任向芳 ，顧卓穎 ，楊 梅 *，李 磊 ，王自珍

1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)部北京 100700;2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心八一兒童醫(yī)院；3.山西省兒童醫(yī)院

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity,ROP)是早產(chǎn)兒特有的血管增生性視網(wǎng)膜疾病，ROP是兒童失明的主要原因［1］。我國(guó)ROP發(fā)生率為15.2%,出生胎齡＜30周的嬰兒ROP發(fā)生率為46.9%,出生體重＜1 500 g嬰兒ROP發(fā)生率為30.6%［2］，及時(shí)對(duì)高危早產(chǎn)兒進(jìn)行眼底篩查，是早期診斷早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的最有效方法。眼底篩查較痛苦［3］，早產(chǎn)兒會(huì)表現(xiàn)出煩躁、哭鬧等強(qiáng)烈的不適感及疼痛行為，對(duì)早產(chǎn)兒生理產(chǎn)生不良影響，如心率加快、血氧飽和度下降等。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國(guó)外有使用白噪聲（white noise）［4］或非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(non?nutritive sucking，NNS)［5］來(lái)減輕新生兒疼痛的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究探討白噪聲、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮及兩者聯(lián)合干預(yù)減輕ROP篩查操作性疼痛的臨床效果，為早產(chǎn)兒ROP篩查疼痛干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年6月?12月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)部新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）住院的早產(chǎn)兒。參考國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南［6?8］，制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡≤34周；首次進(jìn)行ROP篩查者，篩查時(shí)間在出生后4～6周；聽(tīng)力篩查正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有先天性疾病、腦室及周?chē)鲅?；篩查前12 h內(nèi)使用鎮(zhèn)靜藥物；篩查前1 h內(nèi)出現(xiàn)過(guò)操作性疼痛；有疼痛刺激影響早產(chǎn)兒疼痛評(píng)價(jià)者。共納入早產(chǎn)兒236例，其中男116例，女120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將早產(chǎn)兒分為4組：對(duì)照組（60例）、白噪聲組（56例）、吸吮組（58例）及聯(lián)合組（62例）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2019?001），ROP篩查前均得到早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 眼底篩查流程 篩查前使用托吡卡胺滴眼液對(duì)早產(chǎn)兒雙眼進(jìn)行散瞳，直至瞳孔散大，護(hù)理人員將早產(chǎn)兒抱入眼底篩查室，用包被包裹好患兒置于檢查床上，雙手固定其頭部。檢查醫(yī)生遵循無(wú)菌操作原則，開(kāi)瞼前用鹽酸奧布卡因滴眼液對(duì)患兒雙眼眼球表面進(jìn)行麻醉，然后置入開(kāi)瞼器，使用新生兒數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)（Retcam3）對(duì)早產(chǎn)兒雙眼進(jìn)行眼底篩查。

1.3 減輕眼底篩查疼痛的干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)體位安撫法。白噪聲組給予白噪聲進(jìn)行干預(yù)，使用Orchard Enterprises專(zhuān)輯“Colic Baby:White Noise for Babies”作為白噪聲聲源［9］，將外響播放器消毒后置于距早產(chǎn)兒30 cm處，音量控制在50～55 dB，篩查前開(kāi)始播放，直至篩查結(jié)束后。吸吮組給予安撫奶嘴，在篩查開(kāi)始前給予早產(chǎn)兒口中放置安撫奶嘴［10］，篩查過(guò)程中保證安撫奶嘴在早產(chǎn)兒口中，直至篩查結(jié)束后。聯(lián)合組聯(lián)合使用白噪聲和非營(yíng)養(yǎng)性吸吮組兩種干預(yù)方法，即在播放白噪聲的同時(shí)給予早產(chǎn)兒口中放置安撫奶嘴，直至篩查結(jié)束。

1.4 疼痛評(píng)價(jià)方法 使用早產(chǎn)兒疼痛評(píng)估量表（PIPP?R）進(jìn)行評(píng)價(jià)［11?12］，包括生理指標(biāo)（心率和血氧飽和度）、行為指標(biāo)（皺眉、擠眼、鼻唇溝加深）和情境指標(biāo)（胎齡和行為狀態(tài)），共7個(gè)條目，總分21分，≤6分表示輕度疼痛或無(wú)疼痛，7～12分表示中度疼痛，＞12分表示重度疼痛。研究人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，篩查操作過(guò)程中由實(shí)驗(yàn)記錄人員使用脈氧監(jiān)護(hù)儀記錄篩查操作前3 min、結(jié)束后1 min及篩查操作結(jié)束后3 min早產(chǎn)兒的心率和血氧飽和度，篩查操作過(guò)程全程進(jìn)行錄像，操作結(jié)束后回放錄像，由兩名研究人員使用秒表計(jì)時(shí)器，對(duì)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的早產(chǎn)兒行為指標(biāo)及情境指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，結(jié)合心率、血氧飽和度值進(jìn)行PIPP?R總評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間不同時(shí)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組一般臨床資料比較（見(jiàn)表1）

表1 4組早產(chǎn)兒一般臨床資料比較

2.2 4組早產(chǎn)兒心率比較（見(jiàn)表2）

表2 篩查前后早產(chǎn)兒心率比較（±s） 單位：/min

表2 篩查前后早產(chǎn)兒心率比較（±s） 單位：/min

注：F時(shí)間=850.965，P＜0.01；F組間=15.349，P＜0.01；F交互=8.923，P＜0.01。

組別對(duì)照組白噪聲組吸吮組聯(lián)合組例數(shù)60 56 58 62篩查開(kāi)始前3 min 139.92±5.53 138.46±4.80 139.12±5.77 140.56±4.57篩查結(jié)束后1 min 167.20±5.87 162.38±2.91 161.86±10.26 158.30±7.38篩查結(jié)束后3 min 154.77±11.98 151.41±4.83 151.93±7.59 146.66±7.39

2.3 4組早產(chǎn)兒血氧飽和度比較（見(jiàn)表3）

表3 篩查前后早產(chǎn)兒血氧飽和度比較（±s） 單位：%

表3 篩查前后早產(chǎn)兒血氧飽和度比較（±s） 單位：%

注：F時(shí)間=187.310，P＜0.01；F組間=9.567，P＜0.01；F交互=8.855，P＜0.01。

組別對(duì)照組白噪聲組吸吮組聯(lián)合組例數(shù)60 56 58 62篩查開(kāi)始前3 min 95.55±1.39 95.29±1.81 95.07±1.34 94.97±1.76篩查結(jié)束后1 min 89.30±3.31 91.00±3.15 91.09±2.64 92.13±3.61篩查結(jié)束后3 min 91.38±3.75 93.38±2.96 93.10±2.48 94.40±2.26

2.4 4組早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分比較（見(jiàn)表4）

表4 4組早產(chǎn)兒篩查前后PIPP?R評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 4組早產(chǎn)兒篩查前后PIPP?R評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：F時(shí)間=1 459.623，P＜0.01；F組間=106.441，P＜0.01；F交互=38.435，P＜0.01。

組別對(duì)照組白噪聲組吸吮組聯(lián)合組例數(shù)60 56 58 62篩查開(kāi)始前3 min 3.88±0.90 3.98±0.77 3.87±0.82 3.87±0.99篩查開(kāi)始后1 min 12.27±1.80 8.75±1.19 8.62±1.21 7.35±1.26篩查結(jié)束后3 min 8.02±1.36 5.57±1.21 6.20±1.29 4.77±1.03

3 討論

3.1 非藥物干預(yù)能減輕早產(chǎn)兒操作性疼痛 疼痛是一種不舒適的主觀感受，它不僅僅是一種簡(jiǎn)單的感覺(jué)，更是一種感受、情感、認(rèn)知和行為的綜合反映過(guò)程［13］，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療的早產(chǎn)兒，需要接受大量的疼痛性操作，如眼底篩查、靜脈穿刺、足底采血等操作。Cruz等［14］的一項(xiàng)研究顯示，NICU新生兒出生14 d內(nèi)，平均每天每例新生兒7.5～17.3次。這些未經(jīng)干預(yù)的操作性疼痛會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生一系列近期和遠(yuǎn)期的不良影響［15］。疼痛刺激可導(dǎo)致新生兒心率增加、血壓下降、呼吸頻率加快［16］；長(zhǎng)期來(lái)看，疼痛可導(dǎo)致痛覺(jué)改變、成長(zhǎng)后注意力不集中、學(xué)習(xí)困難等行為功能障礙［17］。生命早期是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期。早產(chǎn)兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)疼痛的感知更加敏感和持久［18］，更容易導(dǎo)致不良后果。減輕早產(chǎn)兒疼痛的方法包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)兩種方式。藥物干預(yù)存在不同程度的不良反應(yīng)。對(duì)于短暫的急性疼痛，非藥物干預(yù)可以起到很好的效果［19］，國(guó)內(nèi)某三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)新生兒監(jiān)護(hù)病房27項(xiàng)操作性疼痛程度情況調(diào)查顯示［20］，引起患兒重度疼痛的操作有19項(xiàng)，占70.37%，其中眼科篩查疼痛程度得分最高。本研究使用白噪聲、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、白噪聲聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的干預(yù)減輕早產(chǎn)兒眼底篩查所致疼痛，效果顯著。

3.2 非藥物干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)減輕早產(chǎn)兒操作性疼痛具有協(xié)同效應(yīng) 白噪聲聯(lián)合干預(yù)可以分散早產(chǎn)兒的注意力和幫助疼痛控制，減少哭鬧時(shí)間，減輕疼痛反應(yīng)。白噪聲是一種連續(xù)的、單調(diào)的聲音［21］，具有減壓、減輕焦慮、減輕疼痛和撫慰等作用［22］。經(jīng)過(guò)處理后的白噪聲與母親子宮中的聲音相似［23］，當(dāng)早產(chǎn)兒還在子宮中時(shí)，感受母親的心跳等聲音，其生理狀態(tài)受到這些聲音的正面影響，出生后將早產(chǎn)兒置于這些聲音和節(jié)奏中會(huì)產(chǎn)生撫慰作用。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮通過(guò)吸吮動(dòng)作刺激口腔觸覺(jué)感受器，促進(jìn)早產(chǎn)兒產(chǎn)生滿(mǎn)足感，對(duì)早產(chǎn)兒有安撫作用［24］，有助于提高早產(chǎn)兒的疼痛閾值，穩(wěn)定早產(chǎn)兒生理指標(biāo)［25］。我院開(kāi)展了“白噪聲+”護(hù)理模式減輕早產(chǎn)兒操作性疼痛的臨床研究，旨在使用多種非藥物干預(yù)聯(lián)合措施來(lái)減輕早產(chǎn)兒操作性疼痛，促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育。本研究應(yīng)用白噪聲聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)早產(chǎn)兒眼底篩查疼痛進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，白噪聲、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、白噪聲聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的干預(yù)對(duì)減輕早產(chǎn)兒眼底篩查所致疼痛均有效果。白噪聲聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可提高鎮(zhèn)痛作用，二者聯(lián)合干預(yù)具有協(xié)同效應(yīng)［26］，聯(lián)合干預(yù)的效果更加顯著，早產(chǎn)兒生命體征更加穩(wěn)定。提示臨床護(hù)理中應(yīng)多開(kāi)展聯(lián)合干預(yù)，用恰當(dāng)?shù)穆?lián)合方法，讓干預(yù)方法發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，更好地減輕早產(chǎn)兒疼痛。