王蒙蒙 ，馮 馳 ，孟 娜 ，李小麟 *

1.四川大學(xué)華西護理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610041；2.廣州市第一人民醫(yī)院；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心/四川大學(xué)華西護理學(xué)院

2019年全國首次精神衛(wèi)生調(diào)查顯示，焦慮障礙年患病率為4.98%，在各類精神障礙中居第1位[1]。焦慮障礙是造成殘疾的第六大原因[2]，占精神障礙所致傷殘生命年的第2位[3]。就精神障礙而言，藥物治療的效果有限[4]，即使是有效的治療，復(fù)發(fā)也常常發(fā)生。研究顯示，焦慮障礙2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為24%[5]。精神健康相關(guān)指南建議將自我管理作為藥物治療和心理治療的補充措施[6?8]。自我管理指病人為控制癥狀、避免復(fù)發(fā)和保持健康而進(jìn)行的日?；顒覽9]。自我管理干預(yù)對慢性軀體疾病的有效性早已被證實，相關(guān)研究也強調(diào)自我管理對精神障礙病人的潛在益處[10]，但仍缺乏大量的實證研究證據(jù)，部分原因是缺乏有效的量表來衡量精神障礙領(lǐng)域的自我管理[11]。國外開發(fā)了精神障礙相關(guān)自我管理量表[12?14]，但量表未能被廣泛使用，且量表評估內(nèi)容單一；國內(nèi)對于精神障礙自我管理研究較少，只有精神分裂癥病人自我管理量表[15]，其他類型精神障礙多使用社會功能缺陷篩查、健康狀況問卷、生存質(zhì)量等量表來測定病人的社會功能和生存質(zhì)量，不具有針對性。因此，本研究旨在開發(fā)一個符合我國文化、全面且具有針對性的量表來評估焦慮障礙病人的自我管理能力。

1 方法

1.1 量表的理論基礎(chǔ) Lorig等[9]認(rèn)為個體的自我管理包括疾病醫(yī)學(xué)管理、角色管理和情緒管理3項任務(wù)。鄒海歐等[15]提出精神分裂癥病人自我管理的五因子模型包括藥物的自我管理、癥狀的自我管理、維持日常生活及社會功能、利用醫(yī)療資源及支持和自我效能感。本研究以自我管理理論為基礎(chǔ)，結(jié)合五因子模型，初步確定自我管理量表的內(nèi)容框架。①藥物管理：指焦慮障礙病人服藥依從性良好、能掌握藥物的相關(guān)知識；②癥狀管理：指焦慮障礙病人能夠識別焦慮癥狀、能在日常生活中進(jìn)行心理行為的調(diào)整；③日常生活及社會功能管理：指焦慮障礙病人能保證生活自理，能堅持學(xué)習(xí)或工作，具有人際交往的能力；④資源利用：指焦慮障礙病人能利用可及的醫(yī)療資源，并主動尋求支持系統(tǒng)的幫助；⑤自我效能感：指焦慮障礙病人對自己進(jìn)行藥物管理、癥狀管理、日常生活及社會功能管理、資源利用等的自信心。

1.2 建立條目池 ①文獻(xiàn)研究法：系統(tǒng)回顧國內(nèi)外焦慮障礙治療、自我管理的方法及自我管理的測評工具，以加深對本研究的認(rèn)識，為建立量表條目池奠定基礎(chǔ)。②理論分析法：根據(jù)理論框架對焦慮障礙病人自我管理內(nèi)涵進(jìn)行系統(tǒng)、全面的分析，為建立評估量表的條目池提供素材和依據(jù)。③內(nèi)容分析法：對7例焦慮障礙病人、9名精神科醫(yī)護人員、2名心理醫(yī)生進(jìn)行訪談，了解他們對自我管理的理解以及最關(guān)心的問題，以保證量表內(nèi)容更加貼近臨床。通過以上3種方法，參考前期文獻(xiàn)研究[16?17]，最終形成的量表包括2個分量表、62個條目，其中疾病醫(yī)學(xué)管理分量表35個條目，社會心理管理分量表27個條目。

1.3 專家咨詢 專家數(shù)量一般以15～50名為宜[18]，本研究選取30名專家進(jìn)行咨詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有中級及以上職稱，本科及以上學(xué)歷；從事心理學(xué)、精神病學(xué)、臨床護理、護理研究或公共衛(wèi)生領(lǐng)域工作（≥5年）；對咨詢內(nèi)容具備較豐富的理論知識或?qū)嵺`經(jīng)驗，愿意積極參與研究。專家分別來自北京市、上海市、陜西省、湖北省、四川省、湖南省、云南省7個省市。通過電子郵件邀請30名專家對問卷條目重要性進(jìn)行評價并提出修改意見。經(jīng)課題組討論確定本研究以條目重要性均數(shù)＞4分、綜合指數(shù)法排序為參考進(jìn)行條目篩選。專家咨詢的可靠性通過專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和一致性程度進(jìn)行分析。

1.4 量表初測試 采用便利抽樣法，分別于2018年7月—10月和2018年11月－12月選取成都市某三級甲等綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生中心的病人進(jìn)行條目篩選和信效度驗證。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類（ICD）?10焦慮障礙診斷；年滿18歲；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他嚴(yán)重精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；病人要求退出研究。采用焦慮障礙病人自我管理量表初稿對病人進(jìn)行調(diào)查。量表因子分析時，樣本量應(yīng)為量表條目的5～10倍[19]。量表初稿共有35個條目，故樣本量為175～350例。根據(jù)項目分析進(jìn)一步對量表條目進(jìn)行篩選。①相關(guān)系數(shù)法：刪除相關(guān)系數(shù)＜0.3的條目[20]；②離散程度法：刪除標(biāo)準(zhǔn)差＜0.75的條目[21]；③Cronbach'sα系數(shù)法：如果某個條目刪除后，量表Cronbach'sα系數(shù)提高，代表此條目與其他條目的同質(zhì)性不高，考慮刪除該條目[22]；④決斷值（critical ration,CR）法：高分組（前27%）和低分組（后27%）得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義的條目予以刪除[22]。⑤因子分析法：刪除因子載荷＜0.4的條目[22]。

1.5 量表內(nèi)容測試

1.5.1 信度 ①內(nèi)在一致性：分析各量表及各因子Cronbach'sα系數(shù)，系數(shù)愈高，量表內(nèi)部一致性愈高，量表的信度愈佳。Cronbach'sα系數(shù)≥0.8，表示信度高[22]，一般要求Cronbach'sα系數(shù)至少應(yīng)達(dá)到0.7[21]。②分半信度：將量表分成兩個子量表，采用Spearman?Brown公式計算兩部分的相關(guān)系數(shù)，一般要求＞0.7[21]。③重測信度：對同一受試者在不同時間進(jìn)行測驗并進(jìn)行相關(guān)分析，其得分的相關(guān)系數(shù)反映測量結(jié)果的穩(wěn)定程度，國際標(biāo)準(zhǔn)下限為0.7[21]。重測信度測評的間隔時間有1周、10 d、21 d等[17?18,23?24]，本研究選擇間隔1周重新測試。

1.5.2 效度 ①結(jié)構(gòu)效度：通過探索性因子分析建立量表的結(jié)構(gòu)效度，使用AMOS 21.0進(jìn)行驗證性因子分析，以檢驗此結(jié)構(gòu)效度的適切性與真實性?？ǚ阶杂啥缺龋é?/df）接近2認(rèn)為模型的擬合程度良好[25]，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）、標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù)（NFI）、相對擬合指數(shù)（CFI）、遞增擬合指數(shù)（IFI）等數(shù)值越接近l，擬合度越好[26]。近似誤差均方根（RMSEA）≤0.05表示數(shù)據(jù)與模型擬合好，低于0.1也可接受。②校標(biāo)關(guān)聯(lián)程度：將焦慮自評量表、席漢殘疾量表得分與自我管理量表總分進(jìn)行相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)應(yīng)達(dá)到顯著性水平（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法專家咨詢結(jié)果 在2輪專家咨詢中，問卷回收率分別為90.0%和92.6%，說明專家積極性高。專家年齡31～64歲；其中精神病學(xué)專家10名，心理學(xué)專家2名，臨床護理專家15名；中級職稱9名，副高級職稱7名，高級職稱11名；本科4名，碩士10名，博士13名。專家權(quán)威系數(shù)為0.843 5，說明專家對所涉及領(lǐng)域的權(quán)威程度高；專家Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.112和0.285（均P＜0.001），說明專家意見協(xié)調(diào)性較好，結(jié)果可??；專家對各條目重要性均數(shù)分別為3.704～4.852分和4.080～4.880分，變異系數(shù)分別為0.075～0.349和0.068～0.221，說明條目的重要性程度高，專家對各條目的協(xié)調(diào)程度高，意見趨于一致。根據(jù)2輪專家咨詢結(jié)果，經(jīng)課題組討論后，刪除條目11個，合并條目27個，改寫條目14個，最終形成包含2個分量表、35個條目的焦慮障礙病人自我管理量表初稿。

2.2 條目篩選結(jié)果

2.2.1 量表初測試對象的一般資料 2018年7月—2018年10月，使用35個條目的自我管理量表初稿對焦慮障礙病人進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放問卷190份，回收185份，回收率97.37%，剔除無效問卷5份，有效問卷180份。病人年齡（46.93±12.90）歲，以女性、工作狀態(tài)穩(wěn)定、已婚的對象為主。具體見表1。

表1 量表初測試對象的一般資料（n=180）

2.2.2 項目分析結(jié)果 ①相關(guān)系數(shù)法：本研究中各條目得分與量表總分間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.238～0.648，將相關(guān)系數(shù)＜0.3的T 5（我會在服藥期間避免飲酒、吸煙、喝咖啡、飲濃茶）、T 7（我會把藥物放在安全、清潔且陰涼干燥處）刪除。②離散程度法：本研究中各條目的標(biāo)準(zhǔn)差為0.708～1.519，將標(biāo)準(zhǔn)差小于0.75的條目（T 7）予以刪除。③Cronbach'sα系數(shù)法：自我管理初稿內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)為0.892，T 5刪除后該系數(shù)變大，故刪除T 5。④CR法：獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，所有條目差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），故未刪除條目。⑤因子分析法：經(jīng)過上述4種方法，刪除T 5、T 7，對保留的33個條目進(jìn)行探索性因子分析。分別對疾病醫(yī)學(xué)管理、社會心理管理分量表進(jìn)行探索性因子分析，KMO值分別為0.812和0.818，Bartlett球形檢驗值分別為1 371.827(P＜0.001)和1 028.001(P＜0.001)，均適合進(jìn)行因子分析。采取主成分分析法分別提取公因子，疾病醫(yī)學(xué)管理分量表經(jīng)2次因子分析，最終提取3個因子，累積貢獻(xiàn)率為61.003%；社會心理管理分量表最終提取3個因子，累積貢獻(xiàn)率為53.788%。具體見表2、表3。根據(jù)前期文獻(xiàn)和理論基礎(chǔ)，分別將疾病醫(yī)學(xué)管理歸類為藥物管理、情緒管理、癥狀知識，社會心理管理分量表的因子歸類為自我效能、社會功能管理、資源管理。

表2 焦慮障礙自我管理量表疾病醫(yī)學(xué)管理分量表因子分析轉(zhuǎn)軸后的成分矩陣（因子載荷）

表3 焦慮障礙自我管理量表社會心理管理分量表因子分析轉(zhuǎn)軸后的成分矩陣（因子載荷）

在條目篩選過程中，除應(yīng)用上述客觀條目分析法外，還向相關(guān)專家咨詢，結(jié)合專業(yè)意義進(jìn)行綜合分析，最終刪除T 5（我會在服藥期間避免飲酒、吸煙、喝咖啡、飲濃茶）、T 6（我能應(yīng)對用藥過程中出現(xiàn)的某些不良反應(yīng)，如便秘、口干、困乏等）、T 7（我會把藥物放在安全、清潔且陰涼干燥處）、T 13（焦慮癥狀明顯時，我會主動尋求幫助，如告訴家人或去醫(yī)院看病）4個條目，保留31個條目，形成自我管理量表。

2.3 量表的心理學(xué)測試結(jié)果

2.3.1 量表心理學(xué)測試對象的一般資料 2018年11月?2018年12月，采用31個條目的自我管理量表對焦慮障礙病人進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放問卷214份，回收205份，回收率95.79%，剔除無效問卷25份，有效問卷180份。年齡為（37.12±12.42）歲，男女比例接近1∶1，樣本分布以本科文化程度、已婚、穩(wěn)定工作為主。見表4。

表4 量表心理學(xué)測試對象的一般資料（n=180）

2.3.2 信度 ①內(nèi)在一致性：總量表Cronbach'sα系數(shù)為0.920，分量表Cronbach'sα系數(shù)為0.873和0.879，分量表各因子Cronbach'sα系數(shù)為0.762～0.918。②分半信度：總量表分半信度系數(shù)為0.787，分量表分半信度系數(shù)分別為0.729和0.835，分量表各因子分半信度系數(shù)為0.722～0.920。③重測信度：31例病人在完成第1次測試后7 d進(jìn)行重測?？偭勘碇販y信度為0.843，分量表重測系數(shù)分別為0.815和0.863，分量表各因子重測信度系數(shù)為0.740～0.858。

2.3.3 效度 ①結(jié)構(gòu)效度：疾病醫(yī)學(xué)管理分量表驗證性 因 子 分 析 顯 示，χ2/df=1.931，RMSEA=0.072，NFI、CFI、IFI均＞0.9，GFI=0.890，AGFI=0.848，提示模型與數(shù)據(jù)擬合程度較好，結(jié)果支持藥物管理、情緒管理和癥狀知識3因子模型。社會心理管理分量表驗證性因子分析結(jié)果顯示，χ2/df=2.294，RMSEA=0.085，CFI、IFI均＞0.9，GFI＞0.85，AGFI、NFI＞0.80，提示模型與數(shù)據(jù)擬合程度較好，結(jié)果支持自我效能、社會功能管理和資源管理3因子模型。②效標(biāo)關(guān)聯(lián)程度：Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，焦慮障礙病人自我管理量表總分與焦慮自評量表得分、席漢殘疾量表得分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。最終形成的量表除條目T 32從“完全不了解”到“非常了解”計0～4分外，其余條目均從“從不”到“總是”計0～4分。

3 討論

3.1 編制的焦慮障礙病人自我管理量表具有科學(xué)性 本研究基于Lorig自我管理理論和精神分裂癥病人自我管理五因子模型，確定了量表編制的理論框架，此外考慮到疾病醫(yī)學(xué)管理和社會心理管理在測量特質(zhì)方面的差異[27?30]，將自我管理量表構(gòu)建為兩個分量表。本研究在量表編制過程中，以量表的理論框架為基礎(chǔ)，以精神分裂癥病人自我管理量表[17]、感知策略五步法[31]、壓力應(yīng)對策略及焦慮障礙病人管理方法[32]為依據(jù)，確保量表條目具有科學(xué)性；同時，分別對焦慮障礙病人、精神科醫(yī)護人員和心理醫(yī)生進(jìn)行訪談，使量表內(nèi)容貼近臨床；專家咨詢納入不同領(lǐng)域、具有較深的理論基礎(chǔ)或?qū)嵺`經(jīng)驗的專家，保證量表的合理性及完整性；同時采用相關(guān)系數(shù)法、離散趨勢法、Cronbach'sα系數(shù)法、決斷值法和因子分析5種方式進(jìn)行條目篩選，并結(jié)合專業(yè)意見進(jìn)行討論，以保證量表條目具有良好的代表性、獨立性、敏感性和區(qū)分性。因此，本研究編制的焦慮障礙病人自我管理量表具有科學(xué)性。

3.2 編制的焦慮障礙病人自我管理量表具有良好的信效度 總量表Cronbach'sα系數(shù)為0.920，分量表分別為0.873，0.879，各因子均在0.762以上，說明該量表具有較好的內(nèi)在一致性[22]?？偭勘淼姆职胄哦葹?.787，分量表為0.729,0.835，各因子分半信度為0.722～0.920，表明量表條目之間的內(nèi)在相關(guān)性和同質(zhì)性較好?？偭勘碇販y信度為0.843，各因子重測信度為0.740～0.858，說明該量表具有良好的穩(wěn)定性。

疾病醫(yī)學(xué)管理分量表的探索性因子分析提取了3個因子，與構(gòu)想的理論結(jié)構(gòu)有所出入，但研究者認(rèn)為這一結(jié)果是合理的。原構(gòu)想結(jié)構(gòu)中，該分量表涵蓋藥物和癥狀的自我管理2個因子，而探索性因子分析將癥狀自我管理中的癥狀知識與情緒管理分開。這是因為知識不同于實際心理調(diào)整的行為，難以將他們放在一個因子中。社會心理管理分量表的探索性因子分析結(jié)果與構(gòu)想的理論結(jié)構(gòu)一致。驗證性因子分析結(jié)果顯示各分量表的樣本擬合模型較好。以上結(jié)果表明，該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度結(jié)果顯示，焦慮障礙病人自我管理總量表與席漢殘疾量表及焦慮自評量表均呈負(fù)相關(guān)，即病人的自我管理越好，其癥狀就越輕，癥狀對病人生活的影響就越小。

3.3 本研究的不足及展望 受條件限制，此次樣本抽樣局限于一家三級甲等醫(yī)院，嚴(yán)格意義上講，對全省乃至全國焦慮障礙病人的代表性不夠，今后可進(jìn)一步擴大研究對象，進(jìn)行大樣本、多中心調(diào)查，建立全國常模并提供常模參照的分?jǐn)?shù)解釋系統(tǒng)。此外，建議使用成熟的自我管理量表進(jìn)行反應(yīng)度的評價，以考察量表能否敏感地反映自我管理干預(yù)后病人自我管理能力的變化，以更好地指導(dǎo)臨床實踐。

4 小結(jié)

本研究編制的焦慮障礙病人自我管理量表共包含疾病醫(yī)學(xué)管理和社會心理管理2個分量表，疾病醫(yī)學(xué)管理分量表包括藥物管理、情緒管理和癥狀知識3個因子，社會心理管理包括自我效能、社會功能管理和資源管理3個因子。且研究顯示，該量表具有良好的信效度，可作為科學(xué)評估焦慮障礙病人自我管理能力的評估工具。