張小琴，王浩

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川 瀘州 637000)

0 引言

情景模擬教學(xué)法是一種為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)質(zhì)量，根據(jù)一定的教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容，設(shè)置模擬情景，以直觀、形象、生動的方式，讓學(xué)生融入到特定的情景中去，加深對系統(tǒng)理論的理解和對實際操作的感性認(rèn)識，設(shè)身處地的思考問題，解決問題的教學(xué)方法[1]。情景模擬教學(xué)法注重實效性，突出操作性，加深知識的理解和記憶，促進(jìn)創(chuàng)新和實踐能力的培養(yǎng)，實現(xiàn)了理論與實踐的高度結(jié)合，近年來在國內(nèi)外護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用和研究[2]。評判性思維是20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派提倡和主張的是一種思維方式[3]。后來開始運(yùn)用于教學(xué)，其本質(zhì)是提倡對教育中司空見慣的現(xiàn)象及整個社會的文化系統(tǒng)應(yīng)具有反思維力和建設(shè)性批判精神，同時注重學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)，鼓勵學(xué)生參與批判性的討論[4]。另外，護(hù)士作為臨床護(hù)理服務(wù)的實施者，其臨床決策能力直接影響護(hù)理質(zhì)量。美國高等教育護(hù)理學(xué)會在2008年提出護(hù)士的臨床決策能力是一種關(guān)鍵的臨床護(hù)理核心能力[5,6]。當(dāng)今評判性思維能力和臨床決策能力均已成為護(hù)士的核心能力之一。在當(dāng)前，我國大力開展素質(zhì)教育和護(hù)理制度改革的大形勢下，加快高素質(zhì)急救護(hù)理人才的培養(yǎng)已成為時代進(jìn)步和學(xué)科發(fā)展的必然要求，護(hù)理評判性思維能力和臨床決策能力作為護(hù)士臨床綜合技能的重要組成部分，也是當(dāng)代護(hù)理畢業(yè)后教育應(yīng)注重培養(yǎng)護(hù)士的核心能力之一[7]。而急診護(hù)士是首先接觸危重患者，決定患者去向的醫(yī)務(wù)工作者，評判性思維能力和臨床決策能力對于分診、處置危重患者具有重要的意義。為了探索更加科學(xué)有效的提升急診護(hù)士評判性思維能力和臨床決策能力的提升辦法，2020年1月至2021年1月，我科將情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)士培訓(xùn)過程中。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年6月某三甲醫(yī)院急診科N1~N2 級護(hù)士共48名。隨機(jī)選取其中24名作對照組，工齡為（4.0±1.8）年，其中男性2名，女性22名；護(hù)理?？?21 名，全日制護(hù)理本科 3名；N1 級 15 名，N2 級 9名。剩余24名為實驗組，工齡為（4.1±1.7）年，其中男性2名，女性22名；護(hù)理?？?19名，全日制護(hù)理本科 5名；N1 級 17名，N2 級 7名。兩組接受培訓(xùn)的護(hù)士工齡、性別、學(xué)歷、層次比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 培訓(xùn)方法

培訓(xùn)計劃和內(nèi)容由科室教學(xué)小組制定，成員均為中級以上職稱，科護(hù)士長任組長。兩組護(hù)士在培訓(xùn)前均接受護(hù)理臨床決策能力量表[5]和評判性思維能力測查表(Chinese Critical Thinking Disposition Inventory,CTDI-CV）測評[8]。護(hù)理臨床決策能力量表為國外研究學(xué)者制定，于2011年被國內(nèi)研究學(xué)者翻譯為中文版本，并結(jié)合國內(nèi)情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，經(jīng)計算該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.85，效度為0.90。該量表中共包括4個評價維度，分別為尋找解決問題的方法、確定解決問題的目標(biāo)、對實施效果進(jìn)行反復(fù)評價和再次搜索相關(guān)信息，共包括40個條目，采用Likert5級評分進(jìn)行計分，1-5分分別表示從不、很少、有時、經(jīng)常、總是，其中28個評價條目為正向計分，12個條目為反向計分，量表總分值為200分，評分越高表示護(hù)士的臨床決策能力越高。評判性思維能力測查表共包括7個維度，分別反映調(diào)查對象尋找真相的能力、思想開放程度、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、未知欲和認(rèn)知成熟度。量表共70個條目，總分70-420分，總分＞280分為有正性評判性思維能力，>350分為有較強(qiáng)的評判性思維能力；各維度得分≥50分，表明該維度思維能力強(qiáng)，40~50分為該維度思維為正性（弱），30~40分為該維度思維 為正性（中等）水平。經(jīng)信效度檢驗，總量表 Cronbach's α系數(shù)為0.798，具有良好的信度。在護(hù)士時間允許的情況下，向護(hù)士講解填寫方法，當(dāng)場為護(hù)士發(fā)放調(diào)查問卷，填寫完畢后收回，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。對照組采用傳統(tǒng)三基培訓(xùn)方法：即單純的理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)。實驗組采用理論培訓(xùn)和情景模擬演練，實驗組和對照組的組員一起接受相同的理論培訓(xùn)。實驗組的情景模擬演練法：即將理論知識和技能操作融入到案例當(dāng)中進(jìn)行演練，流程如下：（1）案例設(shè)計：由教學(xué)小組依據(jù)急診急救工作特點和常見疾病，將理論知識和需要訓(xùn)練的技能操作結(jié)合，設(shè)計培訓(xùn)的案例，如猝死患者、藥物過敏性休克、多發(fā)患者、農(nóng)藥中毒拒絕洗胃的患者等。（2）案例分析：對案例中患者的病情和護(hù)士執(zhí)業(yè)過程中的風(fēng)險進(jìn)行評估，列出首優(yōu)、次優(yōu)、潛在危險，并制定有效急救護(hù)理措施預(yù)見性的提出處置過程中的注意事項。訓(xùn)練護(hù)士快速預(yù)判的思維能力，遵循先急后緩、先重后輕的原則，對搶救措施的先后順序進(jìn)行合理安排和分工。（3）根據(jù)分析，按先后順序進(jìn)行針對該病例的特異性技能操作：①依據(jù)病情評估和下達(dá)護(hù)囑，組織搶救，合理分工，互相配合；②安裝儀器設(shè)備并熟練進(jìn)行操作；③根據(jù)醫(yī)囑快速建立各種管道和進(jìn)行處置；④與家屬進(jìn)行必要和高效溝通，情緒上并給予關(guān)心和安慰；⑤及時書寫護(hù)理記錄單。（4）演練過程中須嚴(yán)格遵守操作規(guī)范。演練結(jié)束后，自評，組內(nèi)成員互評和教學(xué)小組點評。找出缺陷和錯誤，并在下一次演練中改進(jìn)。六個月后再次對兩組護(hù)士進(jìn)行臨床決策能力量表和評判性思維能力測查表測評。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前實驗組的臨床決策能力

得分（127.0±13.1）分，對照組得分（125.1±13.5）分，P>0.05，兩組護(hù)士的評判性思維能力測查表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)過六個月的情景模擬教學(xué)法的培訓(xùn)后，實驗組的得分（148.2±14.3）分，對照組的得分（130.5±13.8）分，P<0.05，兩組護(hù)士的評判性思維能力測查表得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 臨床決策能力得分統(tǒng)計比較結(jié)果（±s，分）

表1 臨床決策能力得分統(tǒng)計比較結(jié)果（±s，分）

培訓(xùn)前 培訓(xùn)后實驗 127.0±13.1 148.2±14.3對照 125.1±13.5 130.5±13.8 P 0.81 1.31E-04

2.2 培訓(xùn)前實驗組的評判性思維能力

測查表得分（262.7±13.1）分，對照組得分（264.1±12.5）分，P>0.05，兩組護(hù)士的評判性思維能力測查表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)過六個月的情景模擬教學(xué)法的培訓(xùn)后，實驗組的得分（290.0±18.8）分，對照組的得分（265.5±15.8）分，P<0.05，兩組護(hù)士的評判性思維能力測查表得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

表2 評判性思維能力得分統(tǒng)計比較結(jié)果（±s，分）

表2 評判性思維能力得分統(tǒng)計比較結(jié)果（±s，分）

培訓(xùn)前 培訓(xùn)后實驗 262.7±13.1 290.0±18.8對照 264.1±12.5 265.5±15.8 P 0.70 1.67E-05

3 討論

培訓(xùn)的質(zhì)量和效率往往體現(xiàn)在受訓(xùn)者的進(jìn)步上，是培訓(xùn)工作的目標(biāo)所在。急診護(hù)理隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展不斷擴(kuò)大，越來越多的年輕護(hù)士加入，保證她們有足夠的能力和經(jīng)驗勝任工作,就需要探索出更有效、更科學(xué)的培訓(xùn)方法。情景模擬教學(xué)法通過模擬真實情景，直觀、形象、生動展示出抽象的理論，使護(hù)士真實的體驗到急救事件的各個環(huán)節(jié)，能有效的將理論知識和實踐相結(jié)合，使護(hù)士得到具體的、貼近臨床的實踐鍛煉。同時，通過培訓(xùn)演練使急診護(hù)士的思維方式得到轉(zhuǎn)變，臨床決策能力和評判性思維能力得到有效提升。急診護(hù)士是首先接觸危重患者的醫(yī)務(wù)工作者，具有臨床決策能力和評判性思維極其重要，他們的臨床決策能力對于接診分診危重患者具有重要的意義[9]。國家等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)也要求急診護(hù)士要有一定的臨床實踐能力，臨床實踐能力在實質(zhì)上就意味著需要具有一定的臨床決策能力；急診護(hù)士有效的臨床決策能力和評判性思維能保證護(hù)理服務(wù)的有效性、安全性和個體化、是急救護(hù)理實踐的重要部分，在搶救危重患者中，準(zhǔn)確的決策能夠節(jié)約時間，提高救治的成功率，降低死亡率和致殘率，提高對危重患者救治的準(zhǔn)確率。

通過上述實驗對急診科護(hù)理人員培訓(xùn)方法的改革，證明情景模擬教學(xué)法與傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法相比，提升急診護(hù)士臨床決策能力和評判性思維能力作用更大，效果更好，值得推廣[7]。但我們還要繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗，在教學(xué)和培訓(xùn)中不斷探索教學(xué)新模式、新方法，力求使“情景模擬教學(xué)法”在實踐中不斷完善、不斷成熟。