5%的惡性腫瘤導(dǎo)致的椎體塌陷患者會發(fā)生PKP術(shù)后骨水泥滲漏[9-11]。通常其不會引起明顯的臨床癥狀，但有時候也可以導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥如神經(jīng)功能障礙、新發(fā)的椎體壓縮性骨折甚至肺栓塞[12,13]。一項(xiàng)meta 分析研究表明，PKP 術(shù)后骨水泥滲漏的危險因素主要有椎體內(nèi)裂隙、終板皮質(zhì)缺損、骨水泥黏度、注射骨水泥劑量，而與年齡、性別、骨折類型、手術(shù)節(jié)段無關(guān)[14]。骨水泥滲漏通?？煞譃楣撬嘧甸g隙滲漏、骨水泥椎間孔滲漏、骨水泥椎管內(nèi)滲漏等。骨水泥椎間孔滲漏和骨水泥椎管內(nèi)滲漏會引起神經(jīng)根壓迫癥狀[15]。而骨水泥椎間隙滲漏通常不會影響PKP 術(shù)后的療效，研究表明，術(shù)后隨訪時滲漏組患者疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）與未滲漏組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。更嚴(yán)重的骨折、終板皮質(zhì)破損、不出現(xiàn)Kummell病以及更高的CT值都是骨水泥椎間隙滲漏的獨(dú)立危險因素[16]。

椎間盤高度通常被用來反映椎間盤的退變[8,17]。關(guān)于椎間盤高度測量方法有很多種，如Hurxthal 測量法[18]、Farfan 測量法[19]、Frobin 測量法[20]等，最常用的是Farfan 測量法和Frobin 測量法。每一種方法都有各自的局限性，故本研究同時選取了Farfan 測量法和Frobin 測量法，將平均椎間盤高度（Farfan法）、椎間盤高度系數(shù)（Farfan法）以及椎間盤腹側(cè)高度（Frobin 法）作為測量指標(biāo)。Shen 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時，相比于未滲漏組患者的椎間盤高度，骨水泥椎間隙滲漏組患者的椎間盤高度顯著減少，表明骨水泥椎間隙滲漏與滲漏椎間盤退變有關(guān)。本研究也有相似的發(fā)現(xiàn)：術(shù)后12個月，相比于未滲漏組患者，滲漏組患者平均椎間盤高度、椎間盤高度系數(shù)、椎間盤腹側(cè)高度均減小，表明骨水泥椎間隙滲漏會加速滲漏椎間盤的退變進(jìn)程。關(guān)于骨水泥椎間隙滲漏會加劇椎間盤的退變機(jī)制還不是很清楚，Sonmez 等[21]報道了1 例經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty,PVP）后骨水泥椎間盤滲漏的病例，最終滲漏椎間盤出現(xiàn)了腰椎間盤突出，他們認(rèn)為滲漏于椎間隙內(nèi)的骨水泥會增加椎間隙的壓力，并會加速椎間盤退變進(jìn)程。此外，滲漏至椎間盤內(nèi)的骨水泥聚合產(chǎn)生的熱量會對椎間盤造成一定的損傷，這可能也是加速椎間盤退變的一個因素[22]。

本研究發(fā)現(xiàn)：①PKP 術(shù)后會導(dǎo)致鄰近椎間盤發(fā)生退變，且骨水泥椎間隙滲漏會加劇滲漏椎間盤退變進(jìn)程；②滲漏骨水泥高度/椎間盤高度與椎間盤高度減少率呈高度正相關(guān)，與椎間盤高度減少無相關(guān)性。滲漏骨水泥高度/椎間盤高度比值越大，椎間盤高度減少率越高，滲漏椎間盤退變也越嚴(yán)重。

此外，本研究對術(shù)后1 d 以及術(shù)后12 個月骨水泥滲漏高度/椎間盤高度與椎間盤高度減少、椎間盤高度減少率進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d 及術(shù)后12個月骨水泥滲漏高度/椎間盤高度與椎間盤高度減少率呈正相關(guān)，而與椎間盤減少無相關(guān)性。本研究提出骨水泥滲漏高度/椎間盤高度這個指標(biāo)，這個指標(biāo)反映滲漏到椎間隙的骨水泥相對于椎間盤高度的相對值，其值越大，椎間盤高度減少率越大，椎間盤退變越嚴(yán)重。關(guān)于其內(nèi)在的機(jī)制可能是由于骨水泥滲漏高度/椎間盤高度比值越高，椎間盤內(nèi)的縱向壓力也越大，造成椎間盤退變程度也就越高。未來更多的針對于骨水泥椎間隙滲漏的研究應(yīng)該被開展，以揭示其加速椎間盤退變的內(nèi)在機(jī)制。

本研究的局限性：①反映椎間盤退變的最佳指標(biāo)不是X 線檢查的椎間盤高度，而是MRI 掃描，由于X 線檢查相對于MRI 檢查具有價格低、成像快等優(yōu)勢，故PKP 術(shù)后定期復(fù)查常選擇X 線檢查而非MRI 掃描；②各項(xiàng)指標(biāo)均為人工測量，存在一定的測量誤差；此外，關(guān)于術(shù)后各個時間點(diǎn)拍攝的脊柱正側(cè)位投射角度可能存在一定的偏差，從而導(dǎo)致的測量誤差也是本研究的不足之處；③本研究只對骨水泥滲漏高度/椎間盤高度與椎間盤高度減少、椎間盤高度減少率的進(jìn)行了相關(guān)分析，未來應(yīng)對骨水泥滲漏體積、骨水泥滲漏寬度/椎間盤寬度等指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析，以進(jìn)一步驗(yàn)證骨水泥椎間盤滲漏對椎間盤退變的影響。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，PKP 術(shù)后骨水泥椎間隙滲漏會加劇滲漏椎間盤退變進(jìn)程。此外，滲漏骨水泥高度/椎間盤高度比值越大，椎間盤高度減少率越高，滲漏椎間盤退變也越嚴(yán)重。