李長潤 李庭

（北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035）

橈骨頭骨折是一種常見的肘關節(jié)骨折，約占肘關節(jié)骨折的1/3[1,2]。近年來，隨著對橈骨頭損傷模式、骨折線分布以及對橈骨頭骨折穩(wěn)定性的逐步認識，目前無機械阻擋的Mason Ⅰ型和Ⅱ型橈骨頭骨折是保守治療的主要適應證。急診予以短期制動以及早期功能鍛煉能夠使非手術治療的橈骨頭骨折患者獲得更好的治療效果。本文對橈骨頭骨折非手術治療的研究進展進行綜述。

1 解剖及生物力學

橈骨頭與肱骨遠端、尺骨近端及一系列復雜的軟組織結(jié)構(gòu)共同組成肘關節(jié)。橈骨頭呈盤狀，橫截面的形態(tài)存在變異[3]，在前臂處于中立位時，其長軸與尺骨橈切跡垂直[4]。橈骨頭上部凹面與肱骨小頭組成肱橈關節(jié)，側(cè)方環(huán)狀關節(jié)面與尺骨橈切跡組成上尺橈關節(jié)。上尺橈關節(jié)的嚴格的匹配關系保證了前臂的正常旋轉(zhuǎn)。環(huán)狀關節(jié)面外側(cè)邊緣有106°～120°范圍在旋轉(zhuǎn)時不進入橈切跡，該區(qū)域在解剖上被稱為“安全區(qū)”[5]（圖1）。

圖1 前臂處于最大旋后位（A）、中立位（B）、最大旋前位（C）時，橈骨頭相對尺骨橈切跡的位置變化

橈骨頭及其周圍的軟組織在肘關節(jié)軸向、外翻、內(nèi)翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的維持中發(fā)揮著重要的作用。前臂約60%的負荷是通過橈骨頭進行傳遞[6]。切除橈骨頭后，全部由肱尺關節(jié)承擔，肘關節(jié)外翻傾向增加[7]。Morrey 等[8]生物力學研究表明，在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，橈骨頭是維持肘關節(jié)外翻穩(wěn)定的次級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Beingessner等[9]生物力學研究發(fā)現(xiàn)，無內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，橈骨頭假體置換能改善橈骨頭切除后肘關節(jié)的外翻、旋后穩(wěn)定性。在外側(cè)副韌帶損傷時，肘關節(jié)內(nèi)翻穩(wěn)定性降低；合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，肘關節(jié)外翻穩(wěn)定性降低。

2 損傷機制及骨折線分布

橈骨頭骨折常由間接暴力致傷，與軸向、外翻、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)等方向的應力相關[10]。Thomas[11]描述了一種間接暴力損傷機制，即向前跌倒時手掌著地，肘關節(jié)處于伸直和前臂旋前位，肱骨小頭與橈骨頭前側(cè)發(fā)生撞擊。一項生物力學試驗研究發(fā)現(xiàn)，橈骨頭骨折發(fā)生于肘關節(jié)完全伸直到肘關節(jié)屈曲80°之間[12]。McGinley等[13]比較了前臂不同旋轉(zhuǎn)位置軸向負荷下的損傷模式，發(fā)現(xiàn)前臂由最大旋后位旋前平均44°，軸向應力會導致單純橈骨頭骨折。進一步旋前軸向暴力會導致橈骨頭骨折伴骨間膜損傷。另外，研究還發(fā)現(xiàn)骨折粉碎程度與前臂旋轉(zhuǎn)角度和肱橈關節(jié)接觸面積相關。如間接暴力較大時在橈骨頭骨折后可出現(xiàn)肘關節(jié)脫位，后續(xù)的肘部撞擊地面等其他外力或肌肉收縮力可使肘關節(jié)復位，但骨折塊仍處于移位狀態(tài)[14]。直接暴力也能導致橈骨頭骨折[15]。

橈骨頭骨折主要累及橈骨頭前外象限。Mellema等[16]比較了部分關節(jié)內(nèi)橈骨頭骨折的骨折地圖，發(fā)現(xiàn)橈骨頭骨折線大多起于后外象限，止于前象限，骨折線集中于橈骨頭前外側(cè)部。骨折線的分布模式與是否合并肘關節(jié)其他損傷無關。Capo 等[17]發(fā)現(xiàn)25例高能量損傷導致的部分關節(jié)內(nèi)橈骨頭骨折64%的橈骨頭骨折前外象限受累。Viveen 等[18]高分辨率橈骨頭CT成像分析研究發(fā)現(xiàn)，橈骨頭外側(cè)象限骨小梁體積分數(shù)和數(shù)量低于內(nèi)側(cè)象限，內(nèi)外象限骨小梁的分布方式也存在差異。Lacheta 等[19]發(fā)現(xiàn)單純軸向應力也會導致78%的橈骨頭骨折線出現(xiàn)在前外象限。

3 骨折分型

目前應用最廣泛的橈骨頭骨折分型系統(tǒng)是Mason 分型。Mason[20]提出將橈骨頭骨折分為3 型：Ⅰ型為無移位的小或邊緣骨折，包括軟骨下骨折和累及前外象限的無移位骨折；Ⅱ型為有移位的邊緣骨折，為外側(cè)緣骨折塊與橈骨頭其他象限分離；Ⅲ型為骨折粉碎累及整個橈骨頭。隨后，Johnston[21]將合并肘關節(jié)脫位的骨折定義為Ⅳ型骨折。為指導治療，量化不同骨折移位程度的穩(wěn)定性，Broberg 和Morrey[22]將Ⅱ型骨折量化為移位≥2～3 mm 且關節(jié)面受累≥30%無粉碎的部分關節(jié)內(nèi)骨折，需要行手術治療。Hotchkiss[23]提出Ⅰ型骨折為無機械阻擋的邊緣骨折或移位＜2 mm的部分關節(jié)內(nèi)骨折可行非手術治療，對骨折移位＞2 mm合并前臂旋轉(zhuǎn)受限的無嚴重粉碎的Ⅱ型骨折建議行切開復位內(nèi)固定治療，嚴重粉碎不能重建的Ⅲ型骨折常需要切除骨折塊以改善前臂及肘關節(jié)的活動。另外，Burkhart 等[24]提出，考慮到橈骨頭骨折通常同時合并肘關節(jié)及前臂軟組織損傷，應當將橈骨頭骨折視為一種骨韌帶復合損傷。van Riet 等[25]提出在Mason 分型后根據(jù)患者合并損傷類型加入一系列后綴來表示與橈骨頭骨折相關的肘關節(jié)及前臂的骨韌帶損傷。對不同移位程度的Ⅱ型橈骨頭骨折，Rineer 等[26]提出還需要注意骨折塊有沒有與未受累部分接觸，如至少一個骨折塊無皮質(zhì)接觸提示骨折合并復雜的肘關節(jié)損傷。通過傷后肘關節(jié)X 線檢查判斷橈骨頭骨折塊有無皮質(zhì)接觸，預測合并損傷的嚴重程度并對骨折的穩(wěn)定性進行判斷[27]。

需要注意，由于Mason 分型不能為骨折穩(wěn)定性的判斷提供可靠的依據(jù)，為獲得最佳治療結(jié)果，不應當嚴格按照分型系統(tǒng)確定治療決策，需要綜合考慮橈骨頭骨折的穩(wěn)定性、移位程度、關節(jié)受累以及相關的軟組織及骨性損傷[5]。另外，多項研究發(fā)現(xiàn)Mason分型及改良Mason分型的觀察者間信度僅為中度[28]，特別是在區(qū)分Ⅱ型和Ⅲ型骨折方面有難度[29]，判斷分型的可靠性也依賴于接診醫(yī)師的臨床經(jīng)驗[30]。

4 非手術治療方式

4.1 適應證

目前認為，對無前臂旋轉(zhuǎn)受限的無移位以及簡單的中度移位（移位2～5 mm）的部分關節(jié)內(nèi)橈骨頭骨折可行非手術治療。前臂有無旋轉(zhuǎn)受限的判斷需要謹慎，傷后疼痛會影響前臂旋轉(zhuǎn)活動的判斷，通常在傷后數(shù)天疼痛緩解后進行前臂活動度檢查，明確前臂旋轉(zhuǎn)有無力學阻擋。關節(jié)內(nèi)麻醉和血腫吸出能早期改善患者疼痛，有助于前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍的判斷，但侵入性操作會增加感染等風險，不推薦在急診實施。

絕大多數(shù)Mason Ⅰ型橈骨頭骨折可經(jīng)非手術治療獲得良好的功能結(jié)果。Herbertsson 等[31]研究發(fā)現(xiàn)移位＜2 mm的Mason Ⅰ型橈骨頭骨折可經(jīng)非手術治療獲得良好的功能結(jié)果。Duckworth等[32]也得到了類似的結(jié)果。

Mason Ⅱ型橈骨頭骨折的治療尚存爭議。盡管移位≥2 mm 是Mason Ⅱ型橈骨頭骨折的手術適應證，許多研究發(fā)現(xiàn)對骨折移位≥2 mm、骨折塊與未骨折部分有接觸的患者經(jīng)非手術治療可獲得與手術治療同等的結(jié)果。這部分患者骨折后通常沒有骨折塊不穩(wěn)定以及前臂旋轉(zhuǎn)受限。Furey等[33]研究提示不應當以移位2～3 mm的Mason Ⅱ型橈骨頭骨折作為手術治療的標準。Akesson等[34]回顧性分析了49例移位2～5 mm 關節(jié)受累≥30%的骨折患者，發(fā)現(xiàn)82%的患者經(jīng)長期隨訪無不適主訴，肘關節(jié)活動度與健側(cè)無顯著差異。Yoon等[35]發(fā)現(xiàn)手術與非手術治療移位2～5 mm的橈骨頭骨折患者的肘關節(jié)活動度及臨床功能評分差異無統(tǒng)計學意義。Guzzini 等[36]分析了移位2～5 mm 的Mason Ⅱ型骨折運動員的非手術治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)所有患者經(jīng)保守治療均恢復傷前運動水平。另外，對Mason Ⅱ型骨折手術與非手術治療的相關比較尚無高質(zhì)量隨機對照研究證據(jù)支持，研究中也沒有明確骨折部位、受累程度對預后的影響。Kaas等[37]系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)Mason Ⅱ型骨折治療相關文獻納入的患者例數(shù)不足，證據(jù)級別較低，不能確定Mason Ⅱ型骨折的手術與非手術治療的優(yōu)劣。Lanzerath 等[38]系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)切開復位內(nèi)固定和非手術治療單純Mason Ⅱ型橈骨頭骨折均能獲得較滿意的肘關節(jié)功能結(jié)果，在決定患者的治療方式時需要考慮年齡、活動水平和潛在風險等因素。該綜述也提到在納入的研究中僅一項研究為前瞻性研究。

對累及整個橈骨頭的骨折，如能維持大致橈骨頭形態(tài)或頭頸關系，無明顯骨性阻擋，也可考慮非手術治療。查曄軍等[39]提出如Mason Ⅲ型橈骨頭骨折X 線檢查顯示能維持大致橈骨頭形態(tài)或頭頸關系，查體無明顯骨性阻擋，前臂旋轉(zhuǎn)正?；蚪咏？尚蟹鞘中g治療。

4.2 制動方式及時間

橈骨頭骨折非手術治療的制動方式主要包括石膏支具固定、壓力繃帶固定和普通吊帶固定。Kutscha-Lissberg 等[40]建議使用壓力繃帶對骨折患者進行半剛性固定。Duckworth等[32]發(fā)現(xiàn)患者使用吊帶制動1周能獲得良好的功能結(jié)果。Smits 等[41]發(fā)現(xiàn)采用石膏和繃帶固定治療Mason Ⅰ型橈骨頭骨折患者的遠期功能學評分差異無統(tǒng)計學意義。

由于肘關節(jié)的特殊性，長期制動容易導致肘關節(jié)功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。為避免肘關節(jié)僵硬，橈骨頭骨折制動時間通常不超過2周。研究發(fā)現(xiàn)傷后短期制動不會影響患者的遠期肘關節(jié)功能。傷后過早鍛煉會導致患者傷后早期疼痛增加，通常在患者疼痛緩解后解除制動并進行功能鍛煉。Paschos 等[42]發(fā)現(xiàn)簡單的無移位骨折能更快恢復傷前水平。對移位的橈骨頭骨折，吊帶固定48 h的患者功能評分在傷后2 年仍優(yōu)于立即活動和石膏固定1周的患者。Furey等[33]回顧性分析了Mason Ⅱ型骨折患者在傷后2周內(nèi)和2周后進行肘關節(jié)康復的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組患者肘關節(jié)活動度及臨床結(jié)果評分差異均無統(tǒng)計學意義。

4.3 功能鍛煉

早期功能鍛煉對預防肘關節(jié)僵硬、改善肘關節(jié)功能非常重要。Herbertsson 等[31]建議Mason Ⅰ型橈骨頭骨折患者能耐受疼痛時就開始早期活動。張力丹等[43]建議患者進行以達到最大活動范圍為目的的肘關節(jié)主動屈伸鍛煉以及夾臂旋前旋后練習，每次活動達到最大范圍。非鍛煉時間用頸腕吊帶或支具制動，保護4～6周。

同時研究發(fā)現(xiàn)，在康復鍛煉的過程中建議患者正確理解疼痛，經(jīng)宣教后可采用家庭鍛煉進行訓練。Egol等[44]發(fā)現(xiàn)，門診康復治療的患者在6周時上肢功能障礙評分低于家庭自主鍛煉組，但在傷后3個月及6 個月時兩組患者功能評分差異無統(tǒng)計學意義。Furey等[33]研究發(fā)現(xiàn)接受康復治療與未接受康復治療的Mason Ⅱ型骨折非手術治療患者在肘關節(jié)活動度及臨床評分方面差異無統(tǒng)計學意義。Teunis等[45]研究表明，向非手術治療的橈骨頭骨折患者宣教，使患者正確理解肘關節(jié)屈伸和前臂鍛煉時產(chǎn)生疼痛是必要的。

4.4 隨訪

Mason Ⅰ型和Ⅱ型橈骨頭骨折早期功能鍛煉通常不會引起骨折繼發(fā)移位，后續(xù)X 線檢查和隨訪是不必要的。Fenoglio等[46]回顧性分析了72例經(jīng)非手術治療Mason Ⅰ型和Ⅱ型骨折患者的隨訪X 線結(jié)果，發(fā)現(xiàn)所有患者骨折塊無明顯繼發(fā)移位。Burton等[47]也在同類骨折的隨訪中發(fā)現(xiàn)，后續(xù)X 線檢查次數(shù)與隨訪醫(yī)師相關，所有患者均不依賴X 線表現(xiàn)改變治療方案、負重及工作情況。同時，研究者提出閉合Mason Ⅰ型橈骨頭骨折、無合并其他骨折或軟組織損傷、同側(cè)腕關節(jié)無疼痛或無腕關節(jié)韌帶損傷、同側(cè)肩關節(jié)無痛全范圍活動、無血管神經(jīng)損傷或病理性骨折的患者不需要后續(xù)進行X 線檢查。Jayaram等[48]提及穩(wěn)定的橈骨頭骨折患者使用一種“虛擬”臨床路徑進行診治，研究發(fā)現(xiàn)在202 例患者中僅9.9%進行門診隨訪，確診患者總體滿意率達87%。

4.5 并發(fā)癥及危險因素

肘關節(jié)僵硬是橈骨頭骨折非手術治療最常見的并發(fā)癥。Hackl 等[49]回顧性分析了138例非手術治療后進行手術翻修的患者，發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)僵硬是手術治療最常見的原因，還包括有癥狀的骨關節(jié)炎、肘關節(jié)不穩(wěn)定和骨折繼發(fā)移位。Herbertsson 等[31]發(fā)現(xiàn)32例Mason Ⅰ型骨折患者平均傷后21年影像學檢查均無骨關節(jié)炎表現(xiàn)。Kachooei 等[50]回顧性分析了54 例行非手術治療的Mason Ⅰ型骨折患者，發(fā)現(xiàn)僅3 例患者在傷后10年出現(xiàn)骨關節(jié)炎表現(xiàn)，僅1例患者表現(xiàn)為肱橈關節(jié)骨關節(jié)炎。Guzzini 等[36]回顧性分析了52例Mason Ⅱ型骨折運動員的非手術治療結(jié)果，僅9例患者偶有肘關節(jié)疼痛，2例患者合并輕度肘關節(jié)不穩(wěn)定，4例患者握力較健側(cè)降低。

年齡、骨折情況、損傷程度等是橈骨頭骨折非手術治療臨床結(jié)果的預測因素。Yoon 等[35]分析了手術和非手術治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者的臨床功能評分結(jié)果，發(fā)現(xiàn)年齡是橈骨頭骨折預后的獨立預測因素。骨折移位、創(chuàng)傷暴力與橈骨頭骨折預后無顯著相關性。Duckworth 等[51]發(fā)現(xiàn)Mason Ⅰ型和Ⅱ型骨折中，骨折塊移位＞4 mm是患者長期功能結(jié)果不佳的預測因素，年齡、合并癥、撫恤金可能與長期功能結(jié)果相關。在Duckworth 等[32]的另一項研究中，年齡、骨折嚴重程度是影響橈骨頭骨折患者預后的獨立預測因素，年齡增高、骨折越重與較差的預后相關。伊延民等[52]發(fā)現(xiàn)非手術治療的橈骨頭骨折患者中年齡＞65 歲、吸煙史、Mason Ⅱ型或Ⅲ型骨折、功能鍛煉較晚是非手術治療功能效果的獨立危險因素。

5 臨床評估

臨床工作和研究中，常用于評價橈骨頭骨折非手術治療的評分量表主要包括DASH、MEPS、PREE 和OES 等評分量表。Smits 等[41]研究發(fā)現(xiàn)58%非手術治療的Mason Ⅰ型骨折患者DASH評分大于0分，20%患者DASH 評分高于正常健康人群一般水平。患者不同肘關節(jié)恢復主觀感受的遠期DASH 評分差異有統(tǒng)計學意義，提示DASH 評分是評估橈骨頭骨折后主觀功能情況的有效工具。Yoon 等[35]在評估手術和非手術治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者的臨床功能結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)非手術治療組MEPS 評分結(jié)果優(yōu)于手術治療組，兩組患者PREE 評分和快速DASH 評分差異均無統(tǒng)計學意義，研究證據(jù)支持MEPS評分的差異性。Guzzini等[36]研究發(fā)現(xiàn)，在非手術治療的Mason Ⅱ型骨折的運動員中近80%獲得了優(yōu)秀的MEPS評分，超過90%的患者DASH評分為優(yōu)秀，研究者認為客觀量表中顯示的輕度受限在患者主觀上不認為是功能障礙。

6 總結(jié)與展望

橈骨頭骨折是常見的肘關節(jié)骨折，正確理解橈骨頭的解剖結(jié)構(gòu)以及橈骨頭骨折的損傷模式和骨折線分布對理解橈骨頭的治療選擇有重要意義。目前改良Mason 分型是最常用的橈骨頭骨折分型方式。絕大多數(shù)Mason Ⅰ型橈骨頭骨折可行保守治療，多數(shù)患者經(jīng)保守治療后可取得良好的功能結(jié)果。Mason Ⅱ型的治療選擇仍存在爭議，目前尚無證據(jù)等級較高的研究支持治療方案的選擇。需要高質(zhì)量研究進一步評估手術和非手術治療對不同移位程度和關節(jié)面受累的Mason Ⅱ型骨折的療效。早期相對短期的制動和功能鍛煉有利于患者肘關節(jié)功能的恢復，避免肘關節(jié)僵硬的發(fā)生。同時，需要注意對患者的功能鍛煉進行正確宣教。后續(xù)門診隨訪情況存在較大差異，減少后續(xù)不必要的影像學檢查和門診隨訪，有利于減輕患者的經(jīng)濟負擔和放射損傷風險。