古 迪,王 銘,吳祥坤,SRIDHAR Ashwin N, RAJAN Prabhakar,SOORIAKUMARAN Prasanna,SHAW Greg,NATHAN Senthil,KELLY John D,BRIGGS Tim P

(1.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510120;2.University College London Hospital,London NW1 2BU)

前列腺癌(prostatic cancer,PCa)是男性中常見的惡性腫瘤，也是導致男性死亡的常見原因之一。在大部分的發(fā)達國家和中國的大城市中，機器人輔助前列腺癌根治術(robot-assisted radical prostatectomy,RARP)已經成為了局限性有臨床意義PCa根治性治療的新金標準。雖已有許多高級別的隨機對照研究結果顯示，前列腺癌根治術(radical prostatectomy,RP)和局部放療對于局限性PCa患者的腫瘤特異性生存差異沒有統(tǒng)計學意義[1]，但是RP治療后短期尿控的恢復較差。而患者在選擇治療方案的時候，對于尿控早期恢復的期望占到了非常大的比重[1]。尿控的恢復受許多因素的影響。有研究報道，年齡、體重指數(body mass index,BMI)、共病指數、下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)和前列腺體積等因素都能夠影響RARP術后尿失禁的發(fā)生。另外，尿失禁的發(fā)生率也受到醫(yī)生的手術經驗、手術方式的選擇甚至數據統(tǒng)計分析方法的影響[2]。其中優(yōu)化和規(guī)范外科醫(yī)生的手術技巧是提高RARP術后早期尿控恢復最有效的辦法。本文將通過搜集相關文獻，介紹和簡要探討有助于RARP術后早期尿控恢復的相關手術技巧。

1 標準復合手術技巧的產生

2017年，筆者所在的英國倫敦大學學院醫(yī)院團隊利用RAND/UCLA改良法總結了有助于RARP術后早期尿控恢復的手術技巧。在第一輪的問卷調查中，6名共進行了超過2 000次RARP術的英國泌尿外科醫(yī)生組成了核心小組并首先確定了13個有助于RARP術后早期尿失禁恢復的獨立技巧。在第二輪中，這份技巧文件被發(fā)送給了11名進行了超過2.5萬次RARP術的泌尿外科醫(yī)生，由他們對初始的文件做出評價，確定了額外的4項技術，將總數增加到17個。第三輪是在2017年“倫敦機器人技術國際研討會”舉行共識會議之前，每位專家對每一項技術進行了9分制的評分。在共識會議上，每一項技術都進行了討論，并在會議上達成了共識。最重要的技術被定義為得分超過5/9的陳述，用于創(chuàng)建標準復合手術技術的步驟。在這個過程中，有一項技術被投票認為不屬于促進RARP早期控尿的技術，因此最后形成了1個由16項技術組合起來的促進RARP早期尿控手術技巧匯總表，并且按照分數高低進行了排序(表1)。

表1 各手術步驟得分、排序及證據等級

2 對于各個手術步驟的探討

2.1 前列腺尖部解剖與尿道外括約肌的保留前列腺尖部非?？拷虻劳饫s肌及其供應神經。仔細剖離前列腺尖的組織以及避免熱能播散而導致的組織損傷，通常被認為可以改善術后尿控的恢復[3]。背深靜脈復合體(dorsal vein complex，DVC)是附著于兩恥骨前列腺韌帶之間的前列腺尖部。在傳統(tǒng)的開放手術中，DVC通常在切除之前被結扎以減少出血。DVC的選擇性縫合結扎術(selective suture and ligation，SSL)和Sub-DVC剝離技術都被當作在分離前列腺尖部時對尿道外括約肌的損害降至最低的手術技巧[11]。

2.2 神經血管束(neurovascular bundle，NVB)的保存有研究表明NVB的損傷可能會影響術后尿控的恢復，以及保留NVB會使RP后尿控更早地恢復。KADONO等[13]在術前、術后(手術結束時)和RARP后1年進行的尿動力學測量結果表明，非NVB保留組、單側NVB保留組和雙側NVB保留組之間的儲尿和排尿功能恢復模式是相同的，但NVB保留程度越高，RARP后最大尿道閉合壓力(maximum urethral closure pressure,MUCP)的下降幅度越小，功能性尿道長度(functional urethral length，F(xiàn)UL)也越長。REEVES等[8]通過一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)與非NVB保留組相比，NVB保留組術后6個月的早期尿失控率有所改善。PARK等[14]的研究表明，在有勃起功能障礙的男性患者中保留NVB與提高尿控恢復率有關。

2.3 膜部尿道長度保留較長功能長度的膜部尿道已被證實有助于尿控的早期恢復。目前有多項臨床研究表明術前、術后膜部尿道長度(membranous urethra length，MUL)以及術后MUL的變化能夠影響尿控的恢復[15]。另外，SCHLOMM等[16]發(fā)表了他們在根治性前列腺切除術中保留全功能性長度尿道(full functional-length urethra，F(xiàn)FLU)的技術，結果顯示，在拔除尿管1周后，使用FFLU技術的患者比不使用FFLU技術的患者尿控率高，他們還強調了保留每一毫米尿道的重要性。MUNGOAN等[5]對術前MUL和尿控恢復的薈萃分析中也證實了每增加1mm的MUL與更快的恢復尿控有關。

2.4 膀胱尿道吻合的不漏水技術仔細分離膀胱頸和尿道是RARP中的膀胱尿道吻合術的關鍵一步。吻合不暢會導致尿漏從而發(fā)生尿道纖維化和膀胱頸狹窄。LEE等[6]通過對恥骨后RP中膀胱尿道間斷縫合術和連續(xù)縫合術的對比研究，證實了膀胱尿道水密吻合術在術后尿控恢復方面的重要性。尿漏導致的膜部尿道周圍的纖維化往往就是前列腺切除術后患者短期產生尿失禁的原因。PAPAREL等[17]對RARP術后的核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)研究中證實術后膜部尿道周圍纖維化程度高的患者術后尿控恢復往往更差。

2.5 膀胱頸口的保留膀胱頸由3層逼尿肌纖維(內縱層、中環(huán)層和外縱層)和內括約肌組成。膀胱頸保留術(bladder neck preservation，BNP)的目的是通過分離和解剖尿道前列腺部，并在它穿過前列腺時將其分開，從而保護膀胱頸口的肌肉纖維。保留膀胱頸技術的一個關鍵原則是最小限度地使用單極電灼術，它會燒焦組織，遮蔽前列腺和膀胱之間的解剖平面。目前比較客觀地測量膀胱頸大小的方法是評估F16硅膠導尿管中充滿1 mL水的氣囊能否從膀胱中抽出。如果不能拔出導尿管，就可以認為膀胱頸是值得保留的。NYARANGI-DIX等[18]比較了接受RARP并保留膀胱頸和不保留膀胱頸的男性患者的尿控恢復情況，結果顯示，術后3、4、12個月BNP組漏尿的重量都比對照組的低。

2.6 性神經保留技術保留RARP中的性神經是根治性前列腺切除術中五連勝的主要目標之一。如果因為瘤控的原因一定要切斷性神經的話，需要盡量采用前列腺蒂的無熱解剖和剝離，盡量避免對NVB和雙側神經的牽拉或損傷。MICHL等[3]的一項大型回顧性分析研究證實，RARP手術中，性神經保留技術運用的本身比是否最后保留NVB對于早期尿控技術的恢復更重要。

2.7 異常脈管系統(tǒng)的保留目前缺乏相關的研究證實像旁陰動脈(APA)這樣的異常脈管系統(tǒng)在尿失禁中的作用。但是，根據多位機器人手術專家的看法和建議，應遵循“請勿傷害”的原則，在可行的情況下予以保留(圖1)。

圖1 視野下的右側旁陰動脈

2.8 細致的前列腺尖部解剖技術在保留神經的手術過程中，仔細的尖部解剖可以額外保留沿前列腺尖部行走并支配橫紋括約肌的自主神經。保留陰部神經纖維可能會增加RARP術后尿控，而與后支持結構的解剖學變化無關。LEI等[19]報道證明，選擇性縫合DVC可使前列腺尖部解剖更細致，從而避免損傷橫紋括約肌和進入括約肌復合體的自主神經纖維。

2.9 前后聯(lián)合重建技術恥骨前列腺韌帶重新固定于膀胱尿道吻合口的前側，肌腱弓重新連接至膀胱頸外側，可恢復尿道周圍的前支撐結構。TEWARI等在一項回顧性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，與標準RARP相比，接受前路重建的患者的尿控恢復率更高。當它與后路重建相結合形成所謂的“全解剖重建(total anatomical reconstruction,TAR)”技術時，效果更好，到目前為止，有3項臨床研究發(fā)現(xiàn)TAR與標準手術相比，術后早期尿控恢復率更高[20]。前后路重建技術在尿失禁早期恢復、吻合口密閉、低尿漏發(fā)生率等方面有較好的效果。

2.10 膀胱頸重建的腹側網球拍技術POON等[21]根據是否行網球拍重建術、膀胱前管重建術和BNP，把手術患者分為3組，最后在140名至少隨訪1年的患者中發(fā)現(xiàn)，3組間的1周、4周、3個月、6個月和1年后的尿控率沒有顯著差異。但由于樣本量較小，并不能有效證明重建膀胱頸的網球拍技術對術后尿控影響，因此還需要更多臨床研究來證實其對尿控率的關系。

2.11 支持尿道外括約肌的輔助解剖結構的保留一項用MRI測量膜部尿道角度(angle of the membranous urethra，AMU)的研究顯示前列腺切除術后大小便失禁患者的AMU明顯增寬[22]。保留支持結構的改進手術技巧還包括Retzius保留技術和恥骨膀胱復合體保留技術。這些技巧的支持者認為，這些技術可以最大限度地保留前列腺周圍神經網絡，從而為早期尿控恢復保留了支持性結構。

2.12 恥骨韌帶內側的尖部解剖有專家認為，恥骨韌帶內側的尖部解剖保留了恥骨神經支持，穩(wěn)定了外括約肌復合體，并有助于將膜部尿道固定到恥骨。目前仍未查找到此類技術對術后尿控影響的文獻報道，仍需要更多的實驗驗證。將腹側懸吊縫線縫到恥骨聯(lián)合骨膜上對RARP術后尿控的早期恢復可能有一定幫助，這也是部分機器人手術醫(yī)生們的選擇。

2.13 背靜脈復合體的分割縫合技術前列腺尖部的解剖和控制DVC的不同方法會影響RARP術的失血量、切緣陽性和尿控。LEI等[19]研究比較了非熱性DVC分割后選擇性縫合結扎(DVC-SSL組)和DVC縫合后非熱性分割(SL-DVC組)兩種手術方法和效果，結果發(fā)現(xiàn)，DVC-SSL組手術時間明顯短于SL-DVC組，但失血量更多，兩組間的腫瘤切緣陽性率無明顯差異。雖然DVC-SSL組的術后5個月尿控率較SL-DVC組更高，但12個月的尿控率無差異。該研究團隊得出結論，DVC-SSL與SL-DVC相比，可改善早期尿控，縮短手術時間。

2.14 Retzius方式和DVC保留技術LIM等[23]在一項傾向匹配的隊列研究中通過比較接受標準RARP和接受Retzius保留的RARP患者術后尿控情況發(fā)現(xiàn)，4周后尿控恢復率在接受Retzius保留手術的患者中顯著更好。另外，JEONG等[11]的前瞻性研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)DVC大小、年齡、輸血和MUL是尿控恢復的顯著預測因素。并且,DVC中度增大的患者RP術后恢復可控性較快。

2.15 選擇合適尺寸的導管RP術后尿控和與導管相關的疼痛是患者關注的重大問題。STAMM等[12]在一項研究中發(fā)現(xiàn)使用F16和F20尿管的RP術患者之間的導管疼痛評分和術后使用阿片類藥物無差異，術后6周和12周兩組之間的主觀泌尿系統(tǒng)癥狀評分和每天需要的尿墊無差異。由于設計組的人數太小，無法證實合適的尺寸對RP術后尿控恢復的影響，因此還需要更多的研究來證實，未來的研究可能會調查術中精確的吻合口徑測量以及F18導管大小對術后尿控恢復的影響。

2.16 保留前列腺后路筋膜TAKENAKA等[21]提出并證實了保留骨盆內筋膜可以避免對肛提肌、橫紋括約肌和陰部神經分支至橫紋括約肌的損害，對術后尿控的恢復有幫助。

3 總 結

本文介紹了2017年倫敦機器人技術國際研討會上利用RAND/UCLA改良法，確認的16項促進RARP術后早期尿控恢復的手術技巧，并對各種手術技巧進行了簡單介紹。這不僅為外科醫(yī)生提供了可以參考的標準手術步驟技巧，而且還提供了關于RARP術后尿控恢復步驟的臨床研究線索。

UCLH的泌尿外科機器人手術中心是全英國最大的機器人盆腔手術中心，它也領銜發(fā)表了改變前列腺癌早期診斷指南的“PRECISION”“PROMISE”等研究。達芬奇機器人手術中心的建立促進了泌尿外科單病種中心化的發(fā)展。這非常有利于對于單病種手術技術進行總結、驗證和創(chuàng)新探索。

目前我們中國的達芬奇機器人手術在前列腺癌領域的進步也非常快，許多專家的手術技術也已經達到了世界領先水平。我們尚未發(fā)表的數據顯示，中國學者對于上述的16項技術大體上是認同的，但是中國學者對于前列腺周圍結構保留相關技術的認可更勝于對重建技術的認可。在中國近幾年流行的Retzius間隙保留技術、前列腺周圍結構最大程度保留“VIP”技術(圖2)、經腹膜外單孔、經膀胱單孔和經會陰單孔技術等等，也反映了中國學者在促進RARP術后早期尿控恢復手術技巧上的孜孜追求和不斷探索[24]。值得一提的是，隨著三維重建技術和全息影像技術的普及和運用，RARP手術中精準辨認前列腺周圍組織結構和膜部尿道復合體也得到了重視，這為前列腺切除時的結構保留和切除后的結構重建都提供了重要認知和技術保證。

圖2 最大程度前列腺周圍結構保留“VIP”技術