田峰 周珊珊 陳艷明 孫志軍 陳韻岱

1 臨床資料

患者 男，54歲，因“間斷胸悶憋氣5個(gè)月”于2021年7月6日入住解放軍總醫(yī)院。有冠心病家族史，既往患前壁心肌梗死行藥物治療，診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死、紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)。入院心電圖示：V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，Ⅰ、aVL、V3、V4導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波。超聲心動(dòng)圖示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙（室間隔心尖段、左心室心尖部、前壁心尖段、下壁心尖段），二尖瓣輕度反流，左心室射血分?jǐn)?shù)42%。血清化驗(yàn)結(jié)果正常。外院冠狀動(dòng)脈造影示前降支中段次全閉塞、血管重度鈣化，左回旋支和右冠狀動(dòng)脈輕中度狹窄伴鈣化?？紤]左前降支重度狹窄伴嚴(yán)重鈣化、外院嘗試介入治療因?qū)Ыz通過未成功，與患者家屬充分溝通后擬應(yīng)用Shockwave 沖擊波球囊對(duì)重度鈣化病變進(jìn)行預(yù)處理和介入治療。

介入治療過程：使用6 F EBU 3.5指引導(dǎo)管，Runthrough導(dǎo)絲順利通過左前降支病變達(dá)到血管遠(yuǎn)段，送入Maverick 2.0 mm×20 mm球囊至左前降支中段以6 atm（1 atm=101.325 kPa）進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，預(yù)擴(kuò)球囊通過時(shí)較困難，膨脹不充分。隨后送入光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）導(dǎo)管進(jìn)行病變檢查。OCT檢查示：左前降支中段至近段全程彌漫鈣化，多處深層鈣化、環(huán)形鈣化，最大鈣化角度為360°、鈣化厚度1.2 mm，評(píng)分4分（圖1 A、1 C），最小管腔面積0.9 mm2。將2.5 mm×12 mm的Shockwave沖擊波球囊進(jìn)行排氣準(zhǔn)備并連接主機(jī)（圖2），沿左前降支導(dǎo)絲將Shockwave球囊送至左前降支鈣化病變處，以4 atm擴(kuò)張，同時(shí)給予10次沖擊波預(yù)處理鈣化病變，停止發(fā)射沖擊波后將球囊擴(kuò)張至6 atm，持續(xù)10 s后吸空球囊，恢復(fù)前降支血流灌注15 s，然后再重復(fù)上述操作3次。局部預(yù)處理滿意后將Shockwave沖擊波球囊后退10 mm，對(duì)近段病變進(jìn)行Shockwave沖擊波球囊預(yù)處理，共使用80次沖擊波。撤出Shockwave沖擊波球囊后再次送入OCT導(dǎo)管進(jìn)行病變?cè)u(píng)價(jià)，OCT檢查顯示，左前降支鈣化病變可見多處明顯裂隙（圖1 B、1 D）。退出OCT導(dǎo)管，送入NC TREK 2.5 mm×15 mm后擴(kuò)球囊以10～12 atm擴(kuò)張，后擴(kuò)球囊膨脹充分，隨后送入2.5 mm×32 mm支架及3.0 mm×33 mm支架由遠(yuǎn)段至近段分別擴(kuò)張。送入NC TREK 3.5 mm×12 mm球囊對(duì)支架內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)張。OCT導(dǎo)管檢查示：支架貼壁良好，近段最小面積4.91 mm2。手術(shù)過程順利。術(shù)后患者恢復(fù)良好，日?；顒?dòng)無不適。

圖1 應(yīng)用Shockwave治療前后的冠狀動(dòng)脈造影與光學(xué)相干斷層成像（CTO）對(duì)比

圖2 Shockwave沖擊波球囊系統(tǒng)

2 討論

冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變顯著增加了介入治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)?！豆跔顒?dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》［1］建議對(duì)血管內(nèi)超聲檢查提示成角超過271°的內(nèi)膜鈣化，或OCT檢查提示鈣化積分4分者［2］進(jìn)行斑塊旋磨術(shù)或者準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕術(shù)。斑塊旋磨術(shù)適用于靠近管腔的淺層鈣化病變。應(yīng)用沖擊波球囊進(jìn)行血管內(nèi)碎石術(shù)（intravascular lithotripsy，IVL）不僅對(duì)淺表鈣化有作用，而且也是唯一對(duì)深層鈣化有治療作用的技術(shù)［3-5］。Shockwave沖擊波球囊系統(tǒng)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)IVL專有的導(dǎo)管，通過在低壓力球囊擴(kuò)張時(shí)發(fā)射沖擊波對(duì)鈣化病變進(jìn)行預(yù)處理，使用鈣化碎裂術(shù)在較低的球囊壓力下達(dá)到有臨床意義的擴(kuò)張，提高冠狀動(dòng)脈支架治療的預(yù)后。已完成的Disrupt CAD Ⅰ研究、Disrupt CAD Ⅱ、Disrupt CAD Ⅲ研究［6-8］驗(yàn)證了Shockwave 沖擊波球囊對(duì)原發(fā)鈣化病變進(jìn)行血管預(yù)處理的安全性和有效性。該器械獲得歐洲CE認(rèn)證和美國(guó)食品藥品管理局認(rèn)證。

本文報(bào)告病例是國(guó)內(nèi)首次應(yīng)用Shockwave沖擊波球囊治療重度鈣化病變的病例，同時(shí)使用冠狀動(dòng)脈造影與OCT影像融合技術(shù)精準(zhǔn)評(píng)估鈣化病變和指導(dǎo)治療，融合成像模式采集的影像便于對(duì)比同一病變位置治療前后的效果。術(shù)中操作順利，OCT影像清晰地看到了鈣化病變有多處被能量波震出的裂隙，驗(yàn)證了Shockwave沖擊波球囊的安全性和有效性。冠狀動(dòng)脈內(nèi)沖擊波能量系統(tǒng)是目前唯一對(duì)深層鈣化病變有作用的技術(shù)，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)單、易于推廣普及等特點(diǎn)，將是治療重度鈣化病變的重要臨床工具。盡管如此，IVL技術(shù)也存在一定局限性，目前IVL導(dǎo)管最小球囊直徑2.5 mm，對(duì)于管腔狹窄程度較重的患者，IVL球囊存在無法通過的情況。有報(bào)道當(dāng)球囊不能通過時(shí)，可將旋磨先于IVL使用。目前已有數(shù)例結(jié)合使用旋磨與IVL的病例報(bào)道［9-10］。兩種技術(shù)的結(jié)合可能為患者帶來更多獲益。此外，術(shù)中沖擊波球囊發(fā)射過程中可見到心室奪獲波出現(xiàn)，通常不用特殊處理，停止沖擊波發(fā)射后可自行恢復(fù)。目前國(guó)內(nèi)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，需要積累更多的病例使用經(jīng)驗(yàn)并開展臨床研究，為Shockwave 沖擊波球囊IVL治療重度鈣化病變提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突