侯繼春 傅博 鄭浩 曹楊

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，哈爾濱 150001）

退行性腰椎椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）指腰椎退變引起骨質增生韌帶肥厚，造成椎管狹窄繼而壓迫神經，好發(fā)于中老年患者?；颊叨喟橛谢A疾病，這不僅增加手術風險，還影響手術療效。年齡＞65歲患者椎間盤退變率100%，小關節(jié)退變率38%，中重度椎管狹窄比率21%，保守治療效果差[1]。傳統(tǒng)手術方法包括全椎板切除或開窗減壓椎間融合術。單側椎板切開雙側減壓術（unilateral laminotomy with bilateral decompression,ULBD）由Young等[2]首次提出，先經單側入路椎板切除減壓，再經該側棘突基底部潛行減壓對側，達到雙側減壓，保留對側肌肉完整性。隨著顯微鏡和內鏡技術的發(fā)展，顯微鏡和內鏡技術結合ULBD已成為新的手術方式[3-6]。顯微內鏡系統(tǒng)具有清晰的空間視野，重點是提高術者的頸部舒適度，治療效果上達到雙側減壓后仍具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。融合固定已不是治療的金標準。通過靶向減壓恢復神經功能并保留腰椎穩(wěn)定性，讓患者早期活動，更適合基礎疾病多的DLSS患者，并取得良好的臨床療效[7,8]。但因操作難度高，學習曲線長，易導致硬膜撕裂，所以并沒完全取代傳統(tǒng)開放手術。本文對單側入路雙側減壓技術的發(fā)展史和近年來臨床療效、手術技巧，以及適應證和并發(fā)癥等進行綜述。

1 DLSS的傳統(tǒng)治療

雖然傳統(tǒng)的椎板切除椎間融合術被認為是治療腰椎管狹窄癥安全有效的方法，但是這種標準治療方法的總體成功率為62%～70%[9]，96%的腰椎退行性滑脫合并腰椎椎管狹窄癥的患者接受減壓融合手術，70%的腰椎側凸伴有腰椎椎管狹窄癥的患者接受減壓融合手術。然而，該技術的缺點愈發(fā)明顯：其嚴重破壞脊柱后方的骨性結構和連接骨性結構的韌帶，繼發(fā)術后的腰椎不穩(wěn)定。Ghogawala等[10]對66例全椎板切除患者進行4年隨訪發(fā)現(xiàn)，34%的患者出現(xiàn)不穩(wěn)需要翻修手術，椎板的切除造成硬膜的后方暴露，形成硬膜及神經根周圍的瘢痕粘連。椎間融合增加了手術時間和出血量，導致手術療效降低，同時后路椎間融合固定增加鄰近節(jié)段的活動負荷，長期造成鄰近節(jié)段的退變[11]。Hamasaki等[12]對438例全椎板切除術患者進行隨訪，僅有62%的患者無術后的相關并發(fā)癥。此外，術中對肌肉的剝離破壞造成術后椎旁肌失神經支配，脂肪液化切口延遲愈合，同時增加了術后康復周期，手術雖然解決了神經的壓迫，但有可能造成頑固性腰痛及腰椎手術失敗綜合征。

2 單純椎間減壓術對比椎間減壓融合固定術

后路椎板切除減壓融合術一直是臨床治療的標準術式。但椎管狹窄較輕的患者行椎板切除容易造成過度的減壓和不必要的脊柱后柱穩(wěn)定性的丟失。為了維持穩(wěn)定給予椎間融合椎弓根釘棒固定，但在椎間融合的前期患者需謹慎活動，防止融合器移位及釘棒斷裂嚴重影響患者術后康復。即使融合后也會給鄰近節(jié)段造成超負荷的壓力，導致鄰近節(jié)段的退變。先前的研究表明，單純減壓具有較高的二次手術率，Ghogawala等[10]在4年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，單純減壓術比融合術再手術率高。Sato等[13]報道單純減壓組的再手術率為33.8%，而融合組的再手術率為14.4%。

單純減壓術是通過有限的切除達到同樣的減壓效果，保留了大部分骨連接和韌帶連接，不會嚴重影響脊柱的穩(wěn)定性以至造成失穩(wěn)二次手術，同時患者術后可以早期活動提高康復效果。Vorhies 等[14]進行5 年隨訪發(fā)現(xiàn)，單純減壓與融合之間的再手術率相似，再手術率在中期（3 年）比椎板切除術低（11%～17%）。Phan和Mobbs[9]進行5年隨訪發(fā)現(xiàn)，減壓融合術并沒有比單純減壓術產生更好的臨床結果。

ULBD 作為一種微創(chuàng)單純減壓手術技術，可以更好的保護關節(jié)突關節(jié)和后方韌帶復合體等結構，減輕手術的負擔，降低圍手術期的風險，尤其對老年人群受益，已顯示出較好的臨床療效[9]，具有患者滿意度高、出血少、感染率低、住院時間少等優(yōu)勢。Kuo等[15]對腰椎滑脫和腰椎管狹窄共601例患者進行5年以上隨訪，ULBD和椎間融合的再手術率分別為10.4%和17.2%，鄰近節(jié)段退變比例為5.9%和68%，ULBD組手術時間、失血量、住院時間均明顯少于融合組。在達到徹底減壓的同時，保留軟組織附著物和防止不穩(wěn)定的外科技術是減壓成功的重要因素。ULBD 技術可以實現(xiàn)中央管和雙側側隱窩到雙側椎弓根內側的廣泛減壓，但不能改善椎間孔狹窄。Park 等[16]對45 例Ⅰ度滑脫患者進行至少5 年以上的隨訪，ULBD術后有3例患者出現(xiàn)殘余痛，原因是術前存在椎間孔狹窄，認為對側椎間孔狹窄患者為ULBD 禁忌證，椎間融合組有5 例患者出現(xiàn)因鄰近節(jié)段退變導致的復發(fā)性根性疼痛。Sairyo等[17]通過生物力學研究證明，與傳統(tǒng)椎板切除術相比，微創(chuàng)單純減壓術可以維持腰椎穩(wěn)定性，而且術后骨再生減少，進而減少復發(fā)性狹窄。

綜上所述，單側入路雙側減壓術在不需要融合的情況下即可維持腰椎穩(wěn)定性，并體現(xiàn)了微創(chuàng)技術的特點，更加符合患者對手術快速康復的要求。

3 微創(chuàng)技術與單側入路雙側減壓術的聯(lián)合應用

3.1 微創(chuàng)顯微鏡和內鏡技術發(fā)展史

Young等[2]在1988年首次提出在顯微鏡輔助下實施單側入路雙側減壓術。隨著微創(chuàng)技術領域的快速發(fā)展，ULBD 的操作由開放手術下利用顯微鏡操作，現(xiàn)如今已發(fā)展成利用顯微內鏡椎間盤摘除術（microendoscopic discectomy,MED）[18]和經皮內鏡下椎間盤摘除術（percutaneous endoscopic discectomy,PED）[19,20]進行操作。兩種內鏡技術結合單側入路雙側減壓技術使微創(chuàng)技術發(fā)揮到極致，并且近年來在臨床應用中越來越受到脊柱外科醫(yī)師的青睞[4,21,22]。

MED是通過置入工作管道連接顯微鏡，工作管道下椎板間開窗，切除部分黃韌帶進入椎管切除壓迫物，類似于開放式的椎板間開窗，但可以將術野放大64 倍，更清楚的辨認硬膜囊及神經根受壓位置。由于切口較小，僅僅切除小部分椎板，保全了腰椎的穩(wěn)定性，相應的減少了術后的腰椎滑脫及下腰痛等并發(fā)癥，在硬膜外麻醉或全身麻醉條件下，在棘突中線旁1 cm處作一長約1.5 cm的切口，緊貼棘突依次擴張置入內鏡系統(tǒng)，術中不可避免地需要牽拉神經根和硬脊膜以及去除部分黃韌帶和椎板，造成不同程度的椎管內粘連。PED最先由Yeung[20]發(fā)明自Kambin安全三角區(qū)行椎管減壓的脊柱內鏡系統(tǒng)（yeung endoscopic spine system,YESS）及在此基礎上Hoogland 等[19]設計的經椎間孔進入椎管內行神經根松解減壓的脊柱椎間孔內鏡系統(tǒng)（transforaminal endoscopic spine system,TESSYS）。PED 可以在局部麻醉下經腰椎側后方穿刺入路，將7.5 mm手術工作通道經椎間孔入路直接置入椎間盤或椎管內，在內鏡直視下取出突出椎間盤，術中不損傷腰椎后方肌肉及韌帶結構，對腰椎穩(wěn)定性無明顯影響，且無須分離和牽拉神經根或硬膜囊，不會導致椎管內明顯的出血和粘連。PED 根據(jù)入路分為椎板間入路（percutaneous endoscopic intedaminar discectomy,PEID）、椎間孔入路（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD）等。經皮內鏡分為單通道和雙通道兩種，單通道全稱為全內鏡單通道單側椎板減壓術（full endoscopic uniportal unilateral laminotomy），該技術將沖洗、手術器械和可視化光源集中在一個通道內工作，單側雙通道內鏡技術（unilateral biportal endoscopic surgery,UBES）類似于膝關節(jié)鏡或胸腔鏡手術[23]，使用兩個入口：一個通道用于持續(xù)沖洗和內鏡觀察置于頭側，另一個通道用于插入和操作減壓過程中使用的器械置于尾側，UBES 可以在高倍率下觀察手術區(qū)域，并使對側、椎板下和椎間孔區(qū)域具有良好的視野[24]。

3.2 微創(chuàng)內鏡技術聯(lián)合ULBD發(fā)展史

2002 年Cuiot 等[25]在人體尸體標本上驗證了ULBD的可行性，減壓有效取決于是否能看見椎弓根和出口根，同時首次將顯微內鏡結合ULBD技術應用于臨床，并與開放椎板切除減壓術對比具有同樣的減壓療效。同期Khoo 和Fessler[26]進行同樣的研究對比，認為顯微內鏡下ULBD顯著減少了手術出血量、術后住院時間和麻醉藥物的使用，這種更小的軟組織的創(chuàng)傷和更快的恢復對老年患者群體尤為重要。對比傳統(tǒng)顯微鏡，顯微內鏡具有30°的控制角度，對對側的側隱窩和椎間孔的視野顯示更充分，內鏡可以更安全、更徹底地實施對側側隱窩和椎間孔的減壓術。有研究者提出經皮內鏡下經椎板間入路行ULBD，發(fā)現(xiàn)椎板間入路可同時治療雙側側隱窩和中央管狹窄，認為與直視下顯微減壓術相當[27,28]。Lee等[29]對213例患者共232節(jié)段行經皮單通道內鏡椎管減壓術，患者滿意度達到了95.3%，超過了以前報道的其他減壓技術。這種結果不僅與切口小有關，而且與術后即刻背部疼痛小、住院時間短、恢復較快以及相對較快地恢復正常日常生活活動有關，產生上述效果均歸功于內鏡減壓術的最小侵襲性。Park等[30]認為雙通道內鏡技術利用另一通道置入cage達到椎間融合，同時比較單側雙通道內鏡腰椎間融合術（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,ULIF）與常規(guī)后路腰椎間融合術（conventional posterior lumbar interbody fusion,PLIF），共141 例患者；ULIF 組患者手術時間較長，但無一例患者輸血，術后1周ULIF組腰背痛VAS評分明顯改善，術后1年兩組差異無統(tǒng)計學意義，兩組融合器沉降率和螺釘松動率差異無統(tǒng)計學意義；與PLIF 組患者相比，ULIF組患者術中未進行輸血，術后即刻疼痛更少，這表明ULIF比傳統(tǒng)PLIF具有更小的侵入性，就像內鏡脊柱減壓術比傳統(tǒng)減壓術侵襲性更小一樣。

4 微創(chuàng)單側入路雙側減壓術臨床可行性及遠期療效

4.1 微創(chuàng)ULBD在臨床治療中的應用

首先部分學者對于微創(chuàng)單側入路雙側減壓術持有反對意見，認為學習曲線長，對于術者要求較高，如稍有操作不當會造成嚴重并發(fā)癥，而且對比椎板融合術并未達到預期的結果，在高難度手術要求下并未體現(xiàn)出優(yōu)勢。Scholler 等[31]指出，在超過5年的隨訪中，ULBD再手術率為17.0%，并指出良好的初始臨床效果可能會隨著時間的推移而消退，ULBD 并未達到理想的治療效果。Ulrich 等[6]回顧性分析277 例患者3 年隨訪結果，進行椎管狹窄癥狀和功能評分（spinal stenosis measure,SSM）和五維度健康評定量表（EQ-5D-3L）評分對比，認為ULBD 對比開放減壓融合術并未體現(xiàn)出優(yōu)勢，且二次翻修手術率增高，兩者臨床療效相似，但ULBD操作難度明顯偏高。den Boogert等[32]通過175例患者隨訪14.2 個月，評估疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）、Oswestry 功能障礙指 數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和腰椎功能問卷，均認為ULBD 未達到理想的療效。該技術不能對鄰近節(jié)段探查，減壓范圍不明確的患者不適用[33]。在近年臨床成功的病例中，張偉等[34]對56例患者采用MED 行單側入路雙側減壓術，術后隨訪6～30 個月，優(yōu)良率達89.2%，末次隨訪時未發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)及繼發(fā)鄰近節(jié)段狹窄。伍搏宇等[35]采用經皮內鏡單通道技術行單側入路雙側減壓術治療腰椎椎管狹窄，得到良好的臨床滿意度，并認為該技術對比傳統(tǒng)顯微鏡或顯微內鏡技術，持續(xù)的鹽水灌注具有良好的視野，減少術中出血及硬膜的損傷概率，還具有減少炎癥物質，通過傾斜管道行對側減壓避免傾斜床位而簡化了手術操作等優(yōu)點。Hwa等[23]嘗試采用UBES下行ULBD 得出結論，雙通道下的解剖學層面與傳統(tǒng)的開放手術非常相似，可以很好地顯示對側、椎板下和內側孔區(qū)，認為UBES 可能是治療退行性腰椎管狹窄癥的一種可供選擇的微創(chuàng)手術。

4.2 不同內鏡技術下行ULBD的臨床療效對比

對于選擇哪種內鏡技術，不同的學者持有不同意見。研究報道使用經皮單通道內鏡下單側入路雙側減壓術臨床療效顯著，術后MacNab分級優(yōu)良率分別達到96%和86%[7,36]。Eun 等[24]采用雙通道技術得出，UBES對雙側椎間盤減壓術具有與顯微椎間盤切除術和單側椎板切開術相似的減壓效果，且切口比管狀椎間盤切除術小。Pranata等[3]對比經皮雙通道內鏡和顯微鏡ULBD兩種技術，系統(tǒng)性回顧分析383例患者，發(fā)現(xiàn)兩者臨床療效相似，但經皮內鏡ULBD在住院時間、早期活動和止痛藥物服用時間等方面更有優(yōu)勢，且具有更清晰的視野，稍微傾斜通道足以顯示對側黃韌帶、神經根和椎弓根，不需要使患者傾斜。Heo等[37]對比顯微內鏡、經皮單通道內鏡和經皮雙通道內鏡三種微創(chuàng)減壓技術，認為雙通道內鏡硬膜減壓最充分，小關節(jié)內側切除角度小于其他兩組，穩(wěn)定性最高；顯微內鏡術后疼痛VAS評分要高于其他兩組。經皮單通道或者雙通道內鏡技術具有減少術后即刻疼痛的優(yōu)點，是治療腰椎中心性狹窄的有效方法，也是傳統(tǒng)顯微外科減壓術的替代方法。

綜上所述，經皮內鏡技術的管道直徑更小，而且不需要傾斜病床，術后疼痛恢復明顯優(yōu)于顯微內鏡；而雙通道內鏡在視野和操作空間上要優(yōu)于單通道內鏡；在遠期療效上，顯微內鏡和經皮內鏡具有同樣的臨床療效。

4.3 微創(chuàng)ULBD在臨床實踐中的拓展應用

微創(chuàng)ULBD技術更適用于因高齡伴有內科疾病不能耐受大手術帶來創(chuàng)傷的患者。Oertel等[38]認為高齡不是手術禁忌，在10年隨訪的102例患者中，94例患者癥狀明顯改善，87例患者（85.3%）Finneson和Cooper 評分達到優(yōu)。Ha 等[39]對年齡＞65歲患者的研究發(fā)現(xiàn)，術后所有患者癥狀均明顯改善，且高齡所伴發(fā)的內科疾病并未對手術療效造成影響，影像學檢查指標、術后疼痛VAS評分、ODI均獲得明顯改善。

伴隨著ULBD 的技術成熟以及取得的良好臨床療效，將ULBD 與其他一種手術治療方式混合應用于臨床同樣取得了良好的臨床療效。Wipplinger等[40]提出一種針對雙節(jié)段腰椎椎管狹窄癥的治療技術——單節(jié)段MIS-TLIF+鄰近節(jié)段微創(chuàng)ULBD，對比單節(jié)段MIS-TLIF+鄰近節(jié)段開放椎板切除減壓，在生物力學研究及臨床應用中取得良好療效，但此技術應用前提為雙節(jié)段中一個為狹窄不穩(wěn)定單節(jié)段、相鄰節(jié)段為狹窄穩(wěn)定節(jié)段者，不適用于雙節(jié)段狹窄伴雙節(jié)段不穩(wěn)定者，定義為“one and a half”，ULBD進行鄰近節(jié)段治療時可以同時減壓鄰近節(jié)段并保持鄰近節(jié)段活動度，進行鄰近節(jié)段減壓時應注意保留雙側關節(jié)突的完整性。Cheng等[41]將ULBD與TLIF結合應用于臨床，治療腰椎滑脫合并椎管狹窄患者，并與PLIF 對比，結果顯示ULBD 組術后下腰疼VAS評分、ODI 的改變明顯均優(yōu)于PLIF 組，后者出血較多，而且術后24個月后，PLIF組9例患者出現(xiàn)融合失敗、硬膜撕裂、椎弓根釘移位等并發(fā)癥。Ryu 和Kim[42]嘗試ULBD結合棘突間增加一種椎間輔助運動裝 置（device for intervertebral assisted motion,DIAM），并與單純ULBD 比較，前者治療擇期老年DLSS是一種安全有效的方法，尤其在緩解下腰痛方面優(yōu)于ULBD，在平均21 個月的隨訪期內，前者沒有椎間盤高度丟失和矢狀位失穩(wěn)，DIAM 裝置無移位，無棘突骨折和骨溶解并發(fā)癥。Kim等[43]將ULBD技術應用于胸椎黃韌帶骨化治療中同樣取得良好的預期效果，通過保留對側小關節(jié)和神經弓，大幅度加寬椎管，具有預防術后不穩(wěn)定的優(yōu)點，并認為該技術有可能取代傳統(tǒng)的后路技術，在安全治療黃韌帶骨化的同時降低發(fā)病率。有學者將該技術應用于治療比腰椎管更窄的胸椎椎管狹窄癥中，對比開放式手術，創(chuàng)傷更小、恢復更快，而且通過內鏡技術使病變部位顯示得更清楚，成像立體化，術中避免對脊髓的牽拉，提高了手術的安全性[44]。

5 內鏡ULBD操作注意事項及技術的不足

5.1 內鏡手術操作下注意事項

對于同一手術入路選擇，Phan等[45]認為：當棘突位于中線時，入路取決于癥狀重的一側；當棘突位于中線，兩側狹窄程度相同時，入路取決于醫(yī)師的利手，如醫(yī)師習慣右手，應在病床方向的右側；脊柱出現(xiàn)側彎旋轉時，棘突偏離中線，入路取決于棘突偏離的對側。術中持續(xù)沖洗可獲得良好的可視性防止出血感染，但高壓力沖洗可導致神經麻痹，壓力維持在25～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），避免顱內壓升高和延遲恢復的風險[3]。腰椎椎管狹窄患者硬膜和黃韌帶均有不同程度的粘連，外加操作空間有限，硬膜撕裂是該術式最常見的并發(fā)癥，尤其在進行對側減壓時應注意保護硬膜避免牽拉撕裂。當磨除棘突基底部時，用神經剝離子將其硬膜分離，并用腦棉放置硬膜背側起保護隔離作用。進入對側椎板時，減壓時避免直接切開黃韌帶，可先剝離黃韌帶與椎板的止點，而后再將之與硬膜囊分離，分離后再予以咬除[46]。Ito等[47]發(fā)現(xiàn)肥厚的黃韌帶在下位椎板的止點處較容易剝離，在處理較厚不易切除的黃韌帶時，應先分離外層觀察神經減壓情況，當對側椎板減壓時，先磨除內層增生骨皮質后，再去除黃韌帶，發(fā)揮黃韌帶保護硬膜的作用，避免損傷硬脊膜。Borshchenko 等[48]認為將骨質切除＞1/2，剩下的骨質通過向外旋轉提拉去除，可以避免術中硬腦膜撕裂和腦脊液漏。在關節(jié)突內側切除時打開關節(jié)囊暴露滑膜層，并用電凝使滑膜層收縮可以避免晚期關節(jié)突關節(jié)囊腫的形成。對于不熟悉技術和視野的外科醫(yī)師來說，由于出血控制和連續(xù)沖洗失敗而導致的水和隱蔽的視野可能會導致上述并發(fā)癥。然而，應該避免試圖通過增加生理鹽水壓力來控制出血，因為這有增加顱內壓和術后頭痛或全身麻醉恢復延遲的風險[49]。

5.2 內鏡技術和ULBD技術的不足

顯微鏡檢查的缺點包括需要對肌肉進行解剖，以及肥胖或矮胖的患者對側視覺有輕微困難[23]。由于顯微入路將外科醫(yī)師的視野限制在椎管外，并限制了手術器械的活動范圍，在手術過程中，可能需要進行廣泛的椎板切除和調整患者的位置，以實現(xiàn)必要的對側神經根減壓。據(jù)報道，不完全減壓是單通道內鏡的缺點之一，特別是對側根減壓[29]。單通道內鏡減壓術的缺點：如果椎間孔間隙嚴重狹窄且工作套管位置不當，則在手術過程中可能會損傷神經根[50]。雙通道內鏡可以與各種不能在同一通道中使用的手術器械一起使用，如咬骨鉗骨刀；它還具有廣泛操作空間的優(yōu)勢。另外，單通道技術受限于增生的骶骨引起L5-S1水平外側狹窄，而雙通道技術相對容易對增生的骶骨減壓。Kim等[51]報道了接受椎板間減壓術、經椎間孔減壓術和UBES椎間融合術的648例患者，并發(fā)癥38 例（6.0%），其中硬腦膜撕裂20例，是UBES 術中最常見的并發(fā)癥，術后頭痛3 例，術后血腫5例，神經根損傷4例，一過性感覺異常2例，術后不完全減壓4例。關于UBES的術后感染尚未見報道，與傳統(tǒng)的開放脊柱手術相比，UBES使用生理鹽水持續(xù)沖洗的頻率更高，這可能是UBES術后感染率降低的原因之一。然而與傳統(tǒng)手術相比，雖然長期臨床結果沒有差別，但工作空間狹窄、視野受限、學習曲線更長，這些都是脊柱內鏡手術的缺點。Park等[30]對比ULIF和PLIF，發(fā)現(xiàn)兩組患者均有90%以上融合率，差異無統(tǒng)計學意義，但ULIF組確定融合例數(shù)（71%）明顯少于PLIF組（83%），而可能融合例數(shù)明顯多于PLIF組，這也表明目前ULIF在提高融合等級方面仍處于學習曲線的中間。

6 ULBD的適應證和相對禁忌證

恰當?shù)剡x擇患者是微創(chuàng)手術預后良好至關重要的一步，復發(fā)翻修手術相對更加困難，除非術者對微創(chuàng)手術具有相當豐富的經驗，否則不可嘗試。單側入路雙側減壓術擁有嚴格適應證和禁忌證，它要比椎板切除術更嚴格，適應范圍更窄。具體適應證[52]包括：①單純中央型椎管狹窄；②中央型椎管狹窄伴側隱窩狹窄；③單側或雙側側隱窩狹窄；④對側的側隱窩，椎間孔處神經根受壓方向來自背側，輕中度狹窄者；⑤高齡，骨質疏松，身體基礎條件差不能耐受全身麻醉患者。相對禁忌證[46]包括：①超過Ⅱ°的退行性腰椎滑脫與峽部裂性腰椎滑脫，Cobb 角＞20°的退行性腰椎側凸或者存在嚴重腰椎畸形；②≥3個節(jié)段的腰椎管狹窄；③對側椎間孔外極外側受壓狹窄，對側神經根受壓方向來自腹側不適合行對側減壓；④椎管形態(tài)三葉草形狀不適宜手術[53]；⑤同一節(jié)段既往手術史，二次翻修手術。

7 展望

近年來，腰椎椎管狹窄癥的發(fā)病率逐漸增加，如果繼續(xù)采用開放減壓手術治療，會進一步降低手術的成功率和患者的滿意度，阻礙脊柱外科的發(fā)展。微創(chuàng)單側入路雙側減壓技術的發(fā)展，可以減少手術創(chuàng)傷、患者住院時間及醫(yī)療費用，并增加患者術后康復速度，提高患者滿意度，而且在內鏡下的視野可以獲得比開放手術更高的精準度和安全性。但此技術存在一定局限性，對術者熟練度和顯微技術要求較高，微創(chuàng)手術空間狹窄，并非直視下操作，需要良好的三維空間能力，所以對于術者而言，不應盲目追求微創(chuàng)理念而耽誤手術治療。在應用前應該熟練掌握手術步驟和技術要點，避免因微創(chuàng)手術失敗而轉為開放手術，而且更應該嚴格掌握其適應證和禁忌證。相信隨著微創(chuàng)技術的完善和內鏡技術的普及，單側入路雙側減壓術會成為一種理想的手術方式。