茍成仁，李夢(mèng)芝，陳宗平，毛開熠，劉 通，劉政道，梁天才

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563000)

血管瘤屬于血管先天性畸形，可見于身體各處，多見于體表皮膚與肝臟，位于尿道者罕見，首例尿道血管瘤于1895年由國外學(xué)者KLOTZ報(bào)道，而位于男性前尿道者更為罕見。尿道血管瘤的發(fā)病原因與機(jī)制不明，臨床表現(xiàn)多樣，診斷依靠病史及尿道膀胱鏡檢，金標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷，治療方法眾說紛紜?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，就遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科收治的1例男性前尿道海綿狀血管瘤報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者19歲，男性，未婚育，因反復(fù)尿道外口滴血3年余、加重1個(gè)月入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)無痛性尿道外口滴血，與勃起、射精及排尿無關(guān)，無排尿困難、血精、血尿，無尿急、尿頻、尿痛。院外曾行泌尿系彩超、CT及膀胱鏡檢查均未查及異常。入院查體：尿道外口殘余血跡，包皮過長，陰莖表面未查及異常，陰莖部尿道未觸及包塊，肛診未及異常。尿常規(guī)示：紅細(xì)胞0個(gè)/μL，白細(xì)胞5個(gè)/μL，前列腺液化驗(yàn)無異常。泌尿系彩超、計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路造影術(shù)(computed tomography urography,CTU)無異常。尿道膀胱鏡檢查(圖1A)：尿道外口無異常，進(jìn)鏡約4 cm處尿道4～6點(diǎn)方位見團(tuán)狀曲張血管，隆于正常黏膜表面，基底深紅，質(zhì)軟，界限清，范圍約2.5 cm×2.0 cm，考慮血管瘤可能，余尿道、膀胱及輸尿管開口正常。術(shù)前診斷：尿道外口滴血原因待查？前尿道血管瘤？除外手術(shù)禁忌后在腰麻行經(jīng)尿道膀胱鏡下前尿道病變電切術(shù)，術(shù)中進(jìn)鏡約4 cm于尿道4～6點(diǎn)方位見團(tuán)狀曲張血管，沿尿道延伸約3 cm，鏡下仔細(xì)行病變電切術(shù)(圖1B)，術(shù)后留置F20三腔尿管。術(shù)后予以抗感染、止血對(duì)癥治療1周后拔除導(dǎo)尿管，病理結(jié)果是前尿道海綿狀血管瘤(圖1D)，術(shù)后尿道外口未再滴血，無排尿困難、血尿、尿漏及尿失禁。術(shù)后隨訪133 d無復(fù)發(fā)，效果良好(圖1C)。

A：術(shù)前膀胱鏡檢見尿道曲張血管叢；B：術(shù)中電切深度；C：術(shù)后復(fù)查恢復(fù)可，無狹窄環(huán)形成；D：術(shù)后病理(鏡檢HE，×200)

2 討 論

血管瘤是臨床上常見病，位于尿道者罕見，且多為男性后尿道血管瘤或女性尿道血管瘤，男性前尿道血管瘤十分罕見，至今明確報(bào)道的前尿道血管瘤不足30例。尿道血管瘤多見于20～40歲人群，男性為多[1]。目前認(rèn)為尿道血管瘤是先天性血管畸形，發(fā)病可能與先天發(fā)育、靜脈曲張和慢性炎癥刺激有關(guān)，病理類型有海綿狀血管瘤、良性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤、靜脈血管瘤、蔓狀血管瘤，以海綿狀血管瘤最多[2]。

本病的臨床表現(xiàn)各異，包括尿道口滴血、血尿、血精，反復(fù)發(fā)作的尿道外口滴血和(或)出血是前尿道血管瘤的癥狀特點(diǎn)，常由外傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、粗暴手淫、尿路感染等引起，也可無明顯誘因，如本例呈反復(fù)自主發(fā)作。如有以下臨床表現(xiàn)需考慮該?。貉?；血精；尿道鏡檢有尿道曲張靜脈團(tuán)。本例以反復(fù)尿道外口滴血為主要臨床表現(xiàn)，我院行尿道膀胱檢查考慮前尿道血管瘤，外院曾多次膀胱鏡檢查無異常，考慮漏診原因?yàn)楹鲆暳四虻廊嚏R檢。因此臨床應(yīng)注意：對(duì)于以不明原因尿道口滴血為主訴的患者，行膀胱尿道鏡檢查時(shí)，若膀胱病變不明顯，需更加注意全尿道檢查。

尿道血管瘤的治療方法當(dāng)前無統(tǒng)一的診療方案和指南。根據(jù)血管瘤的部位、類別、大小可選擇物理、手術(shù)和藥物治療。文獻(xiàn)報(bào)道，治療尿道血管瘤的方法有[1,3-7]：局部注射硬化劑、口服普萘洛爾、短期口服激素、選擇性動(dòng)脈栓塞、開放性切除、鈥激光、尿道切開鐳放療+二期尿道成形術(shù)、電灼術(shù)以及保守觀察等方法。雖早年文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為行經(jīng)尿道激光電灼術(shù)可能較經(jīng)尿道電切術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，范圍準(zhǔn)確，治療深度更易控制，術(shù)后瘢痕少。但近年來趙虎[3]、黃灶明[4]、田龍[5]均認(rèn)為內(nèi)窺鏡下電切術(shù)于尿道血管瘤而言，是一種安全、有效的治療方法，此法簡單、切除徹底、實(shí)用，且術(shù)后不易復(fù)發(fā)，無早期大出血和遠(yuǎn)期尿道狹窄等并發(fā)癥。

本例術(shù)前診斷前尿道血管瘤，采用經(jīng)尿道行前尿道血管瘤等離子電切術(shù)。術(shù)中切除范圍包括距病變邊緣0.5 cm正常尿道黏膜，深度達(dá)黏膜下尿道海綿體，將病變徹底切除。術(shù)后病理明確診斷為前尿道海綿狀血管瘤。留置導(dǎo)尿1周后拔除尿管，并出院?；颊咝g(shù)后尿道外口滴血癥狀得到治愈，同時(shí)未出現(xiàn)排尿困難、血尿、尿失禁及尿漏等并發(fā)癥，且術(shù)后3月復(fù)查尿道鏡，顯示局部尿道黏膜修復(fù)完整、尿道腔寬敞，無尿道狹窄。由于本例病變范圍偏大，權(quán)衡文獻(xiàn)報(bào)道的激光治療、傳統(tǒng)電切及等離子電切3種治療方法的利弊后，選擇等離子電切的理由在于：等離子電切環(huán)較傳統(tǒng)電切環(huán)的穿透深度淺，可盡量避免對(duì)局部尿道的熱損傷；電切獲取病理標(biāo)本較激光處理獲取標(biāo)本滿意；術(shù)中控制出血及止血效果較激光處理效果更穩(wěn)妥。當(dāng)然，術(shù)中把握切割深度及范圍，防止切破尿道，避免醫(yī)源性尿漏及遠(yuǎn)期尿道狹窄發(fā)生，是電切手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

本例男性前尿道血管瘤較典型且罕見，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，作者認(rèn)為尿道鏡檢是術(shù)前診斷的關(guān)鍵，行經(jīng)尿道激光治療及等離子電切術(shù)均能取得滿意的療效。