董永堯 石祥飛 張宗勝 王德勇 陳雅倩

[摘要]目的探討改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)對重型顱腦外傷（TBI）患者的治療效果及安全性。方法回顧性分析2019年1月至2020年12月邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院的78例重型 TBI 患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方法分為觀察組（ n=43）和對照組（ n=35），對照組給予常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)治療，觀察組應(yīng)用改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)。記錄所有患者顱內(nèi)壓及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，觀察所有患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪6個月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）對所有患者預(yù)后進行評價。結(jié)果手術(shù)前，觀察組與治療組顱內(nèi)壓和 NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。術(shù)后7 d 兩組顱內(nèi)壓和 NIHSS 評分均明顯低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后7 d 顱內(nèi)壓和 NIHSS 評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（16.28% vs.51.43%，χ2=6.481，P=0.012）。術(shù)后隨訪6個月，觀察組病死率和預(yù)后不良發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（9.30% vs.40.00%，χ2=8.472，P=0.000;34.88% vs.65.71%，χ2=9.147，P=0.000）。結(jié)論改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可明顯降低重型 TBI 患者顱內(nèi)壓和 NIHSS 評分，改善神經(jīng)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后不良發(fā)生率，提高患者療效及安全性。

[關(guān)鍵詞]重型顱腦外傷;標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù);昏迷;格拉斯哥預(yù)后評分

[中圖分類號] R651.15 [文獻標(biāo)識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0165-04

Analysis? on the? efficacy of modified? standard large trauma craniotomy in patients with severe traumatic brain injury

DONGYongyao1 SHIXiangfei1 ZHANGZongsheng1 WANGDeyong1 CHENYaqian2

1. Department of Neurosurgery， the People's Hospital of Pizhou， Jiangsu， Pizhou 221300， China;2. Department of Pharmacy， the People's Hospital of Pizhou， Jiangsu， Pizhou 221300， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of modified standard large trauma craniotomy in patients with severe traumatic brain injury （TBI）. Methods The clinical data of 78 patients with severe TBI hospitalized in the Department of Neurosurgery of The People's Hospital of Pizhou from January 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed. These patients were divided into the observation group （n=43） and the control group （n=35） according to different treatment methods. The control group received conventional regional craniotomy， while the observation group received modified standard large trauma craniotomy. The intracranial pressure and the score of the National Institute of Health Stroke Scale （NIHSS） of all patients were recorded， and the occurrence of postoperative complications of all patients was observed. All patients were followed up for 6 months. The prognosis of all patients was evaluated by the Glasgow prognostic score （GOS）. Results Before surgery， there was no statistically significant difference between the observation group and the treatment group in terms of intracranial pressure and NIHSS scores （P >0.05）. At 7 days after surgery， the intracranial pressure and NIHSS scores of both groups were significantly lower than those before surgery， and those of the observation group were significantly lower than those of the control group at 7 days after surgery， with statistically significant differences （P <0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistically significant difference （16.28% vs.51.43%， χ2=6.481， P=0.012）. During the 6 months of postoperative follow-up， the morbidity rate and the incidence of poor prognosis in the observation group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （9.30% vs.40.00%， χ2=8.472， P=0.000;34.88% vs.65.71%， χ2=9.147， P=0.000）. Conclusion In the treatment of patients with severe TBI， modified standard large trauma craniotomy can significantly reduce the intracranial pressure and NIHSS scores， improve neurological function， and reduce the incidence of postoperative complications and poor prognosis， with higher efficacy and safety.

[Key words] Severe traumatic brain injury; Standard large trauma craniotomy; Coma; Glasgow prognostic score

顱腦外傷（traumatic brain injure， TBI）是一種復(fù)雜的損傷，可導(dǎo)致神經(jīng)細胞死亡，影響腦內(nèi)的分子途徑，從而導(dǎo)致感官、運動和行為的改變，深刻影響生活質(zhì)量，是世界范圍內(nèi)死亡的主要原因之一[1-2]。目前，對顱腦損傷的診治水平有了很大的提高，但隨著社會的發(fā)展，交通工具逐漸增加，導(dǎo)致 TBI 發(fā)生率明顯上升[3]。重型 TBI 是一種常見的發(fā)病和死亡原因。有研究證明，伴有顱外損傷的重型 TBI 確實會導(dǎo)致先天免疫系統(tǒng)的損傷后抑制，但這種損傷對適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的影響尚不清楚[4]。近年來，重型 TBI 發(fā)病率居高不下，可能與患者未能得到及時處理以及處理不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。有研究顯示，重型 TBI 的經(jīng)濟負擔(dān)巨大，據(jù)估計每年可達26億美元[5]。因此，及時有效的治療對重型 TBI 患者的預(yù)后尤為重要。本研究旨在對比分析不同手術(shù)方式治療重型 TBI 患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年12月邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院的重型 TBI 患者78例，其中男47例，女31例，年齡24～65歲，平均（38.87±8.35）歲，根據(jù)不同治療措施分為觀察組（ n=43）和對照組（ n=35），對照組給予常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)治療，觀察組采用改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)。所有患者均進行頭顱 CT 檢查，入院時格拉斯哥昏迷評分≤8分，符合重型 TBI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確外傷史，受傷至入院時間<12 h;②資料完整齊全;③年齡>18歲，④具有開顱手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎等重要器官損害者;②精神神經(jīng)疾病，腦血管疾病以及腦腫瘤患者;③凝血障礙或血小板減少癥，以及3個月內(nèi)服用抗凝劑/抗血小板藥物者，④任何其他引起出血癥狀的疾病。本研究所有患者或家屬均于術(shù)前簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

對照組給予常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)治療，患者取常規(guī)仰臥位，全身麻醉，根據(jù)頭顱 CT 片定位血腫部位，按 CT 所見腦挫裂傷灶、顱內(nèi)血腫的范圍，作相應(yīng)部位的常規(guī)開顱減壓，去除骨瓣后同樣行硬腦膜減張縫合。觀察組應(yīng)用改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，取常規(guī)仰臥位，全身麻醉，于耳屏前1 cm 取手術(shù)切口，于耳郭上方向上向后延伸至頂部中線，向前沿正中線至額發(fā)際的額骨顴突分別做3個主鉆骨孔，另在切口內(nèi)做2～3個孔以充分暴露額底，在額底暴露同時將碟骨嵴外的1/3咬除，沿中顱窩底方向進行去除骨瓣后擴大硬膜腔減張縫合。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)組織細胞、高壓氧艙等治療。

1.3觀察指標(biāo)及評標(biāo)準(zhǔn)價

觀察所有患者術(shù)前與術(shù)后7 d 顱內(nèi)壓水平，顱內(nèi)壓正常范圍為5～15 mmHg。術(shù)前與術(shù)后7 d 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale， NIHSS）評分評估患者神經(jīng)功能[7]。觀察所有患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦切口疝、腦積水、硬膜下積液、外傷性癲癇、切口腦脊液漏。

隨訪6個月。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow? Outcome Scale，GOS）對預(yù)后進行評價，死亡為1分;處于植物生存狀態(tài)為2分;意識清楚，但重殘，生活需要他人照顧為3分;中殘或輕度殘疾，基本可實現(xiàn)生活自理為4分;良好，正常生活與工作不受影響為5分?！?分判定為預(yù)后不良，>3分則預(yù)后良好[8]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（ x ±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，計數(shù)資料用[n （%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者顱內(nèi)壓和NIHSS評分比較

手術(shù)前，兩組顱內(nèi)壓和 NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。術(shù)后7 d 兩組顱內(nèi)壓和 NIHSS 評分均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后7 d 顱內(nèi)壓和 NIHSS 評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（16.28% vs .51.43%，χ2=6.481， P <0.05），見表3。

2.3兩組患者預(yù)后情況比較

術(shù)后隨訪6個月，觀察組病死率和預(yù)后不良發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表4。

3討論

TBI 是主要的全球社會經(jīng)濟和健康問題之一，是全球每年約1000萬人死亡和致殘的主要原因[9]。顱腦損傷是第二常見的全身損傷（僅次于肢體損傷），重型 TBI 可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，是世界范圍內(nèi)死亡的主要原因，目前尚無全面的治療方法[10]。據(jù)報道，我國每年發(fā)生顱腦創(chuàng)傷的患者為300～400萬，總住院病死率為7%～12%[11]。因此，及時有效的治療是患者良好預(yù)后的關(guān)鍵[12-13]。

近年來，NIHSS 評分廣泛用于醫(yī)院環(huán)境下許多不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的神經(jīng)功能評估，NIHSS 評分能夠識別在使用其他量表時經(jīng)常遺漏的神經(jīng)缺陷[14]。本研究對比兩組顱內(nèi)壓和 NIHSS 評分發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前，觀察組與治療組顱內(nèi)壓和 NIHSS 評分無明顯差異，但術(shù)后7 d 兩組顱內(nèi)壓和 NIHSS 評分均明顯低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后7 d 顱內(nèi)壓和 NIHSS 評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。顱內(nèi)高壓和大腦自動調(diào)節(jié)功能受損是創(chuàng)傷性腦損傷患者繼發(fā)性損傷的常見原因。重型顱腦損傷患者出現(xiàn)嚴重腦水腫，這往往是引起顱內(nèi)壓升高的致命因素，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可有效止血，隨著顱內(nèi)壓的降低，改善腦部血液循環(huán)狀態(tài)，逐漸恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。顱腦損傷可分為開放型和閉合型。劇烈頭痛，頻繁嘔吐，顱內(nèi)壓急劇升高可能是腦疝的征兆。及時有效的治療能防止腦疝的形成，避免病情惡化[15-16]。此外，顱腦損傷患者還會有不同程度的腦水腫。嚴重腦水腫引起的顱內(nèi)壓升高往往是致命因素，應(yīng)嚴格監(jiān)測顱內(nèi)壓水平，注意防止任何升高顱內(nèi)壓的因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)改良標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療后，患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，這可能是由于改良手術(shù)可有效地降低顱內(nèi)壓，明顯改善神經(jīng)功能，從而使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生明顯降低，這與薛俊鋒等[17]研究結(jié)果相符。本研究通過術(shù)后隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，觀察組病死率和預(yù)后不良發(fā)生率明顯降低，患者預(yù)后得到明顯改善。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型 TBI，可改善神經(jīng)功能，安全有效且預(yù)后更好。但本研究為單中心研究，樣本量相對較小，可能存在選擇偏倚，隨訪時間相對較短，有待今后納入多中心，大樣本量，前瞻性研究。

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（收稿日期：2021-07-23）