左文艷

摘? ? 要：目的：探討一例肱骨近端粉碎性骨折+取髂骨術(shù)后患者分階段護(hù)理。方法：對一例肱骨近端粉碎性骨折微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)+取髂骨術(shù)后患者術(shù)前提供全面的治療信息，加強(qiáng)心理護(hù)理取得患者的信任與配合。術(shù)后密切觀察患肢的情況給予不同階段針對性地護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)，包括一般護(hù)理、傷口引流管、疼痛的護(hù)理、飲食的護(hù)理和階段性的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，嚴(yán)格預(yù)防術(shù)后感染，密切觀察有無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，并對患者進(jìn)行定期隨訪。結(jié)果：此患者經(jīng)術(shù)前、術(shù)后各階段的針對性的個性護(hù)理，無術(shù)后并發(fā)zz癥的發(fā)生，傷口愈合良好，患肢功能鍛煉良好，康復(fù)出院。結(jié)論：對于粉碎性肱骨近端骨折+取髂骨術(shù)后患者積極溝通、根據(jù)患者的病情制定科學(xué)合理的康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后盡早進(jìn)行早期功能鍛煉，能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)速度，提高臨床治療效果，提高患者及家屬的滿意度。

關(guān)鍵詞：肱骨近端;骨折;術(shù)后護(hù)理;功能鍛煉

一、前言

肱骨近端骨折（fracture of the proximal humerus）可發(fā)生于任何年齡，但以中老年人為多。肱骨近端骨折是肩關(guān)節(jié)的常見的骨折，無移位或有輕微移位的患者可以通過保守治療取得良好效果[1]。但老年患者常伴有骨質(zhì)疏松致骨折端粉碎嚴(yán)重，需手術(shù)治療，常需手術(shù)治療。術(shù)后常因疼痛、制動等使肌力下降及關(guān)節(jié)纖維變性，僵硬，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙[2]。肱骨近端骨折通常是由直接暴力引起，可因骨折部位不同發(fā)生不同的骨折移位。

二、臨床資料

患者女性，張某某，主管醫(yī)生：陳主任。診斷為：（1）右肱骨近端粉碎性骨折并肩關(guān)節(jié)脫位;（2）骨盆骨折;（3）雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折并雙肺挫傷。

患者因車禍外傷致右肩部、胸部、右髖部傷后患右肩部劇烈疼痛活動障礙于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，為求進(jìn)一步治療于2020.10.25來我院就診。既往有高血壓、心臟病、糖尿病史，無疫區(qū)史，完善相關(guān)術(shù)前檢查，于2020.10.2在全麻下行右肱骨近端粉碎骨折并肩關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定+取髂骨術(shù)，術(shù)后第二日X線拍片示：內(nèi)固定物固定良好、骨折線對合良好，符合肱骨骨折術(shù)后表現(xiàn)。術(shù)后于2020.11.5右上肢傷口愈合良好，右肩部傷口功能恢復(fù)良好，康復(fù)出院。

三、術(shù)前護(hù)理

（一）心理護(hù)理

患者因外傷疼痛導(dǎo)致右肩部活動明顯受限，生活自理能力下降，對疾病的恐懼感產(chǎn)生焦慮。責(zé)任護(hù)士通過良好的語言對患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，聽取患者的主訴，引導(dǎo)患者宣泄由于對疾病、手術(shù)的恐懼和預(yù)后的不確定而引發(fā)的不良情緒。協(xié)助患者日常生活，盡快幫助她適應(yīng)患者的角色，熟悉病房環(huán)境及室友，進(jìn)行舉例手術(shù)成功及預(yù)后良好的案例，增加患者的信心，使其積極配合治療。

（二）皮膚護(hù)理

皮膚清潔是預(yù)防術(shù)后切口感染的重要環(huán)節(jié)，術(shù)前一天進(jìn)行術(shù)區(qū)皮膚毛發(fā)的剔除與清潔，范圍包括傷口周圍至少15cm區(qū)域。剔除毛發(fā)時預(yù)防腋下皺褶處皮膚損傷，以免造成感染，患肢應(yīng)進(jìn)行妥善固定患者，防止骨折處移位。做好手術(shù)標(biāo)識。

（三）飲食護(hù)理

術(shù)前一日需禁食8～12小時，禁水4～6小時。

四、手術(shù)治療

患者全麻成功后，取沙灘椅位，肩胛骨間墊高，常規(guī)碘酒、酒精行術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾單，首先右髂棘做長約6cm斜行切口，依次切開剝離骨膜、鑿取一長約4×1cm帶皮質(zhì)髂骨塊備結(jié)構(gòu)性植骨用、沖洗術(shù)野并止血，留置切口引流管1根后逐層縫合切口，接著取右肩外側(cè)入路，長約7厘米，逐層切口皮膚，皮下組織、筋膜層，鈍性分離三解肌，見肱骨近端粉碎性骨折，肱骨頭向前脫位，用縫線標(biāo)記大小結(jié)節(jié)骨塊，牽引患肢、撬拔復(fù)位肱骨頭，將髂骨結(jié)構(gòu)性骨塊修剪后植入肱骨近端髓腔及大結(jié)節(jié)下骨質(zhì)稀疏區(qū)，拉拽縫線聚攏復(fù)位大小結(jié)節(jié)骨塊，克氏針臨時固定C臂確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，插入5孔肱骨近端鎖定加壓鋼板，近端鉆孔、測深擰入7枚鎖定釘，遠(yuǎn)端經(jīng)鋼板導(dǎo)向器鉆孔、測深，擰入4枚鎖定釘，將肩袖組織縫合固定于鋼板近端預(yù)置孔中，活動右肩關(guān)節(jié)見骨折固定穩(wěn)定，C臂透視骨折端對位對線良好，內(nèi)固定物位置正常。生理鹽水沖洗后，檢查無出血，清點(diǎn)紗布器械無誤，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

五、術(shù)后護(hù)理

（一）一般護(hù)理

全麻術(shù)后清醒患者，給予患者墊枕頭，測量生命體征并做好相應(yīng)的記錄。密切觀察生命體征的變化及不良反應(yīng)，確?；颊呤中g(shù)后安全。患肢應(yīng)用貼胸固定帶進(jìn)行妥善固定，避免患肢外展、患側(cè)臥位，給予軟枕進(jìn)行抬高患肢，患肢屈肘90度，放在胸前高于心臟水平，減輕肢體腫脹及疼痛。

（二）疼痛的護(hù)理

現(xiàn)臨床有四種疼痛評分的方法：面部表情評估、語言描述評估疼痛評分、數(shù)字疼痛分級評分、視覺模擬法。該患者采用臉譜評分法進(jìn)行評估，疼痛評分為2分。術(shù)后給予PCA泵持續(xù)勻速微量泵入持續(xù)給藥72小時。遵醫(yī)囑及時應(yīng)用非甾體類凱紛止痛，進(jìn)行疼痛宣教、教會患者可以通過轉(zhuǎn)移注意力的方法緩解疼痛，例如聽音樂、看書等，也可以用輔助方法幫助患者減輕疼痛。

（三）飲食護(hù)理

指導(dǎo)患者每日飲水量1500～2000mL，預(yù)防泌尿系感染。選用富含植物纖維素的食物，如粗糧、豆類及其他粗糙食物，以增加食物殘?jiān)?，刺激腸壁，促進(jìn)腸管蠕動，使糞便及時排出預(yù)防便秘。進(jìn)食高熱量、高蛋白、高纖維素、高維生素及富含鈣的飲食，例如魚、肉、蛋、奶、瘦肉等、多吃新鮮水果蔬菜、以增強(qiáng)患者的抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

（四）傷口及引流管的護(hù)理

術(shù)后給予持續(xù)創(chuàng)腔引流24～72小時，妥善固定引流管，確保有效負(fù)壓，保持引流管通暢，避免導(dǎo)管扭曲、打折、堵塞和脫出。做好標(biāo)識、標(biāo)識清楚，每2～4h擠壓引流管1次，密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)做好記錄。若短時間內(nèi)持續(xù)引出大量血液，應(yīng)及時通知主管醫(yī)生，高度重視是否存在活動性出血。密切觀察傷口敷料情況，保持敷料清潔干燥，密切觀察切口有無滲血、滲液。滲血明顯時及時更換，防止感染發(fā)生，術(shù)后第三天切口引流液少于20mL主管醫(yī)生給予換藥并拔除引流管。

（五）用藥的護(hù)理

術(shù)后給予患者抗生素頭孢呋新鈉消炎、七葉皂苷消腫、甘油果糖消腫、凱紛止痛、蘭索拉唑護(hù)胃等治療。用藥過程中要嚴(yán)密觀察患者有無不良反應(yīng)。

（六）合并傷的觀察與護(hù)理

該患者因肱骨近端骨折嚴(yán)重移位并肱骨脫位，可并發(fā)腋下動脈、靜脈損傷，腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)損傷，認(rèn)真聽取患者主訴，密切觀察患肢的感覺運(yùn)動情況，一旦發(fā)生應(yīng)立即報告醫(yī)生。

六、康復(fù)指導(dǎo)

早期、積極，有計(jì)劃的康復(fù)鍛煉對疾病的恢復(fù)有著重要的意義，也是治療骨折，促進(jìn)骨折愈合的重要環(huán)節(jié)。既可預(yù)防患肢的肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，又能防止患肢靜脈血栓形成，并能改善血液循環(huán)，刺激骨痂生長，促進(jìn)骨愈合[3]。術(shù)后康復(fù)鍛煉遵循個性化原則、循序漸進(jìn)、無痛原則和持之以恒原則。

（一）早期功能鍛煉

1. 術(shù)后（0～4周）

此階段主要是活動患側(cè)肘、腕、手諸關(guān)節(jié)及肩周肌等長收縮。術(shù)后當(dāng)天在主管醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動，鍛煉方法包括進(jìn)行摸嘴、摸對側(cè)肩部、梳頭發(fā)以及上舉患肢，術(shù)后14天內(nèi)的活動頻率為一天一次，動作應(yīng)輕柔。術(shù)后14天后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動前屈上舉練習(xí)、鐘擺樣練習(xí)、外旋練習(xí)。患肢進(jìn)行外展、內(nèi)收的擺動，再俯身位作患肢的畫圈運(yùn)動等注意肩關(guān)節(jié)活動范圍[4]。每日三次，每次5～15分鐘。

2. 術(shù)后（4～6周）

在第一階段的基礎(chǔ)上增加患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉。

3. 術(shù)后（6～12周）

此階段訓(xùn)練以肩關(guān)節(jié)主動運(yùn)動為主，進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)各個方向的全范圍運(yùn)動。X線提示骨折有明確愈合跡象后進(jìn)行主動鍛煉，包括主動前屈練習(xí)，增加外展、內(nèi)旋、外旋練習(xí)，逐步增加三角肌及肩袖的肌力。

4. 術(shù)后（12周后）

以抗阻力運(yùn)動為主，增強(qiáng)肌力和耐力，增加肩關(guān)節(jié)活動范圍和力量。鍛煉方法有手指爬墻運(yùn)動，利用木棍做上舉、外展、前屈、后伸運(yùn)動，主動練習(xí)內(nèi)旋運(yùn)動，兩臂做劃船動作或游泳動作，抗阻內(nèi)旋和外旋鍛煉。

（二）中期功能鍛煉

此階段主要肱二頭肌、肱三頭肌的鍛煉，進(jìn)行外展活動，進(jìn)行患肢負(fù)重鍛煉，不超過5斤。

（三）晚期功能鍛煉

此階段除以上兩階段功能鍛煉外應(yīng)進(jìn)行全方位的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉以外進(jìn)行完全肩關(guān)節(jié)活動的功能鍛煉，進(jìn)行抗阻力練習(xí)，由6公斤開始逐漸增加重量，加到10公斤。

七、出院指導(dǎo)

患者出院后護(hù)士及主管醫(yī)生進(jìn)行定期隨訪，及時溝通患者鍛煉的情況及傷口恢復(fù)情況，按要求進(jìn)行主動功能鍛煉?；颊叨ㄆ陂T診復(fù)查，注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)避免二次受傷，應(yīng)規(guī)范佩戴貼胸固定支具，不可隨意摘除。

八、小結(jié)

粉碎性肱骨近端骨折是老年人群骨折的常見類型，常需手術(shù)治療。術(shù)后針對患者的病情制定相應(yīng)的護(hù)理措施，要做好一般護(hù)理、傷口及引流管護(hù)理、疼痛的護(hù)理、用藥的護(hù)理等及時聽取患者主訴，護(hù)理中加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察，分階段指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，功能鍛煉時做好患者的心理護(hù)理，鼓勵患者進(jìn)行早期有效的功能鍛煉，鍛煉時要以患者能耐受力為原則，循序漸進(jìn)，持之以恒可以獲得理想的功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理服務(wù)滿意度。

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煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東