王曉躍，黃偉斌，王明森，賴必華，許冬青

（普寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 普寧 515300）

0 引言

脊柱骨折多由突發(fā)性的強(qiáng)大外力碰撞導(dǎo)致，常見類型為胸腰椎爆裂性骨折，破碎骨塊掉入椎管，可損傷患者馬尾神經(jīng)、脊髓等部位，影響患者日常行動[1]。同時多數(shù)脊柱骨折患者易伴發(fā)硬脊膜損傷，而硬脊膜破裂也是導(dǎo)致脊柱骨折術(shù)后患者出現(xiàn)腦脊液漏的主要原因，如未及時處理，不僅影響手術(shù)治療效果，還會誘發(fā)切口不愈、感染、假性硬脊膜囊腫等并發(fā)癥，更有甚者發(fā)生化膿性腦膜炎，危險性極高，故及時有效的處理腦脊液漏對改善患者預(yù)后極為重要[2]。既往臨床最為常見的處理方式為體位調(diào)節(jié)傷口加壓包扎，優(yōu)點(diǎn)為易操作，缺點(diǎn)為體位的特殊性導(dǎo)致患者無法堅持，繼而影響治療效果[3]。另有研究證實，經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管引流、術(shù)區(qū)持續(xù)引流至切口愈合時拔管縫合管口治療這兩種方式均能有效治療術(shù)后腦脊液漏[4]?；诖耍瑸樘接懖煌委煼绞綄怪钦郯橛布鼓p傷術(shù)后腦脊液漏的臨床療效影響，本研究就此展開報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取我院收治的脊柱骨折伴硬脊膜損傷術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者94例，選取年限：2008年6月至2020年8月，根據(jù)不同治療方式將其分為A組(n=31)、B組(n=32)和C組(n=31)。三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性，詳情見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，n (%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，n (%)]

項目 A組(n=31) B組(n=32) C組(n=31) Z/F P性別(男 /女 ) 18/13 17/15 20/11 0.845 0.655平均年齡(歲) 46.26±5.73 46.38±5.26 46.41±5.33 0.007 0.893硬脊膜破裂長度(cm) 2.56±0.45 2.51±0.42 2.55±0.47 0.111 0.824手術(shù)部位(例)腰骶椎 13 11 10 1.151 0.886胸椎 13 14 13頸椎 5 7 8受傷原因墜落傷 8 9 5 1.845 0.764跌傷 2 3 2交通事故傷 21 20 24

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)CT或MRI檢查確診為脊柱骨折[5]；②均于我院行脊柱骨折手術(shù)，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜損；③均于術(shù)后發(fā)生腦脊液漏；④年齡≥18，≤60歲；⑤患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他部位骨折者；②伴有顱腦損傷或其他臟器腫瘤者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并精神疾病(史)、重癥感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

所有患者入院后均行內(nèi)固定手術(shù)治療，同時根據(jù)病情需要給予直接硬膜縫合或筋膜脂肪片修補(bǔ)硬膜，采用明膠海綿覆蓋，術(shù)后在顯露硬脊膜區(qū)域留置引流管，一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液滲漏，立即進(jìn)行抗生素靜脈滴注治療，持續(xù)治療7 d后再視病情選擇口服抗生素，同時在此基礎(chǔ)上，三組均行以下治療。

1.2.1 經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管腦脊液引流治療

A組：于患者腰部L2-3、L3-4、L4-5椎間處將細(xì)管置入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)5cm深處，患者體外的導(dǎo)管需采用三通管及專用引流袋無縫連接，網(wǎng)膜下腔也需與引流袋無縫連接，以方便調(diào)整高度以控制腦脊液的引流量(100~200mL/d)和流出速度，待確定無腦脊液漏后5d再拔除置管。

1.2.2 體位調(diào)整傷口加壓包扎治療

B組：患者在正常情況下保持平臥位，并密切關(guān)注其水電解質(zhì)平衡情況，一旦腦脊液漏發(fā)生，手術(shù)部位為頸椎的患者取端坐位，傷口采取沙袋加壓包扎，胸腰椎手術(shù)患者取頭低腳高位或俯臥位，傷口給予胸帶或腹帶加壓包扎，隨即采用鹽袋進(jìn)行局部加壓包扎，治療期間根據(jù)滲漏量及時更換敷料，1~3次/d；如7d后腦脊液漏量仍無減少時，需結(jié)合影像學(xué)檢查及全身癥狀更換其他治療措施。

1.2.3 術(shù)區(qū)持續(xù)引流至切口愈合時拔管縫合管口治療

C組：內(nèi)固定手術(shù)中將手術(shù)切口各層組織縫合嚴(yán)實，術(shù)后保留術(shù)區(qū)引流管，術(shù)后實施正壓引流7~10d，引流量<30mL，待確?；颊咔锌谟锨移つw切口粘合緊實時再拔除引流管，并完整深度縫合引流管口。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者的手術(shù)效果比較：包括腦脊液漏初次處理成功率、腦脊液滲漏消失時間和切口愈合時間；②兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較：包括水電解質(zhì)紊亂、切口感染和假性硬膜囊腫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計學(xué)資料都采用SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行F檢驗。而所有的計數(shù)資料以率(n%)表示，用Z檢驗，評價為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)效果比較

C組腦脊液漏初次處理成功率(100.00%)均顯著高于A組(70.97%)、B組(62.50%)(P均<0.05)；C組無腦脊液滲漏發(fā)生，A組腦脊液滲漏消失時間顯著低于B組(P<0.05)；C組的切口愈合時間均顯著短于A組、B組(P均<0.05)，A組顯著短于B組(P<0.05)；詳情見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)效果比較[±s，n (%)]

表2 兩組患者的手術(shù)效果比較[±s，n (%)]

組別 腦脊液漏初次處理成功率腦脊液滲漏消失時間 切口愈合時間A組(n=31) 22(70.97) 3.35±1.03 15.62±2.77 B組(n=32) 20(62.50) 18.42±3.84 25.32±5.18 C組(n=31) 31(100.00) 0 12.75±1.83 Z/F 13.957 56.918 10.742 P 0.001 0.000 0.000

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組和C組無并發(fā)癥發(fā)生，B組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳情見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n (%)]

3 討論

研究證實，術(shù)中修復(fù)或嚴(yán)密縫合受損的硬脊膜，能減少患者脊柱手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的風(fēng)險，但并不能徹底規(guī)避其發(fā)生，故及時的治療極為關(guān)鍵[7]。常規(guī)處理腦脊液漏的治療方法包括切口敷料的及時更換、加壓包扎和調(diào)節(jié)體位，雖操作方便，但存在切口愈合時間和腦脊液漏消失均較長，且對患者體位有特殊要求，易影響治療效果[8]。

研究顯示，延長引流時間可促進(jìn)切口愈合，而采用經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管進(jìn)行持續(xù)引流的優(yōu)勢在于可延長引流時間，縮短切口愈合時間的同時還能縮短腦脊液漏消失時間，且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較小[9]。但針對腰椎退變嚴(yán)重的患者，或者蛛網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重者，堵管現(xiàn)象無法避免，故限制了該治療方法在臨床的推廣使用。同時延長引流時間對夾管的時間要求較精準(zhǔn)，對護(hù)理工作者也是極大考驗，故臨床實踐中需嚴(yán)格掌握該治療方式的適應(yīng)證。本研究結(jié)果顯示，A組(70.97%)、B組(62.50%)兩組的腦脊液漏初次處理成功率雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但A組腦脊液滲漏消失時間顯著低于B組，切口愈合時間均顯著短于B組(均P<0.05)，與上述研究報告一致。

術(shù)區(qū)持續(xù)引流至切口愈合時拔管縫合管口是臨床最新嘗試的新方法，即將手術(shù)切口各層組織縫合嚴(yán)實，術(shù)后保留術(shù)區(qū)引流管，確保引流管將漏出的腦脊液、術(shù)區(qū)滲液順利引出，還可防止其從切口滲出，加快了切口愈合速度。切口愈合后，腦脊液不可能經(jīng)已愈合的切口肌肉組織間隙漏出，故拔管后再深度縫合引流管口，徹底杜絕假性硬脊膜囊腫的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，C組腦脊液漏初次處理成功率(100.00%)均顯著高于A組和B組，且無腦脊液滲漏和術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合時間均顯著短于A組、B組(P均<0.05)，證實了該治療方式的有效性，就其原因，C組有以下優(yōu)勢[10]：①保留術(shù)區(qū)引流管，避免了術(shù)后在術(shù)區(qū)再行二次操作，節(jié)省流程，減輕創(chuàng)傷；②引流袋的引流量可直觀反應(yīng)是否發(fā)生腦脊液漏；③避免了腦脊液從切口流出，術(shù)后再給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，確保切口愈合良好；④適應(yīng)證范圍廣。

綜上所述，脊柱骨折伴硬脊膜損傷術(shù)后腦脊液漏的三種治療方式中，術(shù)區(qū)持續(xù)引流至切口愈合時拔管縫合管口治療的臨床療效較好，可明顯縮短患者切口愈合時間，安全性高，值得推廣。