張俊霞 劉國(guó)勇

在常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）檢查中，有15%～30%患者可以觀察到慢性完全閉塞（chronic total occlusion， CTO） 病變［1］。開通CTO病變可以改善缺血癥狀和左心室收縮功能、預(yù)防心室重塑以及降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)［2-6］。在某些情況下，早期開通CTO病變可以在一定程度上降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。在過去的10余年間，CTO病變行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已得到廣泛接受，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累、導(dǎo)絲技術(shù)傳播和相關(guān)器械的改進(jìn)，其成功率也逐步提高［9］。 盡管如此，CTO-PCI成功率仍然低于非閉塞性病變，與非CTO-PCI相比，CTO-PCI的復(fù)雜性大大增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［10］。一個(gè)簡(jiǎn)單而準(zhǔn)確的評(píng)分工具，可以對(duì)CTOPCI的難度進(jìn)行分級(jí)，這對(duì)于選擇合適的病例和術(shù)前制定合理的計(jì)劃很有價(jià)值。由此，出現(xiàn)了一系列的CTO病變相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)?，F(xiàn)將CTO-PCI相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)按照前向策略評(píng)分、雜交策略評(píng)分、逆向技術(shù)相關(guān)評(píng)分及其他相關(guān)評(píng)分綜述如下。

1 前向策略相關(guān)評(píng)分

1. 1 日本多中心CTO注冊(cè)中心（multicenter CTO registry in Japan，J-CTO）評(píng)分

J-CTO評(píng)分作為第一個(gè)預(yù)測(cè)CTO-PCI成功率的評(píng)分系統(tǒng)，目前已經(jīng)成為典范。J-CTO評(píng)分研究［11］的主要終點(diǎn)是30 min內(nèi)前向?qū)Ыz成功通過病變的能力。該研究入選2006年4月至2007年11月日本多中心465例患者，所有術(shù)者都經(jīng)驗(yàn)豐富，共有484處CTO病變，按2 ： 1比例隨機(jī)分配到推導(dǎo)組和驗(yàn)證組，最終發(fā)現(xiàn)5個(gè)獨(dú)立因素影響主要終點(diǎn)，分別為閉塞段：（1）是否鈣化；（2）是否是迂曲病變；（3）病變?nèi)肟谛螒B(tài)（是否是鈍形）；（4）病變長(zhǎng)度（是否超過20 mm）；（5）是否為以前手術(shù)失敗的病變。每個(gè)獨(dú)立因素賦值為1分，累積積分即為J-CTO評(píng)分值。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）在推導(dǎo)組和驗(yàn)證組分別為0.82和0.76。根據(jù)分值將手術(shù)難度分為容易（0分）、中等難度（1分）、困難（2分）和非常困難（3～5分），30 min內(nèi)導(dǎo)絲通過率在驗(yàn)證組分別為92.3%、58.3%、34.8%和22.2%，而導(dǎo)絲最終通過率（不限定時(shí)間）分別為97.8%、92.3%、88.4%和73.3%。日本學(xué)者也發(fā)現(xiàn)J-CTO評(píng)分與患者5年靶血管血運(yùn)重建發(fā)生率明顯相關(guān)，評(píng)分越高，靶血管血運(yùn)重建發(fā)生率越高，說明J-CTO評(píng)分對(duì)CTO-PCI預(yù)后的評(píng)判也有一定價(jià)值［12］。

J-CTO評(píng)分的出現(xiàn)，極大地推進(jìn)了CTO-PCI的進(jìn)展，其后出現(xiàn)了在此基礎(chǔ)上的大量研究。有學(xué)者通過CT血管造影（CT angiography，CTA）推導(dǎo)出CT-J-CTO評(píng)分［13-14］，發(fā)現(xiàn)CTA中病變長(zhǎng)度相對(duì)較短，但與CAG中病變長(zhǎng)度有很好的相關(guān)性；對(duì)于手術(shù)成功和30 min內(nèi)導(dǎo)絲通過病變的預(yù)測(cè)能力，CT-J-CTO評(píng)分比J-CTO評(píng)分更優(yōu)［14］。Opolski等［15］應(yīng)用同樣的方法，通過冠狀動(dòng)脈CTA構(gòu)建了CT-RECTOR評(píng)分，有6個(gè)獨(dú)立因素：多重閉塞、鈍頭殘端、嚴(yán)重鈣化、迂曲、CTO病變超過12個(gè)月、既往PCI術(shù)失敗病例，其預(yù)測(cè)30 min內(nèi)導(dǎo)絲通過能力比J-CTO評(píng)分更高效［16］。但需要注意的是CT-RECTOR研究［15］中的手術(shù)策略不但包括了平行導(dǎo)絲技術(shù)等在內(nèi)的前向?qū)Ыz技術(shù)，也包括了內(nèi)膜下尋徑再回真腔和逆向技術(shù)，這與只使用前向?qū)Ыz技術(shù)的J-CTO評(píng)分是不同的。

1. 2 W-CTO（weighted angiographic scoring mode）評(píng)分

W-CTO評(píng)分研究［17］入選了2009年1月至2015年3月印度單中心的404例CTO-PCI患者的408處病變，其目的為建立一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)前向?qū)Ыz通過病變的難度。作者認(rèn)為評(píng)分系統(tǒng)中的每個(gè)因素的權(quán)重應(yīng)該是不同的，不應(yīng)該像J-CTO評(píng)分系統(tǒng)一樣將每個(gè)因素都賦值1分。該研究中將病例分為推導(dǎo)組（285處病變）和驗(yàn)證組（123處病變），在推導(dǎo)組行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)5個(gè)獨(dú)立影響因素，根據(jù)其β系數(shù)賦分，分別為：（1）鈍頭殘端（記2分）；（2）病變長(zhǎng)度＞20 mm（記1.5分）；（3）鈣化（記1分）；（4）迂曲（記1分）；（5）側(cè)支循環(huán)Rentrop分級(jí)＜2級(jí)（記1分）。根據(jù)積分將手術(shù)難度分為低難度（0～2分）、中等難度（2.5～4分）和高難度（4.5～6.5分），手術(shù)成功率在驗(yàn)證組分別為100%、82.4%、48.4%，全部患者的總體成功率為83.6%。同時(shí)該研究將W-CTO評(píng)分與J-CTO評(píng)分做了比較，兩者AUC分別為0.86和0.82（P=0.009），W-CTO評(píng)分對(duì)前向?qū)Ыz通過病變的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度更高。

1. 3 臨床與病變相關(guān)（clinical and lesion-related，CL）評(píng)分

CL評(píng)分來自法國(guó)的一項(xiàng)多中心的研究［18］。該研究共入選了1657例只有一處CTO病變患者，入選病例時(shí)間為2004年1月至2013年11月，共有14位術(shù)者，大部分術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，有90.6%的患者采用前向?qū)Ыz技術(shù)。研究的主要終點(diǎn)是手術(shù)的成功或失敗。最終發(fā)現(xiàn)6個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素與手術(shù)失敗明顯相關(guān)，分別是：（1）既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG） 病史（記1.5分）；（2）心肌梗死病史（記1分）；（3）嚴(yán)重鈣化（記2分）；（4）鈍頭殘端（記1分）；（5）非左前降支CTO病變（記1分）；（6）病變長(zhǎng)度≥20 mm（記1.5分）。AUC在驗(yàn)證組為0.68。根據(jù)積分將手術(shù)成功率分為高成功率組（0～1分）、中成功率組（1.5～2分）、低成功率組（3.5～4.5分）和極低成功率組（5～8分），每組手術(shù)成功率在驗(yàn)證組分別為84.9%、73.1%、59.4%和46.2%，總體成功率為72.5%，這可能體現(xiàn)了多數(shù)普通中心的CTO-PCI水平。

1. 4 CTA與CAG相結(jié)合的一個(gè)評(píng)分

另外一個(gè)值得關(guān)注的研究是來自中國(guó)的單中心研究。該研究應(yīng)用CTA結(jié)合CAG來檢測(cè)CTO-PCI失敗的因素，發(fā)現(xiàn)前向CTO-PCI失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括冠狀動(dòng)脈CTO病變段的負(fù)重塑（OR 137.82）、病變長(zhǎng)度＞31.89 mm（OR 7.04），以及開口或分叉病變（OR 8.02）［19］。尤其要注意的是，CTO病變段的負(fù)性重構(gòu)是PCI失敗的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子，這一點(diǎn)是CTA有別于CAG的獨(dú)有信息。

2 雜交策略相關(guān)評(píng)分

2. 1 Progress 評(píng)分

Progress評(píng)分研究［20］入選了2012年1月至2015年1月美國(guó)7家中心的781例患者，術(shù)者都是CTO-PCI方面的專家。該研究目的是在雜交策略下專門建立CTO-PCI成功或失敗的相關(guān)評(píng)分，并與J-CTO評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果共發(fā)現(xiàn)4個(gè)獨(dú)立因素與手術(shù)成功或失敗相關(guān)，包括：（1）近端帽模糊（記1分）；（2）中度/重度迂曲（記1分）；（3）左回旋支CTO病變（記1分）；（4）缺乏可供“介入”側(cè)支（記1分）。總體手術(shù)成功率為92.9%。AUC在推導(dǎo)組和驗(yàn)證組分別為0.778和0.720，而J-CTO評(píng)分的AUC為0.746，兩者對(duì)手術(shù)成功的預(yù)測(cè)能力相當(dāng)。

2. 2 Recharge評(píng)分

Recharge評(píng)分研究［21］納入了2014年1月至2015年10月歐洲4個(gè)國(guó)家17家中心的880例CTO-PCI患者，將患者分為推導(dǎo)組（590例）與驗(yàn)證組（290例），用推導(dǎo)組推導(dǎo)出影響CTO-PCI成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并探索出一套評(píng)分系統(tǒng)來預(yù)測(cè)成功率，再用驗(yàn)證組來驗(yàn)證評(píng)分系統(tǒng)。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行J-CTO評(píng)分與Progress評(píng)分，與新探索出來的評(píng)分進(jìn)行比較。最后得到的Recharge評(píng)分包含6項(xiàng)：（1）靶病變的CABG史；（2）纖維帽圓鈍；（3）鈣化；（4）病變彎曲度＞45°；（5）病變長(zhǎng)度＞20 mm；（6）CTO病變遠(yuǎn)端同時(shí)存在病變。手術(shù)總成功率為86%。該研究每位術(shù)者技術(shù)經(jīng)驗(yàn)都不同：每位術(shù)者平均CTO-PCI量是64例/年，其中32%少于50例/年，36%為50～100例/年，32%大于100例/年。在驗(yàn)證組中分別將Recharge評(píng)分與J-CTO評(píng)分和Progress評(píng)分做了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前者AUC比后兩者更高（0.711比0.676、0.608）。該研究的880例患者使用了較多的正向夾層重回真腔技術(shù)，這種技術(shù)在EuroCTO數(shù)據(jù)庫(kù)中很少使用，所以CTO病變遠(yuǎn)端是否存在病變顯得非常重要。值得注意的是，該研究病例時(shí)間跨度非常短，短的時(shí)間跨度使手術(shù)的策略及技術(shù)水平的一致性相對(duì)較高。

2. 3 EuroCTO（CASTLE）評(píng)分

EuroCTO（CASTLE）評(píng)分研究［22］納入了2008年至2016年EuroCTO數(shù)據(jù)庫(kù)中歐洲55家中心20 627例CTO-PCI患者，將患者分為推導(dǎo)組（2008年至2014年14 882例患者）與驗(yàn)證組（2015年至2016年5745例患者），用推導(dǎo)組推導(dǎo)出影響CTO-PCI成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并探索出一套評(píng)分系統(tǒng)來預(yù)測(cè)成功率，再用驗(yàn)證組來驗(yàn)證評(píng)分系統(tǒng)，并與J-CTO評(píng)分進(jìn)行比較，且每位術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)都是非常豐富的，每位手術(shù)量＞50例/年。結(jié)果共發(fā)現(xiàn)6個(gè)獨(dú)立因素與手術(shù)失敗相關(guān)，包括：（1）CABG史；（2）年齡≥70歲；（3）非錐形殘端；（4）嚴(yán)重迂曲病變；（5）重度鈣化；（6）病變長(zhǎng)度＞20 mm，每個(gè)因素賦值1分。手術(shù)失敗率在推導(dǎo)組和驗(yàn)證組分別為15.5%和12.2%，同時(shí)應(yīng)用本評(píng)分系統(tǒng)及J-CTO評(píng)分系統(tǒng)對(duì)病例進(jìn)行評(píng)分，推導(dǎo)組AUC分別為0.66和0.63，驗(yàn)證組分別為0.68和0.64，兩者對(duì)手術(shù)成功的預(yù)測(cè)能力相似。該研究中特別提到，CABG比例在先前的主要評(píng)分系統(tǒng)中較低，為6%～9%，但該研究為13%。

2. 4 ORA評(píng)分

ORA評(píng)分研究［23］納入了2005年1月至2014年12月意大利單中心單一術(shù)者1019例CTO-PCI患者，先將患者分為兩個(gè)時(shí)段：P1段378例（2005年1月至2009年12月），P2段641例（2010年1月至2014年12月），總體手術(shù)成功率在P1段為87.8%、P2段為94.4%。然后將全部患者以2 ： 1比例隨機(jī)分配到推導(dǎo)組與驗(yàn)證組，用推導(dǎo)組推導(dǎo)出影響CTO-PCI成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并得出一套評(píng)分系統(tǒng)來預(yù)測(cè)成功或失敗，再用驗(yàn)證組來驗(yàn)證評(píng)分系統(tǒng)。結(jié)果共發(fā)現(xiàn)3個(gè)獨(dú)立因素與手術(shù)失敗相關(guān)，包括：（1）開口病變（記1分）；（2）側(cè)支循環(huán)Rentrop分級(jí)＜2級(jí)（記2分）；（3）年齡≥75歲（記1分）。根據(jù)總積分將手術(shù)難度分為容易組（0分）、中等難度組（1分）、困難組（2分）、非常困難組（3～4分），手術(shù)成功率在驗(yàn)證組分別為96.8%、96.4%、71.9和58.8%。推導(dǎo)組和驗(yàn)證組的AUC分別為0.728和0.772。

值得注意的是，ORA評(píng)分是單一術(shù)者在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)病例的總結(jié)，其手術(shù)技能也是一個(gè)逐漸提高的過程，手術(shù)成功率2005年至2008年為73.3%～89.0%，在2009年至2014年為93.4%～95.0%，手術(shù)的難度也是逐漸提高的；在逆向技術(shù)應(yīng)用方面，總體上使用率為22.9%，在2012年以后則超過了30%。

2. 5 B-CTO（Buddy-CTO）評(píng)分

B-CTO評(píng)分研究［24］是基于臨床實(shí)踐提出的一種CTO病變相關(guān)評(píng)分，而非基于大型研究。隨著CTO-PCI的發(fā)展，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者意識(shí)到，對(duì)CTO病變病理解剖學(xué)特點(diǎn)的深入理解是CTOPCI策略選擇和成功率預(yù)測(cè)的關(guān)鍵因素。B-CTO 評(píng)分是依據(jù)當(dāng)今對(duì)解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)和理解，結(jié)合CTO-PCI經(jīng)驗(yàn)制定的一種評(píng)分模型。B-CTO評(píng)分依據(jù)CTO病變的病理解剖學(xué)，即CTO病變?nèi)肟?、病變段、出口（即著陸點(diǎn)）及側(cè)支情況進(jìn)行評(píng)分，滿分為12分。其中，0～3分定義為簡(jiǎn)單，4～6分定義為中等難度，7～9分定義為困難，10～12分定義為極度困難，具體見表1。該研究收集中國(guó)26家中心2016年1月至2018年12月的650例CTO-PCI患者進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示整體導(dǎo)絲通過率為96.3%，B-CTO評(píng)分AUC為0.87，有很好的預(yù)測(cè)能力。

表1 B-CTO評(píng)分系統(tǒng)

3 逆向技術(shù)相關(guān)評(píng)分

3. 1 RP-CTO（retrograde procedure in CTO）評(píng)分

RP-CTO評(píng)分研究［25］的目的是評(píng)價(jià)影響逆向技術(shù)成功或失敗的因素。該研究納入了2011年1月至2015年12月中國(guó)單中心兩位術(shù)者共228處CTO病變患者（223例），其中68.4%是前向技術(shù)失敗的病變，每處病變采用逆向技術(shù)，手術(shù)總體成功率為86.4%。該研究將全部患者以2 ： 1比例隨機(jī)分配到推導(dǎo)組與驗(yàn)證組，用推導(dǎo)組推導(dǎo)出影響CTO-PCI成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由此得出一套評(píng)分系統(tǒng)，再用驗(yàn)證組來驗(yàn)證評(píng)分系統(tǒng)。結(jié)果共發(fā)現(xiàn)3個(gè)獨(dú)立因素與手術(shù)成功或失敗相關(guān)，包括：（1）側(cè)支循環(huán)Werner評(píng)分0～1級(jí)（記1分）；（2）CTO病變遠(yuǎn)段血管直徑＜1.5 mm（記1分）；（3）側(cè)支循環(huán)b型迂曲，即血管迂曲大于180°或呈螺旋狀（記1分）。RP-CTO評(píng)分系統(tǒng)的AUC為0.912，有很好的預(yù)測(cè)能力。根據(jù)總積分將手術(shù)難度分為容易組（0分）、中等難度組（1分）、困難組（2分）、非常困難組（3分），手術(shù)成功率在驗(yàn)證組分別為100%、91.7%、64.3%和0。

3. 2 EPI-CTO（epicardial collaterals for recanalization of CTO）評(píng)分

EPI-CTO評(píng)分研究［26］的目的是評(píng)價(jià)逆向?qū)Ыz通過心外膜側(cè)支循環(huán)的成功或失敗因素。研究納入了2014年1月至2016年9月中國(guó)單中心單一術(shù)者103例前向技術(shù)失敗過的CTO病變患者，二次手術(shù)全部采用逆向技術(shù)，逆向?qū)Ыz通過心外膜側(cè)支循環(huán)的總體成功率為76.3%。結(jié)果共發(fā)現(xiàn)4個(gè)獨(dú)立因素與手術(shù)成功或失敗相關(guān)，包括：（1）側(cè)支循環(huán)b型迂曲（記1分）；（2）側(cè)支循環(huán)彎曲處有分支血管（記1分）；（3）側(cè)支循環(huán)出口距CTO病變遠(yuǎn)段＜5 mm（記1分）；（4）側(cè)支循環(huán)直徑＜0.9 mm（記1分）。EPI-CTO評(píng)分系統(tǒng)的AUC為0.94，有很好的預(yù)測(cè)能力。根據(jù)總積分將手術(shù)難度分為容易組（0分）、中等難度組（1分）、困難組（2分）和非常困難組（≥3分），手術(shù)成功率分別為100%、86%、27%和15%。該研究中側(cè)支穿孔發(fā)生率為9.7%，心臟壓塞發(fā)生率為1.9%，這些并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，也是可接受的。值得注意的是，該研究的術(shù)者是每年CTO-PCI病例數(shù)超過200例的高水平術(shù)者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理并發(fā)癥的能力也是高水平的，對(duì)于初學(xué)者或手術(shù)量相對(duì)較少的術(shù)者，經(jīng)心外膜逆向通過器械時(shí)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和及時(shí)應(yīng)對(duì)是一個(gè)繞不開的課題。

3. 3 J-Channel評(píng)分

J-Channel評(píng)分研究［27］的目的是評(píng)價(jià)逆向?qū)Ыz逆向通過側(cè)支循環(huán)（包括間隔支、非間隔支）的成功或失敗因素。該研究納入了2016年1月至12月日本多中心630例患者共886支側(cè)支循環(huán)數(shù)據(jù)。逆向?qū)Ыz通過側(cè)支血管的總體成功率為61.2%。將全部患者以2∶1比例隨機(jī)分配到推導(dǎo)組與驗(yàn)證組，用推導(dǎo)組推導(dǎo)出影響導(dǎo)絲通過側(cè)支循環(huán)的獨(dú)立因素，由此得出一套評(píng)分系統(tǒng)，再用驗(yàn)證組來驗(yàn)證評(píng)分系統(tǒng)。結(jié)果顯示：（1）對(duì)于間隔支，在推導(dǎo)組逆向?qū)Ыz通過側(cè)支循環(huán)的成功率為61.9%。共發(fā)現(xiàn)3個(gè)獨(dú)立因素與逆向?qū)Ыz通過側(cè)支循環(huán)相關(guān)，包括側(cè)支循環(huán)的①小血管，即Werner側(cè)支分級(jí)0～1（記2分）；②反向彎曲，即側(cè)支成角≥90度（記1分）；③連續(xù)彎曲≥3個(gè)（記1分）。J-Channel評(píng)分系統(tǒng)在驗(yàn)證組的AUC為0.743，有很好的預(yù)測(cè)能力。根據(jù)總積分將手術(shù)難度分為容易組（0分）、中等難度組（1～2分）、困難組（≥3分），逆向?qū)Ыz通過側(cè)支循環(huán)的成功率在驗(yàn)證組分別為92.9%、57.4%和16.7%。（2）對(duì)于非間隔支，在推導(dǎo)組逆向?qū)Ыz通過側(cè)支循環(huán)的成功率為57.1%。也發(fā)現(xiàn)3個(gè)獨(dú)立因素與逆向?qū)Ыz通過側(cè)支循環(huán)相關(guān)，①小血管（記3分）；②反向彎曲（記1分）；③側(cè)支螺旋狀迂曲（記1分）。J-Channel評(píng)分系統(tǒng)在驗(yàn)證組的AUC為0.826，有很好的預(yù)測(cè)能力。根據(jù)總積分將手術(shù)難度分為容易組（0分）、中等難度組（1～2分）、困難組（≥3分），逆向?qū)Ыz通過側(cè)支循環(huán)的成功率在驗(yàn)證組分別為91.7%、54.3%和19.0%。（3）在并發(fā)癥方面，間隔支、心外膜支和房室溝側(cè)支的穿孔發(fā)生率分別為1.3%、6.4%和16.7%，并發(fā)現(xiàn)反向彎曲是房室溝側(cè)支穿孔發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)該研究比較了三種導(dǎo)絲（均為朝日株式會(huì)社產(chǎn)品）成功通過側(cè)支的能力：（1）對(duì)于小血管，通過能力依次為XTR＞SION＞SUOH 03；（2）對(duì)于反向彎曲，SUOH 03＞XTR＞SION；（3）對(duì)于連續(xù)彎曲，SUOH 03＞SION＞XTR；（4）對(duì)于螺旋狀迂曲，XTR＞SION＞SUOH 03。

4 其他相關(guān)評(píng)分

CTO-CIN評(píng)分研究［28］的目的是評(píng)價(jià)CTO-PCI術(shù)后發(fā)生對(duì)比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）的危險(xiǎn)因素。該研究納入了2010年1月至2012年9月中國(guó)單中心728例CTO-PCI患者，將全部患者以3 ： 2比例隨機(jī)分配到推導(dǎo)組與驗(yàn)證組，用推導(dǎo)組推導(dǎo)出影響CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由此得出一套評(píng)分系統(tǒng)，再用驗(yàn)證組來驗(yàn)證評(píng)分系統(tǒng)。結(jié)果共發(fā)現(xiàn)3個(gè)獨(dú)立因素與CIN相關(guān)，包括：（1）年齡≥75歲（記1分）；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%（記1分）；（3）血肌酐＞1.5 mg/dl（記2分）。該評(píng)分系統(tǒng)的AUC為0.812，有很好的預(yù)測(cè)能力。根據(jù)總積分將發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)分為低危組（0分）、中危組（1分）和高危組（≥2分），CIN的發(fā)生率在驗(yàn)證組分別為0.97%%、9.76%和10%。

5 總結(jié)與展望

CTO-PCI常?；ㄙM(fèi)巨大，手術(shù)也復(fù)雜和繁瑣，同時(shí)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更高［29］。在臨床實(shí)踐中，考慮到臨床和解剖學(xué)因素以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用CTO病變相關(guān)評(píng)分對(duì)手術(shù)患者的選擇、術(shù)中策略的制定（包括及時(shí)終止手術(shù)時(shí)機(jī)）都有很大幫助［30-31］。因?yàn)橹挥谐晒Φ腃TO-PCI對(duì)患者才有益處［32］，因而對(duì)眾多CTO病變相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)的理解和選擇也顯得非常重要。前向技術(shù)或策略是最早出現(xiàn)并逐漸完善走向成熟的，J-CTO評(píng)分的出現(xiàn)是其成熟、規(guī)范的標(biāo)志，但其成功率的提高很快就進(jìn)入了瓶頸。逆向技術(shù)的出現(xiàn)迅速提高了手術(shù)成功率，逆向技術(shù)與前向技術(shù)的結(jié)合形成了所謂的“雜交策略”，這種策略目前已成為主流策略。值得注意的是，逆向技術(shù)一般不作為一種獨(dú)立的策略，而是依附于雜交策略的，或者說雜交策略需要逆向技術(shù)來支撐。與雜交策略相關(guān)的評(píng)分重要的有Progress評(píng)分、EuroCTO評(píng)分，及被中國(guó)術(shù)者有意或無意應(yīng)用的B-CTO評(píng)分。隨著手術(shù)難度的增加，使得一些術(shù)者不得不更加多地使用心外膜側(cè)支循環(huán)或血管，這使得手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。如何在盡量減少并發(fā)癥的情況下提高手術(shù)成功率，中國(guó)和日本學(xué)者做出了大膽和有益的嘗試，隨即先后總結(jié)成為EPI-CTO評(píng)分和J-Channel評(píng)分。所有的評(píng)分都來自于臨床實(shí)踐：大部分評(píng)分來自于多中心的多位術(shù)者在某一時(shí)期的病例，如J-CTO評(píng)分、Progress評(píng)分、EuroCTO評(píng)分和J-Channel評(píng)分等；也有的來自于單一中心單一術(shù)者或兩位術(shù)者某一時(shí)期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，如ORA評(píng)分、RP-CTO評(píng)分和EPI-CTO評(píng)分等；但B-CTO評(píng)分比較特殊，沒有經(jīng)過推導(dǎo)組找出相關(guān)因素，而是把臨床實(shí)踐中考慮的因素直接納入進(jìn)行分層賦分，然后使用多中心的病例來驗(yàn)證。另外，目前關(guān)于CTO-PCI主流的導(dǎo)絲技術(shù)，即導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)或操控盲目性比較大，這大大限制了手術(shù)成功率的提高，由日本學(xué)者提出并驗(yàn)證有效的3D導(dǎo)絲技術(shù)可以相對(duì)精確地操控導(dǎo)絲，這不啻是一個(gè)好的突破方向［33-34］。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突