程存

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450003)

0 引言

宮頸機(jī)能不全(Cervical insufficiency，CI)又稱子宮頸口松弛癥，近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，是指由于宮頸解剖或功能異常無(wú)法維持足月妊娠，而導(dǎo)致妊娠中晚期發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)[1]。在中期妊娠孕婦中，CI所致的習(xí)慣性流產(chǎn)率高達(dá)17%，并呈增高趨勢(shì)[2]。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療CI的有效術(shù)式[3]，可改善宮頸功能，從而保障了胎兒在母體內(nèi)的發(fā)育。本研究通過(guò)回顧性分析宮頸環(huán)扎術(shù)在治療單胎與雙胎妊娠CI中的療效，從而為臨床提供參考價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

收集2015年05月至2020年05月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院因CI接受宮頸環(huán)扎術(shù)治療并獲得妊娠結(jié)局的孕婦189例，年齡為30.53±5.03(20～42)歲，孕次為3.16±1.32(2～8)次，其中單胎妊娠164例，自然受孕142例(86.59%)，輔助生殖助孕22例(13.41%)，分別行病史指征性環(huán)扎(又稱預(yù)防性環(huán)扎)116例(即A組)、超聲指征性環(huán)扎27例(即B組)及體格檢查指征(又稱緊急性環(huán)扎)21例(即C組)；雙胎妊娠25例，自然受孕8例(32.00%)，輔助生殖助孕17例(68.00%)，分別行預(yù)防性環(huán)扎20例(即D組)及緊急性環(huán)扎5例(即E組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前符合CI診斷[4]并于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院行宮頸環(huán)扎術(shù)治療的患者；②所有患者均行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病的患者；②因胎兒嚴(yán)重性畸形、染色體異常需終止妊娠者；③胎膜破裂伴有明顯宮內(nèi)感染的患者；④資料不完整、失訪的患者。

1.2 宮頸環(huán)扎術(shù)指征

①病史指征：不少于1次孕中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史或存在宮頸環(huán)扎術(shù)史，目前宮頸無(wú)改變[4]；②超聲指征：有上述病史，且超聲提示宮頸長(zhǎng)度(Cervical length，CL)＜25mm，伴或不伴宮頸漏斗狀[3]；③體格檢查指征：查體發(fā)現(xiàn)宮頸出現(xiàn)無(wú)痛性擴(kuò)張，伴或不伴羊膜囊外凸[5]。

續(xù)表1

續(xù)表2

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)病歷收集和電話隨訪，分析研究對(duì)象的一般資料：宮頸環(huán)扎術(shù)后延長(zhǎng)孕周、術(shù)前CL等手術(shù)指標(biāo)及妊娠結(jié)局(流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)等)，分析宮頸環(huán)扎術(shù)治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法。計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的以(±s)表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，三組數(shù)據(jù)采用One Way ANOVA和LSD檢驗(yàn)分別進(jìn)行組間、組內(nèi)比較；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(P25，P75)表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，三組數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Kruskal-Wallis ANOVA檢驗(yàn)，P＜0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 單胎妊娠臨床資料比較

三組術(shù)前CL、環(huán)扎孕周、終止孕周、延長(zhǎng)孕周、晚期流產(chǎn)率以及新生兒體重比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，三組早產(chǎn)及足月產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中A組術(shù)前CL、延長(zhǎng)孕周大于B組、C組，而環(huán)扎孕周小于兩組，C組新生兒體重低于A組、B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；另外A組、C組在終止孕周、晚期流產(chǎn)率以及新生兒體重的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單胎妊娠環(huán)扎術(shù)情況及妊娠結(jié)局比較(±s)

表1 單胎妊娠環(huán)扎術(shù)情況及妊娠結(jié)局比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前CL(mm) 環(huán)扎孕周(周) 終止孕周(周) 延長(zhǎng)孕周(周)A組 116 32.00(29.00，38.00) 14.86(14.29，16.14) 37.86(36.29，38.86) 22.57(20.04，24.14)B組 27 20.00(18.00，23.00) 18.29(14.86，23.14) 38.14(35.71，39.29) 18.57(13.86，21.43)C組 21 15.00(10.50，22.00) 21.57(19.14，23.93) 35.57(30.57，37.86) 13.86(6.50，17.36)H值 94.502 47.070 6.014 39.545 P值 0.000 0.000 0.049 0.000

2.2 雙胎妊娠臨床資料比較

D組環(huán)扎時(shí)間較早，而術(shù)前CL、終止孕周以及延長(zhǎng)孕周均高于E組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組妊娠結(jié)局比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 雙胎妊娠環(huán)扎術(shù)情況及妊娠結(jié)局比較(±s)

表2 雙胎妊娠環(huán)扎術(shù)情況及妊娠結(jié)局比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前CL(mm) 環(huán)扎孕周(周) 終止孕周(周)D組 20 30.25±6.85 15.64(14.75，19.75) 36.86(35.96，37.29)E組 5 16.20±9.63 22.00(18.07，22.43) 32.14(25.21，35.29)Z/t值 3.793 －2.039 －2.247 P值 0.001 0.041 0.025

3 討論

正常宮頸可為妊娠提供機(jī)械屏障，保護(hù)子宮內(nèi)胎兒免受上行性感染的危害，同時(shí)宮頸粘液的分泌也阻止了一些感染的發(fā)生，但由于各種先天性或后天性因素導(dǎo)致宮頸損傷后，上述作用明顯減弱。CI是一種宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能上的異常，可出現(xiàn)在1.0%的孕婦中[6]，導(dǎo)致妊娠期孕婦宮頸正常形態(tài)喪失，呈病理性擴(kuò)張，從而導(dǎo)致正常妊娠進(jìn)程中斷而發(fā)生晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)，發(fā)生率約為8%[7]。多次人工流產(chǎn)、清宮術(shù)史，宮頸損傷史，雙胎，多囊卵巢綜合征，肥胖、畸形子宮等均為CI發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1,8]。而宮頸環(huán)扎術(shù)可以對(duì)妊娠合并CI的患者進(jìn)行治療[5,7,9]，目前臨床上應(yīng)用最多的為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，常見(jiàn)的術(shù)式有McDonald術(shù)式和Shirodkar術(shù)式，適用于各種妊娠合并CI患者的治療。

妊娠合并CI會(huì)造成不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，其中較大孕周患者的流產(chǎn)會(huì)給孕婦身體及心理造成雙重傷害，而極早產(chǎn)兒的出現(xiàn)，由于伴隨著各種并發(fā)癥，會(huì)給新生兒的家庭及社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)。宮頸環(huán)扎術(shù)雖然可以一定程度改善宮頸解剖和功能異常造成的宮頸松弛和擴(kuò)張，從而對(duì)妊娠合并CI患者進(jìn)行治療，但也需要臨床醫(yī)生掌握合適的環(huán)扎指征和時(shí)機(jī)。在臨床進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)治療時(shí)，病史和超聲指征性環(huán)扎時(shí)間較早，為了降低CI對(duì)孕產(chǎn)婦可能造成的危害，改善新生兒結(jié)局，一般手術(shù)治療時(shí)間應(yīng)該在孕12～18周[10]，緊急環(huán)扎時(shí)間尚有爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為可在孕17～28周左右。過(guò)早進(jìn)行手術(shù)治療，尚處于胚胎發(fā)育早期，手術(shù)刺激易導(dǎo)致流產(chǎn)，過(guò)晚手術(shù)，由于孕周較大，不僅手術(shù)操作難度大，術(shù)中出血多，同時(shí)由于子宮敏感性增加，容易發(fā)生胎膜早破，手術(shù)失敗可能性大[11,12]。

Sneider等[13]于2016年發(fā)表了一篇關(guān)于妊娠16～27周復(fù)發(fā)的中期流產(chǎn)和極早產(chǎn)患者CI的相關(guān)研究，文章中收集了長(zhǎng)達(dá)15年共9602例丹麥患者的相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)中孕期流產(chǎn)或極端早產(chǎn)的總復(fù)發(fā)率為7.3%，而對(duì)于CI患者，與未行環(huán)扎術(shù)治療相比，妊娠期預(yù)防性經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著降低上述指標(biāo)的復(fù)發(fā)率(15%＜28%)。Liu等[14]的研究表明，對(duì)CI患者進(jìn)行病史和超聲指征性宮頸環(huán)扎，均可降低復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生率，并能有效預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生，從而增加胎兒成熟度，保證新生兒的出生質(zhì)量。而關(guān)于緊急環(huán)扎術(shù)，雖然其改善妊娠結(jié)局的效果較擇期環(huán)扎術(shù)差，但與單純臥床休息或與其他保守治療方法相比，可延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，增加新生兒存活率[12]。本研究中，病史性診斷CI者手術(shù)孕周為15.62±2.43周，術(shù)前宮頸并未發(fā)生改變，因此術(shù)前CL在三種環(huán)扎指征中最高，超聲指征性環(huán)扎術(shù)前CL雖高于緊急環(huán)扎指征組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而兩組新生兒體重比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3295.22g＞2800.88g，P=0.014)，因此，對(duì)可疑診斷為CI的孕婦，可通過(guò)超聲發(fā)現(xiàn)宮頸的變化，有效預(yù)測(cè)孕婦的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)測(cè)，有助于提高新生兒存活率[15]。本研究中三種指征性宮頸環(huán)扎術(shù)均不同程度地延長(zhǎng)了患者的妊娠時(shí)間，使晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)等不良臨床結(jié)局發(fā)生率減少，患者臨床滿意度高，其中病史指征組延長(zhǎng)時(shí)間最長(zhǎng)，與Vasudeva N等[11]的研究一致。

對(duì)于單胎妊娠合并CI的患者，本研究中164例患者，新生兒存活151例，活產(chǎn)率為92.07%，顯示了環(huán)扎手術(shù)干預(yù)治療的有效性，與Wafi A等的研究一致[16]。但對(duì)于雙胎妊娠孕婦，由于胎兒發(fā)育使宮腔容積不斷增加，同時(shí)也增加了對(duì)子宮下段及宮頸的壓迫，可能造成宮頸提前發(fā)生改變，加上雙胎的發(fā)生多來(lái)源于輔助生殖技術(shù)，患者可能合并多囊卵巢綜合征，同時(shí)反復(fù)的宮腔操作以及潛在的宮頸損傷等炎癥因素，更易發(fā)生CI，增加了妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率，因此能否通過(guò)宮頸環(huán)扎術(shù)修復(fù)宮頸功能，預(yù)防妊娠期宮頸張力及彈性下降、宮頸縮短，使孕婦及新生兒臨床結(jié)局改善，其有效性目前仍存在爭(zhēng)議。

ADAMS等[17]的研究認(rèn)為，宮頸環(huán)扎術(shù)并未有效延長(zhǎng)CL＜2.5cm的雙胎妊娠孕婦的妊娠孕周，降低早產(chǎn)發(fā)生率。但有研究指出妊娠期CI患者能從超聲指征性環(huán)扎中獲益，降低早產(chǎn)兒的出現(xiàn)以及可能帶來(lái)的危害[18]。國(guó)外的一項(xiàng)大型Meta分析，對(duì)1211例雙胎妊娠合并CI患者，施行了宮頸環(huán)扎術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)當(dāng)超聲測(cè)量CL＜1.5cm或?qū)m頸管擴(kuò)張＞1.0cm時(shí)，雙胎孕婦的妊娠時(shí)間明顯延長(zhǎng)，早產(chǎn)率也進(jìn)一步下降[19]，Roman A等[18]的研究進(jìn)一步指出，子宮頸長(zhǎng)度縮短到＜15mm時(shí)，雙胎妊娠合并CI患者環(huán)扎至分娩間隔時(shí)間可有效延長(zhǎng)4周左右，34周前的早產(chǎn)率也較期待治療組顯著下降。本研究25例雙胎患者，行預(yù)防性宮頸環(huán)扎20例，新生兒存活19例，存活率為95.00%。行緊急環(huán)扎共5例，新生兒存活4例，存活率為80.00%，其中3例術(shù)前CL＜1.5cm，發(fā)生晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)各1例；2例術(shù)前CL＞1.5cm，宮頸管擴(kuò)張＞1.0cm，均發(fā)生早產(chǎn)，但與單胎妊娠一樣是獲益的[6]。兩種指征性宮頸環(huán)扎術(shù)都發(fā)揮了一定的作用，改善了患者妊娠結(jié)局，但由于緊急環(huán)扎的例數(shù)較少，今后仍需進(jìn)一步研究數(shù)據(jù)證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于妊娠合并宮頸機(jī)能不全的孕婦，宮頸環(huán)扎術(shù)治療是有效的，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體化治療方案，以獲得最好的母嬰結(jié)局，但對(duì)于雙胎妊娠行緊急性宮頸環(huán)扎治療的有效性，仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。