方道成，胡媛媛，陳立新，王 勇，唐春華，王 朝

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院：1.泌尿外科；2.全科醫(yī)學(xué)科，上海 201600)

輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療中等大小(直徑15～20 mm)腎結(jié)石的2種外科標(biāo)準(zhǔn)方法[1-3]。每一種手術(shù)都有不同的治療屬性，如術(shù)后殘石率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-6]。與PCNL相比，RIRS具有較低的術(shù)后尿路感染(urinary tract infection，UTI)風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2,7-8]。對(duì)于中等大小腎結(jié)石，PCNL較RIRS的術(shù)后殘石率更低，治療次數(shù)更少[3,5,9-10]。在患者與醫(yī)務(wù)人員確定治療計(jì)劃前，需權(quán)衡每一項(xiàng)手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)勢(shì),了解患者治療的偏好可以在共同決策過程中幫助指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員，并且在治療過程中增強(qiáng)以患者為中心的理念[11]。

近年來，人們開始關(guān)注患者偏好在共同決策過程中的作用。聯(lián)合分析法最初是在市場(chǎng)研究中開發(fā)的，目的是研究產(chǎn)品屬性如何影響消費(fèi)者偏好。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，聯(lián)合分析已成功應(yīng)用于臨床研究中，以確定各種治療屬性的相對(duì)重要性[12-14]。

在此，我們應(yīng)用聯(lián)合分析法來了解泌尿系結(jié)石患者的手術(shù)治療偏好，以期確定患者在選擇RIRS或PCNL治療中等大小腎結(jié)石時(shí)，哪些治療屬性最重要。同時(shí)，我們將分析患者年齡對(duì)結(jié)石治療方式選擇的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院2020年8月至2020年12月因腎結(jié)石需行手術(shù)(RIRS或PCNL)治療的120例成年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查腎結(jié)石直徑為15～20 mm，且為單發(fā)，年齡≥18歲，既往無體外碎石或泌尿系結(jié)石手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位并發(fā)有泌尿系結(jié)石、腎功能不全、泌尿系解剖異常、嚴(yán)重泌尿系感染、陰性結(jié)石、鹿角狀結(jié)石以及無法耐受手術(shù)者。

1.2 分組及評(píng)估方法因國(guó)內(nèi)外類似研究對(duì)年齡的分組界限均不一致，本文根據(jù)本科室住院患者年齡特征及國(guó)家規(guī)定60歲退休年齡為依據(jù)將患者根據(jù)年齡分為<60歲、≥60歲組，每組60例，比較兩組患者的一般資料?；颊吒鶕?jù)個(gè)人偏好評(píng)估與RIRS和PCNL相關(guān)的4個(gè)治療屬性，包括總住院時(shí)間、術(shù)后殘石率、有無手術(shù)創(chuàng)面、術(shù)后UTI風(fēng)險(xiǎn)，按照最重要、其次重要、相對(duì)重要、相對(duì)不重要依次排序并進(jìn)行記錄。然后根據(jù)既往研究結(jié)果向患者介紹RIRS與PCNL的優(yōu)缺點(diǎn)，記錄患者對(duì)手術(shù)方式的選擇。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料兩組間性別、結(jié)石部位，年齡、結(jié)石直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。120例患者中64例(53.3%)選擇RIRS，其中<60歲38例(31.7%)、≥60歲26例(21.6%)；56例(46.7%)選擇PCNL，其中<60歲22例(18.3%)、≥60歲34例(28.4%)。

表1 各組患者一般資料組間比較 [例(%)]

2.2 4種治療屬性的評(píng)估結(jié)果參與研究的患者認(rèn)為術(shù)后殘石率是最重要的治療屬性，其次是有無手術(shù)切口、住院時(shí)間和術(shù)后UTI的風(fēng)險(xiǎn)(圖1)。與PCNL術(shù)后低殘石率相關(guān)的效用為0.612，顯著高于其他治療屬性效用。根據(jù)年齡進(jìn)行分組，分別得出其屬性效用值及重要性(表2)。<60歲的患者傾向于選擇RIRS，其主要考慮因素為術(shù)后殘石率和有無手術(shù)創(chuàng)面?！?0歲的患者認(rèn)為較低的術(shù)后殘石率和總住院時(shí)間更為重要，傾向于選擇PCNL。

圖1 4種治療屬性的相對(duì)重要性

表2 不同年齡組各屬性效用值與重要性

3 討 論

本研究中，對(duì)中等大小腎結(jié)石的治療53.3%的患者傾向于RIRS、46.7%患者傾向于PCNL，2種手術(shù)方式在患者偏好中沒有明顯的差異(P>0.05)。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南將RIRS和PCNL列為中等大小單發(fā)腎結(jié)石的首選治療方案，PCNL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，單次住院時(shí)間長(zhǎng)，但基本不需要分期手術(shù)，總住院時(shí)間較短；而RIRS術(shù)后殘石率高，可能需要分期手術(shù)[2-10]，導(dǎo)致術(shù)后總的住院時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)于中等大小的結(jié)石，在條件允許的情況下應(yīng)首先考慮患者個(gè)人的偏好，從而決定手術(shù)方式。

我們的結(jié)果顯示，大多數(shù)患者認(rèn)為術(shù)后殘石率是最重要的治療屬性。術(shù)后殘石率的相對(duì)重要性在不同年齡組患者中都可以觀察到。相關(guān)研究表明，對(duì)于中等大小的結(jié)石，PCNL的術(shù)后殘石率優(yōu)于RIRS[2,6,15-16]。泌尿外科醫(yī)生與患者溝通時(shí)，應(yīng)考慮患者的偏好以及可能改變術(shù)后殘石率的解剖和結(jié)石因素。我們發(fā)現(xiàn)不同年齡組的患者對(duì)中等大小腎結(jié)石的治療偏好不同，<60歲的患者似乎更傾向于無創(chuàng)面手術(shù)；≥60歲的患者更追求低總住院時(shí)間。因此，年紀(jì)較大的患者可能不太愿意接受分期RIRS治療中等大小的腎結(jié)石，而更傾向于PCNL。另一方面，雖然在我們的研究中并沒有完全評(píng)估這些偏好的潛在原因，但對(duì)住院的排斥可能與以前的住院經(jīng)歷、對(duì)自身美觀的追求或渴望早日出院有關(guān)。

我們的結(jié)果與以往泌尿系統(tǒng)疾病的決策輔助研究一致。OMAR等[17]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一個(gè)假想的8 mm腎結(jié)石患者，在決定是采用體外沖擊波碎石術(shù)還是RIRS時(shí)，患者將手術(shù)成功率作為影響治療選擇的最重要因素。類似地，HAMPSON等[13]將聯(lián)合分析模型應(yīng)用于患有尿道狹窄疾病的男性，發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功是決定尿道成形術(shù)還是內(nèi)窺鏡治療的最重要因素。這也與我們的研究結(jié)果一致。

在外科領(lǐng)域，了解患者的偏好并將其納入共享決策過程變得越來越重要。與不參與決策過程的患者相比，參與共享決策的患者有更高的治療滿意度，增強(qiáng)了以患者為中心的理念，減少了決策沖突[13]。在決定治療腎結(jié)石之前，泌尿外科醫(yī)生應(yīng)與患者討論預(yù)期的術(shù)后殘石率和未來手術(shù)的潛在需要，尤其是年輕患者。對(duì)于老年患者，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的討論和預(yù)期的住院治療方式、時(shí)間等，將在患者決定首選治療方式中發(fā)揮重要作用。

當(dāng)然，本研究也有一些局限性。首先，研究隊(duì)列由單一機(jī)構(gòu)的患者組成。其次，我院患者在本地區(qū)不具有較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，因此研究結(jié)果可能不適用于其他地區(qū)或有較高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的患者。并且我們的隊(duì)列規(guī)模小于大多數(shù)類似設(shè)計(jì)的聯(lián)合分析研究。盡管人數(shù)很少，我們注意到不同年齡組在治療偏好上存在顯著差異，并且在治療選擇上顯示出隨著年齡增長(zhǎng)治療的方向呈一致性。我們的研究中，只選擇了RIRS和PCNL作為中等大小結(jié)石的治療方案，排除了其他治療方案，如體外沖擊波碎石術(shù)。此外，沒有考慮手術(shù)技術(shù)的變化，如微通道PCNL，這可能會(huì)影響患者的偏好。我們只選擇了4個(gè)治療屬性，而沒有包括其他潛在的屬性，如出血風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)成本、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短等。為了減少患者完成聯(lián)合分析所需的時(shí)間，我們決定將條件限制在2種治療方案和4種屬性上，這種方法避免了復(fù)雜的調(diào)查，并將結(jié)果量化，其屬性級(jí)別容易理解。

盡管存在上述不足，本研究仍為中等大小腎結(jié)石患者選擇手術(shù)治療方式時(shí)提供了參考。本研究結(jié)果提示不同年齡組治療偏好具有差異，雖然具體結(jié)果存在系統(tǒng)性選擇偏差，但這種研究方法可以應(yīng)用于臨床中，有利于臨床醫(yī)生了解患者的選擇，能更好地與患者溝通、改進(jìn)治療的方式。

綜上所述，聯(lián)合分析預(yù)測(cè)，在中等大小腎結(jié)石的治療中，選擇RIRS或PCNL的患者比例幾乎相同。大多數(shù)患者更傾向于術(shù)后殘石率低的手術(shù)；較年輕的患者更喜歡與RIRS相關(guān)的無創(chuàng)性手術(shù)，而年齡較大的患者更注重低總住院時(shí)間，傾向于選擇PCNL。這些結(jié)果可以幫助泌尿外科醫(yī)師，指導(dǎo)其與患者溝通和改善共享決策過程。