楊健勝 吳焯鵬 關(guān)萬寧 吳溢峰

（開平市中心醫(yī)院骨科，廣東江門 529300）

隨著社會人口老齡化發(fā)展，腰椎退行性變?nèi)缪祷摪Y已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人們健康的疾病[1]。腰椎滑脫癥是導(dǎo)致脊柱外科患者明顯腰腿痛的常見原因之一[2]。治療腰椎滑脫癥常用的方法有經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（transforaminallumbar interbody fusion,TLIF）和經(jīng)后路腰椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）這兩種手術(shù)方法[3]。PLIF剝離椎旁肌的范圍比較大，導(dǎo)致患者產(chǎn)生長期的后遺癥和影響最終結(jié)果[4]。然而，TLIF 只是切除單邊的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)離硬脊膜降低了硬脊膜破裂和神經(jīng)損傷的可能[5]。雖然TLIF 在臨床上得到廣泛應(yīng)用[6]，但PLIF 亦有其獨(dú)到之處，尤其是在嚴(yán)重椎管狹窄和需要復(fù)位滑脫椎體的情況下能發(fā)揮重要作用。隨著臨床手術(shù)技術(shù)的日新月異、精益求精，微創(chuàng)經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)（minimally invasive surgery-posterior lumbar interbody fusion,MIS-PLIF）是最近幾年在傳統(tǒng)的TLIF 和PLIF 基礎(chǔ)上發(fā)展起來的較新穎的脊柱融合術(shù)。其經(jīng)皮椎弓根釘可以減少椎旁肌的牽拉和剝離，腰椎肌力恢復(fù)更快，術(shù)后臥床時間更短[7]。本研究擬與傳統(tǒng)PLIF 對比，以評價MIS-PLIF治療退行性腰椎滑脫癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識清楚且生命體征平穩(wěn)，符合《臨床診療指南》（骨科分冊）標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為退行性腰椎滑脫癥；③單節(jié)段腰椎Ⅰ、Ⅱ度滑脫；④既往無腰椎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢疾病或臨床表現(xiàn)；②有腰椎感染、退行性側(cè)彎、腫瘤等疾病；③術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重非手術(shù)引起的其他疾病并發(fā)癥。

本研究經(jīng)開平市中心醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2017年1月至2018年6 月開平市中心醫(yī)院收治的退行性腰椎滑脫癥患者40例。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組各20例，分別行MIS-PLIF（MIS-PLIF 組）和傳統(tǒng)PLIF（PLIF 組）治療。MIS-PLIF 組20 例患者中，男8例，女12 例，年齡51～80 歲，平均年齡（62.5±10.5）歲，病程范圍2～8 年，平均（6.4±3.3）年，腰椎節(jié)段：L4 為6 例，L5 為14 例。傳統(tǒng)PLIF 組20例患者中，男6 例，女14 例，年齡53～78 歲，平均年齡（64.4±10.2）歲，病程范圍2.5～9 年，平均（6.9±5.2）年，腰椎節(jié)段：L4為5例，L5為15例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 MIS-PLIF：患者全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在健側(cè)經(jīng)皮穿入椎弓根螺釘，采用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)穿刺針及椎弓根螺釘?shù)奈恢谜_（圖1A、B）?；紓?cè)經(jīng)椎旁肌入路，在擴(kuò)張通道輔助下直視責(zé)任節(jié)段，切除滑脫椎體一側(cè)椎板和下關(guān)節(jié)突，松解受壓神經(jīng)根（圖1C、D），用神經(jīng)剝離子保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根，潛行切除椎管黃韌帶。在椎間隙內(nèi)依次插入融合器試模，逐步增加椎間隙高度，松解粘連，然后插入椎間融合器試模維持椎間隙的高度，L5 椎體的螺釘擰至固定，釘尾朝向人體腳端，上好健側(cè)椎弓根螺釘?shù)倪B接桿，擰緊L5 椎體螺帽，然后再擰緊L4椎體的螺釘帽，復(fù)位滑脫的椎體及健側(cè)椎間孔的矢狀徑，置入椎間融合器（圖1E、F）。同上法在患側(cè)經(jīng)皮穿入椎弓根釘，上好連接桿，擰緊螺帽，松開健側(cè)L4椎弓根釘螺帽，再次擰緊，再松開患側(cè)L4 椎弓根釘螺帽，再擰緊，如此反復(fù)2～3次，透視確定釘棒及融合器位置良好；最后沖洗后內(nèi)置引流管，逐層縫合切口（圖1E～I(xiàn)）。

圖1 MIS-PLIF手術(shù)簡要步驟

1.3.2 傳統(tǒng)PLIF：患者全身麻醉后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取后正中切口，切開皮膚、皮下組織、棘上韌帶，剝離兩側(cè)椎旁肌肉，顯露椎板及關(guān)節(jié)突；以人字嵴頂點(diǎn)為椎弓根進(jìn)針點(diǎn)制備釘?shù)?，攻絲后擰入螺釘；咬骨鉗咬除滑脫椎體棘突、大部分椎板，切除增生的黃韌帶和骨贅，松解椎管及神經(jīng)根管減壓；保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根，切除椎間盤和軟骨終板，置入大小合適的椎間融合器，安放鈦棒，撐開、復(fù)位、固定，透視到達(dá)理想效果；加壓并擰緊各螺帽，透視確定釘棒及融合器位置良好；最后沖洗后內(nèi)置引流管，逐層縫合切口。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、臥床時間及住院總時間。術(shù)前、術(shù)后3 d、1個月、3 個月、6 個月和12 個月記錄兩組患者腰痛、腿痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）。同時記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況及術(shù)后椎間融合情況。采用Suk 標(biāo)準(zhǔn)判斷椎間融合狀況：①堅(jiān)固融合：植骨與椎體間有連續(xù)骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動度小于4°；②可能融合：植骨與椎體間連續(xù)骨小梁顯示不清，伸屈側(cè)位椎體活動度小于4°；③未融合：未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙或骨小梁顯示不清，伸屈側(cè)位椎體活動度大于4°，所有椎間融合牢靠。術(shù)后止痛藥的使用按照WHO 的鎮(zhèn)痛指南[6]進(jìn)行（Ⅰ級非阿片類藥物，Ⅱ級弱阿片類藥物，Ⅲ級強(qiáng)阿片類藥物）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用χ2比較兩組患者計(jì)數(shù)資料的差異；采用t檢驗(yàn)比較兩組患者計(jì)量資料的差異；采用方差分析比較患者手術(shù)前后各個時間點(diǎn)計(jì)量資料的差異，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、病程、腰椎節(jié)段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n=20）

2.2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

與傳統(tǒng)PLIF組患者比較，MIS-PLIF組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，臥床時間、住院總時間更短，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（n=20，）

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（n=20，）

2.3 兩組患者手術(shù)前后腰痛、腿痛VAS評分及ODI比較

術(shù)后3 d、1個月、3個月、6個月和12個月兩組患者腰痛、腿痛VAS評分均較術(shù)前降低，ODI均較術(shù)前升高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3～5。

表3 兩組患者手術(shù)前后腰痛VAS評分比較（n=20，，分）

表3 兩組患者手術(shù)前后腰痛VAS評分比較（n=20，，分）

注：△P＜0.05，與術(shù)前比較

表4 兩組患者手術(shù)前后腿痛VAS評分比較（n=20，，分）

表4 兩組患者手術(shù)前后腿痛VAS評分比較（n=20，，分）

注：△P＜0.05，與術(shù)前比較

表5 兩組患者手術(shù)前后ODI比較（n=20，，%）

表5 兩組患者手術(shù)前后ODI比較（n=20，，%）

注：△P＜0.05，與術(shù)前比較

術(shù)前兩組患者腰痛、腿痛VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d、1 個月、3 個月MIS-PLIF 組患者腰痛VAS 評分低于傳統(tǒng)PLIF 組患者，ODI 高于傳統(tǒng)PLIF 組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；術(shù)后6個月、12個月兩組患者腰痛VAS 評分、ODI 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而術(shù)后兩組患者腿痛VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3～5。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和融合情況

兩組患者術(shù)后均椎間融合。MIS-PLIF組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較PLIF 組患者低[10.0%（2/20）vs5.0%（1/20）]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.68，P＞0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（n=20，例）

3 討論

腰椎滑脫癥是一種導(dǎo)致腰背部或下肢顯著疼痛的常見脊柱疾病[8,9]。腰椎的穩(wěn)定性是在體位改變和負(fù)荷的情況下維持脊柱直立，并使四肢得以活動的重要因素[10]。維持腰椎穩(wěn)定性的肌肉包括腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌腰方肌、軀干后部的多裂肌和盆底肌肉[11]。特別是當(dāng)人體移動和調(diào)整軀干平衡時，多裂肌和腹橫肌比其他肌肉都更先活動。相似的，雙側(cè)腹內(nèi)斜肌是維持脊柱側(cè)向穩(wěn)定性和彎曲能力的重要因素。根據(jù)滑脫的原因，腰椎滑脫癥可以分為5 種類型。退行性腰椎滑脫癥是一種老年人關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)重建的發(fā)展結(jié)果[12]。關(guān)節(jié)炎和黃韌帶變?nèi)?，可能?dǎo)致椎體的滑脫[13,14]。外傷性腰椎滑脫是罕見的，它是由除了峽部以外的椎弓急性骨折造成的[15]。病理性腰椎滑脫癥與轉(zhuǎn)移性病灶或骨代謝性疾病對椎體后部結(jié)構(gòu)的破壞有關(guān)。這種滑脫在骨的Paget病、肺結(jié)核、巨細(xì)胞瘤和腫瘤骨轉(zhuǎn)移中可見報(bào)道[16]。發(fā)育不良性腰椎滑脫癥是一種先天性的腰椎滑脫，它是因?yàn)檠静康陌l(fā)育畸形，導(dǎo)致細(xì)小、功能不全的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)而引起的。因?yàn)殛P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤都還處于退變早期，所以腰椎峽部裂滑脫是年輕成年人的一種獲得性疾病，在大多數(shù)情況下，保守治療都能取得良好的治療效果[17]。對成年人腰椎峽部裂造成的滑脫進(jìn)行手術(shù)治療較進(jìn)行功能鍛煉的保守治療能更好地緩解疼痛和改善癥狀[18]。

嚴(yán)重的腰椎滑脫癥的治療以手術(shù)治療為主，多采用開放減壓的手術(shù)方式[19]，隨著手術(shù)技術(shù)及工具的進(jìn)步，脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛[20]，本課題組嘗試將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于腰椎滑脫癥的手術(shù)治療上，觀察相關(guān)的臨床效果。經(jīng)皮置入椎弓根螺釘、通道輔助下椎管減壓椎間融合等技術(shù)已經(jīng)成為脊柱外科的常規(guī)技術(shù)并有良好的效果。利用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行滑脫復(fù)位無疑是一個挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為腰椎滑脫進(jìn)行松解和復(fù)位已不是易事，MIS-PLIF如何達(dá)到此效果呢？為達(dá)到良好的治療效果，本課題組認(rèn)為需要遵守滑脫復(fù)位的原則并有一定的技巧：在MIS-PLIF手術(shù)中，除了切除滑脫椎體患側(cè)的椎板，還要切除下關(guān)節(jié)突，必要時切除上位椎體椎板，松解患者受壓的神經(jīng)根，潛行切除椎管的黃韌帶。經(jīng)皮椎弓根釘是萬向或者單擺螺釘，同時本組利用螺釘這個特性進(jìn)行復(fù)位。如上面方法里面所述，從患側(cè)進(jìn)行椎間盤切除及椎間隙松解、減壓，在椎間隙內(nèi)插入大小合適的融合器試模，此時在健側(cè)置入經(jīng)皮椎弓根螺釘并上棒固定，逐步增加試模高度同時松開上位椎弓根釘螺母，試模置入后再擰緊，撐開椎間隙到合適高度，在椎間隙植入自體骨并置入融合器。在這個過程中，下位椎體的螺釘擰至固定，釘尾朝向人體腳端，這樣處理的好處是對上位椎體起到提拉復(fù)位作用，同時置入大一號的試模，反復(fù)多次逐漸松解復(fù)位，這過程中對滑脫椎體起到了向上和向后的兩個作用力，增加復(fù)位的力度。在患側(cè)經(jīng)皮穿入椎弓根釘，上好連接桿，擰緊螺帽，松開健側(cè)上位椎弓根釘螺帽，再次擰緊，再松開患側(cè)上位椎弓根釘螺帽，再擰緊，如此兩側(cè)輪流反復(fù)2～3 次，復(fù)位滑脫的椎體及健側(cè)椎間孔的矢狀徑，從而達(dá)到滑脫復(fù)位、減壓的效果。

本研究結(jié)果顯示，MIS-PLIF 組患者臥床時間、住院時間、引流量均小于PLIF組患者，術(shù)后3 d、1個月、3 個月VAS 評分、ODI 均明顯優(yōu)于PLIF 組患者。PLIF組患者手術(shù)入路采用從棘突向兩側(cè)剝離椎板至關(guān)節(jié)突表面的多裂肌，術(shù)后患者出現(xiàn)明顯腰部乏力，術(shù)后臥床時間為（3.0±0.6）d，出血量為（194±64）ml，而MIS-PLIF 組則經(jīng)皮置釘，從肌肉間隙入路，避免了大范圍剝離肌肉，保留了肌肉與脊椎附著，縮短了臥床時間，為（1.5±0.5）d，出血量減少，為（105±49）ml。術(shù)后3 d、1 個月、3個月兩組患者腿痛VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)效果相當(dāng)，而同期PLIF組患者腰痛VAS評分均高于MIS-PLIF 組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），疼痛的主要原因是創(chuàng)口疼痛。此外，單側(cè)椎板保留能夠阻擋創(chuàng)面瘢痕的長入避免造成新的壓迫。由此可見，減少椎旁肌肉剝離可以減少出血，降低術(shù)后創(chuàng)口的疼痛，有利于患者早期下地活動，促進(jìn)疾病康復(fù)，創(chuàng)面的縮小并沒有增加手術(shù)時間和影響術(shù)后療效。這種方法大大的減少了軟組織的損傷并利于術(shù)后腰部肌力的恢復(fù)，為患者順利康復(fù)提供良好的條件。本課題組認(rèn)為，對這種類型的腰椎滑脫癥，MIS-PLIF是一種理想的選擇。

本研究也有局限性，在受試人群上的手術(shù)方法和方法間的差異或許已對結(jié)果產(chǎn)生了影響，這需要更多的病例去證明?，F(xiàn)階段本課題組使用這種技術(shù)對腰椎滑脫癥進(jìn)行復(fù)位的病例并不多，難以利用大樣本的或臨床對照試驗(yàn)來比較各種手術(shù)方法的差異性。但這種方法是一種理想的選擇，可以讓患者快速康復(fù)。