朱國(guó)棟 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

自從1977年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)提出腫瘤的“腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移”分期系統(tǒng)(tumor-node-metastasis,TNM)以來(lái)，TNM分期系統(tǒng)已成為腫瘤領(lǐng)域診治及交流的標(biāo)準(zhǔn)化范式，但該模型對(duì)于腫瘤患者預(yù)后的個(gè)體化評(píng)估能力有限。因此，學(xué)者們提出了許多不同類型腫瘤的臨床病理相關(guān)預(yù)后模型，以便為腫瘤患者提供個(gè)體化的預(yù)后信息。目前在腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)領(lǐng)域，已經(jīng)提出了8個(gè)與腎臟根治性切除術(shù)后、患者預(yù)后有關(guān)的列線圖或預(yù)測(cè)模型。但是，運(yùn)用當(dāng)前最近的臨床數(shù)據(jù)對(duì)這些模型進(jìn)行檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，這些預(yù)測(cè)模型對(duì)于RCC患者的預(yù)后預(yù)測(cè)能力有限，其關(guān)鍵原因在于建立這些預(yù)測(cè)模型的數(shù)據(jù)來(lái)源于回顧性資料，存在嚴(yán)重的偏倚，很難對(duì)前瞻性臨床資料做出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。本文(CORREA AF,JEGEDE OA,HAAS NB,et al.Predicting disease recurrence,early progression,and overall survival following surgical resection for high-risk localized and locally advanced renal cell carcinoma.Eur Urol，2021，80(1):20-31.)作者建立了一套R(shí)CC術(shù)后患者的預(yù)后模型，對(duì)局部及局部進(jìn)展期的中高危RCC患者預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)測(cè)。建立該模型的數(shù)據(jù)來(lái)源于一項(xiàng)前瞻性Ⅲ期輔助性分子靶向藥物治療的臨床試驗(yàn)(ASSURE研究)，作者對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)模型的臨床適用性及普適性進(jìn)行了分析。本預(yù)測(cè)模型的首要預(yù)后指標(biāo)是無(wú)疾病生存期(disease free survival，DFS)，次要預(yù)后指標(biāo)為總生存期(overall survival，OS)、早期疾病進(jìn)展期(early disease progression，EDP)，采用辨別測(cè)試及校準(zhǔn)測(cè)試對(duì)該模型的預(yù)后預(yù)測(cè)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本文對(duì)ASSURE研究中納入的1 735例接受根治性腎切除術(shù)的RCC患者的臨床資料進(jìn)行分析，腫瘤平均直徑約(8.7±3.5)cm，其中62.7%的患者具備腫瘤相關(guān)癥狀(43%的患者表現(xiàn)為局部癥狀，19.1%的患者表現(xiàn)為全身癥狀)，中位隨訪時(shí)間為9.6年。65.5%患者為高級(jí)別透明細(xì)胞癌(核分級(jí)3/4)，41.9%患者合并腫瘤壞死，8.5%患者合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中位DFS為7.5年(95%可信區(qū)間：6.5～8.5年)，中位OS未達(dá)到。作者研究并建立了RCC患者術(shù)后DFS的預(yù)測(cè)模型，并將患者分為兩個(gè)隊(duì)列，包括訓(xùn)練隊(duì)列(包括1 139例患者)及驗(yàn)證隊(duì)列(包括596例患者)。DFS預(yù)測(cè)模型包括6項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)，包括血管浸潤(rùn)、腫瘤組織病理類型、腫瘤體積、病理分級(jí)、腫瘤壞死、淋巴結(jié)浸潤(rùn)，并據(jù)此分為低危、中危、高危組。該模型對(duì)于訓(xùn)練隊(duì)列6個(gè)月及1年DFS預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率分別為78.4%及74.5%，對(duì)于驗(yàn)證隊(duì)列的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為68.6%。另外，本研究還建立了RCC患者術(shù)后的OS預(yù)測(cè)模型，其中包含6項(xiàng)指標(biāo)(初診年齡、腫瘤組織病理類型、腫瘤體積、病例分級(jí)、腫瘤壞死、淋巴結(jié)浸潤(rùn))，并據(jù)此分為低危、有利中危、不利中危、以及高危組。預(yù)測(cè)1年及5年OS的準(zhǔn)確率分別為81.9%及72.2%。最后，本研究還建立了RCC患者術(shù)后的EDP預(yù)測(cè)模型，累計(jì)258例(15.0%)患者在隨訪1年中出現(xiàn)DFS，占所有DFS的29.1%(258/887)。該模型包括6項(xiàng)預(yù)后因素，包括肉瘤樣分化、腫瘤組織病理學(xué)類型、腫瘤體積(≥7.0 cmvs.<7.0 cm)、腫瘤分級(jí)、壞死、淋巴結(jié)浸潤(rùn)，該模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為75.1%。研究還發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織病理學(xué)類型是RCC患者預(yù)后的唯一最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，預(yù)測(cè)術(shù)后1年DFS及OS的準(zhǔn)確率分別為78.4%及81.9%。

點(diǎn)評(píng)：由于美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)提出的TNM分期系統(tǒng)對(duì)于腫瘤患者預(yù)后的個(gè)體化預(yù)測(cè)能力較差，很多不同類型的腫瘤研究領(lǐng)域均發(fā)展并提出了相應(yīng)的臨床預(yù)后預(yù)測(cè)模型。在RCC領(lǐng)域，由于這些模型的建立主要依賴于回顧性臨床數(shù)據(jù)，因此，迄今為止，美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)并沒(méi)有認(rèn)同其中任何一種預(yù)后預(yù)測(cè)模型。本文以一項(xiàng)最大的術(shù)后輔助分子靶向藥物治療臨床試驗(yàn)(ASSURE研究)的預(yù)后數(shù)據(jù)為依托，建立了一套R(shí)CC患者的術(shù)后預(yù)后預(yù)測(cè)模型，主要包括對(duì)RCC患者術(shù)后DFS、OS及EDP的預(yù)測(cè)。對(duì)于DFS的預(yù)測(cè)主要包括6個(gè)因素：血管浸潤(rùn)、腫瘤組織病理學(xué)類型、腫瘤體積、病例分級(jí)、腫瘤壞死、淋巴結(jié)浸潤(rùn)；其中，腫瘤組織病理學(xué)類型是DFS最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素。其他因素，例如腎竇侵犯、初診年齡、腫瘤肉瘤樣分化、腎上腺切除狀態(tài)等雖在多因素分析時(shí)與預(yù)后有關(guān)，但對(duì)于系統(tǒng)整體的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值有限，因此并沒(méi)有被納入DFS預(yù)測(cè)模型中。另外，OS預(yù)測(cè)模型也包含6項(xiàng)指標(biāo)，與DFS預(yù)測(cè)模型類似，只是用年齡替換了血管浸潤(rùn)。并且，該OS預(yù)測(cè)模型也是目前唯一能對(duì)RCC術(shù)后患者OS進(jìn)行前瞻性預(yù)測(cè)的有效模型，其預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率可達(dá)56%。但本研究也存在一定局限性，例如，隨著推測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)，本預(yù)測(cè)模型對(duì)RCC患者DFS及OS預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率也明顯下降。另外，本模型建立所獲取的臨床數(shù)據(jù)均來(lái)源于一項(xiàng)針對(duì)中高危RCC術(shù)后患者的輔助靶向藥物治療的臨床試驗(yàn)研究，因此存在許多潛在的選擇性偏倚。但總體而言，本研究建立的RCC術(shù)后復(fù)發(fā)及進(jìn)展的預(yù)后預(yù)測(cè)模型，對(duì)于RCC術(shù)后患者的DFS、OS及EDP的預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)，可作為今后中高危RCC患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及臨床研究設(shè)計(jì)的參考標(biāo)準(zhǔn)。