杜躍林，游成宇，王 輝，韋堂墻，張小軍，王安果

(川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院泌尿外科，四川南充 637000)

膀胱癌是泌尿外科常見(jiàn)腫瘤之一，其發(fā)病率居惡性腫瘤第10位，男女性發(fā)病率分別為9.6/10萬(wàn)、3.2/10萬(wàn)，但女性膀胱癌惡性程度常高于男性[1-2]。按照浸潤(rùn)深度，膀胱癌分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)方式是膀胱癌根治術(shù)，主要包括開(kāi)放(open radical cyste-ctomy，ORC)、傳統(tǒng)腹腔鏡(laparoscopic radical cystectomy，LRC)及機(jī)器人輔助腹腔鏡(robotic-assisted radical cystectomy，RARC)3種，RARC因?yàn)槠湓谑中g(shù)并發(fā)癥、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間等方面顯示出的優(yōu)勢(shì)得到了廣泛關(guān)注[3-4]。3種手術(shù)方式術(shù)后患者生活質(zhì)量相當(dāng)[5]。如何進(jìn)一步降低RARC并發(fā)癥，進(jìn)而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量成為了研究熱點(diǎn)。近來(lái)，有關(guān)RARC術(shù)后體內(nèi)尿流改道(intracorporeal urinary diversion，ICUD)的研究活躍在前沿[6-9]。更有研究通過(guò)RARC-ICUD與RARC術(shù)后體外尿流改道(extracorporeal urinary diversion，ECUD)的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，RARC-ICUD安全可行，且療效與ECUD相當(dāng)[10]。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索全面檢索EMBASE、Cochrane Library、PubMed、中國(guó)生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：膀胱癌、膀胱惡性腫瘤、機(jī)器人、尿流改道；英文檢索詞：bladder neoplasm，bladder cancer，robot-assisted radical cystectomy，urinary diversion。文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為中文或英文。上述檢索完成后再對(duì)入選文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次手工檢索作為補(bǔ)充。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①比較膀胱癌RARC術(shù)后ICUD與ECUD的研究；②研究結(jié)局指標(biāo)為圍手術(shù)期結(jié)局，主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量(less estimated blood loss，EBL)、術(shù)中輸血、住院時(shí)間(length of stay，LOS)以及并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表、綜述、會(huì)議、學(xué)位論文、經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)；②低質(zhì)量文章、缺少全文、必要數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；③相似報(bào)道納入質(zhì)量較高且內(nèi)容更全面者。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取采用預(yù)先制定表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，基線主要包括納入文獻(xiàn)基本信息、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(American Society of Anesthesiologists Scores，ASA)以及尿流改道方式。結(jié)局指標(biāo)主要包括：手術(shù)時(shí)間(min)、EBL(mL)、術(shù)中輸血以及住院時(shí)間(d)。另外，按照Clavien分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將并發(fā)癥劃分為主要并發(fā)癥(Clavien grade Ⅲ-Ⅴ)與次要并發(fā)癥(Clavien grade Ⅰ-Ⅱ)[11]，并對(duì)術(shù)后30 d和90 d的總并發(fā)癥、主要及次要并發(fā)癥進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：對(duì)納入的研究采用NOS量表(Newcastle-Ottawa Scale)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)分結(jié)果≥7為高質(zhì)量研究[12]。納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)按照ROBINS-I(the risk of bias in non-randomized studies-of interventions tool)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[13]。

上述步驟由兩名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取，并進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇到分歧，通過(guò)雙方討論或者第三方介入判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用Stata 16軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)為效應(yīng)指標(biāo)，二分類變量采用比值比(odds risk，OR)作為效應(yīng)指標(biāo)，兩者均給出其各自95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.1)，并結(jié)合I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，若檢驗(yàn)結(jié)果為P≥0.1，I2≤50%，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則表明研究間異質(zhì)性強(qiáng)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，采用Stata 16軟件進(jìn)行敏感性分析以評(píng)價(jià)研究結(jié)果的穩(wěn)定性。另外，按照術(shù)后尿流改道方式不同，對(duì)RARC術(shù)后體內(nèi)回腸膀胱尿流改道進(jìn)行亞組分析。

2 結(jié) 果

通過(guò)仔細(xì)閱讀文章，共16篇研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，采用NOS量表質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并排除3篇低質(zhì)量文獻(xiàn)，最終共13篇[14-26]高質(zhì)量研究納入Meta分析。文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)基本信息及質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1。納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果顯示納入研究具有較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評(píng)分(納入文獻(xiàn)中干預(yù)措施均為RARC-ECUD/RARC-ICUD)

表2 發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間共11篇[15-25]文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較，異質(zhì)性結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性顯著(I2=93.4%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并結(jié)果表明兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD：-6.45，95%CI：-35.20～22.30，P=0.66，圖2)。

2.2 術(shù)中失血量10篇[14，16-21，23-25]文獻(xiàn)描述了兩種手術(shù)方式術(shù)中EBL的差異，合并結(jié)果表明兩種手術(shù)方式在EBL上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=99.28，95%CI:62.59～135.98,P<0.000 01，表3)。

2.3 術(shù)中輸血率共7篇[14-15，17，19，21-22，25]文獻(xiàn)比較兩者術(shù)中輸血率，合并結(jié)果表明兩種手術(shù)方式在輸血率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:1.80,95%CI:1.09～2.95,P=0.02，表3)。

2.4 住院時(shí)間12篇[14-19，21-26]文獻(xiàn)比較了兩種手術(shù)方式術(shù)后LOS，異質(zhì)性結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性顯著(I2=91.1%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示兩者在LOS方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.36，95%CI：-0.81～1.54,P=0.55,表3)。

圖2 兩種方式手術(shù)時(shí)間的Meta分析結(jié)果

表3 兩種手術(shù)方式之間圍手術(shù)期結(jié)果比較的Meta分析結(jié)果

2.5 并發(fā)癥合并分析結(jié)果表明兩種手術(shù)方式術(shù)后30 d在總并發(fā)癥發(fā)生率、主要并發(fā)癥發(fā)病率及次要并發(fā)癥發(fā)病率3個(gè)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后90 d總并發(fā)癥發(fā)生率和主要并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在次要并發(fā)癥發(fā)生率方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各項(xiàng)分析納入研究樣本構(gòu)成情況、異質(zhì)性及合并分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩種手術(shù)方式手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較的Meta分析結(jié)果

2.6 亞組分析對(duì)體內(nèi)回腸膀胱尿流改道進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間及EBL兩個(gè)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在術(shù)中輸血率及LOS兩個(gè)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各項(xiàng)分析納入研究樣本構(gòu)成情況、異質(zhì)性及合并分析結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 對(duì)體內(nèi)回腸膀胱尿流改道進(jìn)行亞組分析結(jié)果

3 討 論

因?yàn)樾g(shù)后切口小、疼痛少、漏尿發(fā)生率低和液體丟失量少等優(yōu)點(diǎn)，ICUD療效得到了廣泛的關(guān)注[6，27-28]。本文對(duì)13個(gè)研究進(jìn)行了薈萃分析，分析結(jié)果顯示，ICUD組術(shù)中出血量少于ECUD組，術(shù)中輸血率以及術(shù)后90 d并發(fā)癥發(fā)生率更低。

手術(shù)時(shí)間方面，分析結(jié)果表示存在顯著異質(zhì)性，亞組分析顯示體內(nèi)尿流改道方式是主要異質(zhì)性來(lái)源之一。這一點(diǎn)得到了LENFANT等[19]的證實(shí)。敏感性分析結(jié)果顯示經(jīng)驗(yàn)及學(xué)習(xí)曲線也是異質(zhì)性來(lái)源。另外，HUSSEIN等[17]的研究證明了術(shù)中是否進(jìn)行淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃術(shù)也是其異質(zhì)性來(lái)源之一。另一方面，亞組分析結(jié)果顯示ICUD組手術(shù)時(shí)間比ECUD組短32.45 min，但是由于手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)的差異及學(xué)習(xí)曲線的影響，使得結(jié)果缺乏臨床意義。TAN等[24]通過(guò)對(duì)同一個(gè)手術(shù)者前30例患者與后29例患者手術(shù)時(shí)間的比較證實(shí)了這一點(diǎn)(P=0.004)。此外，DELL’OGLIO等[29]通過(guò)多變量線性回歸分析認(rèn)為手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)時(shí)間有關(guān)，且呈非線性關(guān)系(P=0.003)。

薈萃分析結(jié)果顯示ICUD組EBL比ECUD組少99.28 mL，但這一結(jié)果臨床意義不大，除非術(shù)中出血量達(dá)到輸血標(biāo)準(zhǔn)。因此，我們對(duì)術(shù)中輸血率進(jìn)行了合并分析，結(jié)果表明ICUD組較ECUD組減低了80%的術(shù)中輸血率。這與ICUD組氣腹的建立以及術(shù)中清晰視野有關(guān)[24]。在臨床上，低的輸血率能降低潛在危險(xiǎn)，比如輸血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等[30]。另外，目前研究表明輸血與膀胱癌復(fù)發(fā)及死亡率有關(guān)，因此，低輸血率在臨床上得到了廣泛重視[31]。

住院時(shí)間方面，合并分析結(jié)果示兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且存在顯著異質(zhì)性，亞組分析提示體內(nèi)尿流改道方式使其異質(zhì)性主要來(lái)源。納入研究中兩項(xiàng)研究結(jié)果顯示ICUD組LOS較短，并認(rèn)為這與腸切除術(shù)后并發(fā)癥較少有關(guān)，尤其是胃腸道并發(fā)癥[22，25]。另一方面，這可能與ICUD具有更好的功能結(jié)局有關(guān)。因?yàn)樾g(shù)后患者排尿需要得到腹部壓力輔助，ICUD經(jīng)腹傷口較小，保證了腹部肌肉解剖完整性，進(jìn)而促進(jìn)排尿功能恢復(fù)。BALBAY等[32]研究發(fā)現(xiàn)ICUD在術(shù)后尿失禁發(fā)生率方面更有優(yōu)勢(shì)，間接證明了這一點(diǎn)。

合并分析結(jié)果顯示兩者在術(shù)后90 d并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一部分納入研究對(duì)各系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，以胃腸道并發(fā)癥和泌尿系感染多見(jiàn)[15，25-26]。另外，一些研究通過(guò)單變量及多變量分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素包括年齡、BMI、ASA、術(shù)前化療、腹部手術(shù)史以及術(shù)中輸血等[17，26]。同時(shí)，HUSSEIN等[17]研究表明ICUD術(shù)后并發(fā)癥明顯低于ECUD組，并ICUD具有很大發(fā)展?jié)摿Α?/p>

另一方面，目前關(guān)于兩種手術(shù)方式術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)局存在好壞參半的結(jié)果。CARRION等[15]研究表明兩者在生存及腫瘤結(jié)果上無(wú)差異，但HUSSEIN等[17]認(rèn)為兩組在遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)、疾病特定生存率以及無(wú)復(fù)發(fā)生存率存在顯著差異。我們認(rèn)為術(shù)后腫瘤結(jié)局與腫瘤大小、分期和切緣陽(yáng)性率等密切相關(guān)，因此，這需要進(jìn)一步研究證實(shí)。此外，目前研究表明，回腸膀胱術(shù)與原位新膀胱結(jié)果并不完全相同，這也需要我們進(jìn)一步探討[33]。遺憾的是目前缺乏研究對(duì)兩種方式遠(yuǎn)期生活質(zhì)量比較的報(bào)道，但MASTROIANNI等[34]比較RARC-ICUD與ORC術(shù)后生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)兩種方式在生活質(zhì)量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣的，一項(xiàng)Meta分析結(jié)果也顯示RARC-ECUD和ORC在生活質(zhì)量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]，因此，有關(guān)ICUD和ECUD在生活質(zhì)量方面的區(qū)別，仍需要進(jìn)一步研究。

本文仍有局限性：首先，納入研究全為分析性研究，缺乏高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究；其次，偏倚及異質(zhì)性較高；另外，納入研究缺乏對(duì)腫瘤結(jié)果、功能結(jié)果、成本效率以及生活質(zhì)量的比較。

綜上所述，RARC-ICUD安全可行。與RARC-ECUD相比，RARC-ICUD術(shù)中出血更少，術(shù)中輸血率更低，術(shù)后90 d并發(fā)癥發(fā)生率更低。但本文存在一定局限性，仍需要高質(zhì)量多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論證我們的結(jié)論。