趙永貴

【摘要】 目的：研究分析腦出血昏迷患者早期氣管插管的治療效果。方法：從筆者所在醫(yī)院2013年2月-2016年3月收治的重癥腦出血昏迷患者中挑選120例，以24 h為分期標(biāo)準(zhǔn)，分為早期氣管插管組（≤24 h）和晚期氣管插管組（>24 h），各60例。對(duì)兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)院獲得性肺炎、病死率等指標(biāo)進(jìn)行比較分析。結(jié)果：早期組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組病死率、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：早期氣管插管明顯縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，但是對(duì)病死率沒(méi)有明確影響，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，考慮早期氣管插管。

【關(guān)鍵詞】 腦出血； 昏迷； 早期氣管插管； 臨床分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.050 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）03-0092-02

腦血管疾病是臨床上的一種常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥，臨床上患者發(fā)病急，病情進(jìn)展快，大多數(shù)患者出現(xiàn)昏迷，并伴有舌后墜、呼吸道分泌物增多，喪失自動(dòng)排痰功能，大大加重呼吸道阻塞和感染率，如不能及時(shí)改善患者呼吸道狀況，將會(huì)極大影響患者治療效果。呼吸道阻塞將會(huì)影響腦部供氧，致使腦部出現(xiàn)不可逆損害[1]。而早期氣管插管或建立人工氣道，可改善患者通氣，減少通氣死腔，增加吸氧濃度，減少感染源，此外，還能保留患者的吞咽功能，早期可經(jīng)口進(jìn)食，便于增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，為盡早脫離呼吸機(jī)提供可靠條件[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從筆者所在醫(yī)院2013年2月-2016年3月收治的重癥腦出血昏迷患者中挑選120例作為研究對(duì)象。120例患者均被診斷為腦出血，病史2～48 h，以24 h為分期標(biāo)準(zhǔn)，分為早期氣管插管組（早期組）和晚期氣管插管組（晚期組），各60例。曾在神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、ICU或神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室治療。排除病史不詳、未做明確診斷或腦外傷出血等情況。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

早期氣管插管組60例于發(fā)病24 h內(nèi)入院當(dāng)時(shí)行氣管插管，晚期氣管插管組60例于發(fā)病24 h后入院行氣管插管。觀察記錄兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生情況、病死率等指標(biāo)，并比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

早期組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組病死率、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

一般重癥腦血管疾病常發(fā)病于中老年人，且多有高血壓病史，病情較重。住院時(shí)間長(zhǎng)，患者免疫力低下，容易引發(fā)肺部感染，進(jìn)而造成呼吸功能障礙，呼吸功能障礙又可加重腦缺氧，由此形成惡性循環(huán)。能夠早期切斷中間過(guò)程，是治療該病重要方法。而早期氣管插管或切開(kāi)的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)如下：（1）改善缺氧情況，早期氣管切開(kāi)可早期吸出呼吸道分泌物，提高吸氧量；（2）損傷較小，早期氣管切開(kāi)手術(shù)切口小，損傷小，且容易恢復(fù)；（3）不經(jīng)口腔，咽部，大大降低感染率[4]。氣管切開(kāi)還應(yīng)注意加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，適量使用抗生素，防止肺部感染的出現(xiàn)，對(duì)插管需要定期更換，以預(yù)防氣管、肺部的再次感染。

臨床病死率是評(píng)價(jià)晚期、早期氣管切開(kāi)患者治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)，經(jīng)查證國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[5-6]兩組病死率并無(wú)明顯差異，與本試驗(yàn)得出結(jié)果基本一致。臨床報(bào)告證實(shí)，腦出血病發(fā)1周左右死亡的最主要因素為腦疝；病發(fā)1周以后死亡的最主要因素為出血、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見(jiàn)，原發(fā)性疾病的進(jìn)展可嚴(yán)重影響腦出血患者的生命健康。早期氣管切開(kāi)方式的問(wèn)世正好解決該問(wèn)題，該方式不但能改善患者的呼吸現(xiàn)狀，還可控制原發(fā)病的進(jìn)展，為疾病治療方案的制定、實(shí)施奠定基礎(chǔ)，從而確保呼吸問(wèn)題不影響原發(fā)病，保證患者生命健康。晚期切開(kāi)患者雖然已經(jīng)度過(guò)原發(fā)病死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是肺部的感染是死亡的重大原因之一。肺部感染的主要原因就是長(zhǎng)期的氣管插管增加了細(xì)菌的繁殖，或者是患者本身就肺部感染，但未得到有效治療，病情加重后，逐漸演變?yōu)槠鞴俣喙δ芩ソ撸罱K導(dǎo)致患者的死亡。早期氣管切開(kāi)插管對(duì)于病死率幾乎沒(méi)有影響。但是對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間和總體住院治療時(shí)間，早期切開(kāi)有著明顯的優(yōu)異性。這可能與減輕氣道阻力，清除了呼吸道分泌物，方便氣道通氣，使氣道通暢等作用有關(guān)。這些優(yōu)點(diǎn)不僅僅是解決了呼吸的問(wèn)題，對(duì)全身狀況的改善也是大有益處。因?yàn)椴骞懿⒎墙?jīng)口咽，使吞咽功能得以保留，可經(jīng)口腔進(jìn)食，加強(qiáng)了全身營(yíng)養(yǎng)，患者抵抗力得到一定程度的提升，耐受度也相應(yīng)提高。因此縮短了相應(yīng)住院總時(shí)間。

因?yàn)檫@類患者一般住院時(shí)間都較長(zhǎng)，所以患醫(yī)院獲得性肺炎的概率大大增加。醫(yī)院獲得性肺炎亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院接受治療時(shí)為處于潛伏期，入院2 d后發(fā)生肺炎。有相關(guān)研究報(bào)道，醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率較高，居西方某些國(guó)家醫(yī)院感染的第2～4位，病發(fā)率為0.4%～1.0%，其中，實(shí)施機(jī)械通氣患者占58.0%左右。在我國(guó)，醫(yī)院獲得性肺炎的病發(fā)率為1.2%～3.3%，占醫(yī)院內(nèi)感染性疾病首位。最主要的危險(xiǎn)因素大體分為以下幾類：（1）醫(yī)源性因素。長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素、糖皮質(zhì)激素類等藥物患者，或?qū)嵤夤懿骞?、機(jī)械通氣的患者，亦或是長(zhǎng)時(shí)間住院的患者。（2）宿主因素。本身具有慢性肺部疾病、其他基礎(chǔ)疾病、抵抗力弱的老年患者等。其他危險(xiǎn)性因素還包括：（1）基礎(chǔ)護(hù)理（定時(shí)翻身、體位排痰等）不到位。（2）長(zhǎng)期臥床抵抗力低下。（3）交叉感染。近年來(lái)，由于氣管插管材料改進(jìn)，無(wú)菌操作意識(shí)逐步加強(qiáng)，各種手術(shù)行為不斷規(guī)范，感染率總體還是呈下降趨勢(shì)的。氣管插管后的肺部感染大多還是醫(yī)源性的。由于患者的氣道黏膜屏障功能遭到破壞，為細(xì)菌的侵入營(yíng)造條件，誘發(fā)感染。但無(wú)論是實(shí)施早期，還是晚期的氣管切開(kāi)處理，醫(yī)源性肺部感染的病發(fā)率基本相同。

在氣管插管和切開(kāi)手術(shù)過(guò)程中，鎮(zhèn)靜劑的使用也是一個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題。小劑量使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，可有效緩解患者疼痛、出血、煩躁不安等病癥，使患者更好地接受氣管套管治療。國(guó)外研究報(bào)告表明，給予患者早期的氣管插管處理，可減少止痛藥物的使用劑量，穩(wěn)定患者情緒，提高氣道耐受性，對(duì)于良好管理氣管、顱內(nèi)壓來(lái)說(shuō)，意義重大[7]。但是，隨著氣管插管和氣管切開(kāi)的手術(shù)技術(shù)不斷提高，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的使用量總體是在下降的[8-9]。

綜上所述，本試驗(yàn)得出的結(jié)論與大部分相關(guān)研究具有一致性，早期氣管插管對(duì)患者的早期死亡率并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的影響，但是早期氣管插管建立人工氣道改善了機(jī)械通氣，這對(duì)治療腦出血昏迷患者具有重要意義。

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（收稿日期：2016-09-05）