杜士紅

摘 要：伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)迎來(lái)了全民醫(yī)保的時(shí)代，在這一背景下，醫(yī)療保障工作的作用被日益體現(xiàn)了出來(lái)，并且人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金提出的要求極高，長(zhǎng)時(shí)間下來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行工作發(fā)展也成為了職責(zé)所系、人民所盼、社會(huì)所需。當(dāng)前階段，只有加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理力度，提升安全性，避免出現(xiàn)非法侵占的行為，才能更好地發(fā)揮其人民群眾“救命錢”的作用。從中看出，醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制工作是維護(hù)基金安全的關(guān)鍵。文章分析了醫(yī)?；饍?nèi)部管理制度存在的問題，從制定內(nèi)部制度、解決內(nèi)控現(xiàn)狀等方面制定了相關(guān)措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金 內(nèi)部控制制度 現(xiàn)狀 應(yīng)對(duì)措施

中圖分類號(hào)：F850

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2021）04-255-02

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要是從多方面進(jìn)行籌集的資金，具體表現(xiàn)為政府、社會(huì)和個(gè)人。伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，其面臨著極高的管理難度，現(xiàn)階段，需要做好基金內(nèi)部管理制度的探究和健全工作，在規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基礎(chǔ)上降低各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，從而保證醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定性。

一、對(duì)于醫(yī)?；饍?nèi)部管理制度現(xiàn)狀的論述

1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理問題。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理期間，涉及到了諸多環(huán)節(jié)。從前期收繳到后期支付都有著極高的復(fù)雜性，如果相關(guān)人員管理不到位的話，就會(huì)存在一定的問題，增加風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率，通過(guò)相關(guān)分析來(lái)看，產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)問題的實(shí)質(zhì)性原因是因?yàn)闆]有以實(shí)際情況為主，也沒有提前設(shè)定相應(yīng)的目標(biāo)來(lái)管理基金，整個(gè)環(huán)節(jié)的靈活性較低，而為了增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)范性，有關(guān)部門還制定了一系列制度，可是因?yàn)橹贫戎贫ㄆ陂g的合理性缺失，因此便引發(fā)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金外部風(fēng)險(xiǎn)問題的形成，導(dǎo)致后期管理工作無(wú)法正常開展。

2.采取的管理方式較為滯后。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)基金包含的內(nèi)容較多，收繳支付方式具備多樣化特征，醫(yī)保基金和稅務(wù)、財(cái)政、銀行、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等諸多部門有著直接或間接的聯(lián)系，各項(xiàng)流程復(fù)雜繁瑣，采取的管理方式滯后，再加上各項(xiàng)部門信息不能及時(shí)傳達(dá)等，因此普遍存在著數(shù)據(jù)傳遞不到位現(xiàn)象，加劇了醫(yī)?；鸸芾淼碾y度。其次，沒有結(jié)合實(shí)際情況制定健全的對(duì)賬制度，會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)量多，不管是資金管理方式還是理念，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步進(jìn)行優(yōu)化，合理調(diào)整醫(yī)?；?，有效實(shí)施會(huì)計(jì)電算化和網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)工作，進(jìn)而提升醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性。

3.醫(yī)保信息化管理創(chuàng)新不夠。醫(yī)?；鹕婕懊鎻V、內(nèi)容多且與人民群眾息息相關(guān)，通過(guò)利用信息化技術(shù)可以提高醫(yī)保日常工作流程的工作效率和精確度，也能夠?yàn)閺V大人民群眾及工作人員提供更多的便利，但目前我國(guó)大部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工作中缺乏對(duì)信息化技術(shù)、大數(shù)據(jù)的有效利用，導(dǎo)致工作人員工作量大大增加，相關(guān)內(nèi)部監(jiān)管無(wú)法落實(shí)，不利于基金內(nèi)部控制管理工作的開展提高。

4.缺少高技能人才。從醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行情況來(lái)看，在統(tǒng)籌的前期階段中經(jīng)常引進(jìn)諸多的人才?？墒?，相關(guān)人員的技能水平較低一些，工作能力不強(qiáng)，有的并不屬于醫(yī)療的專業(yè)的范疇，同時(shí)在工作之前沒有經(jīng)過(guò)相應(yīng)地培訓(xùn)工作，職業(yè)素養(yǎng)和技能有待培養(yǎng)以及增強(qiáng)。

二、對(duì)醫(yī)?；饍?nèi)部管理制度加以完善的基本對(duì)策

現(xiàn)階段，對(duì)醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度加以完善是很有必要的，其可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的質(zhì)量，通過(guò)完善醫(yī)保內(nèi)部制度來(lái)增強(qiáng)管理層的制度化水平，降低基金風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率。其中，具體對(duì)策如下所示。

1.完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高基金內(nèi)控意識(shí)。在醫(yī)?；饍?nèi)部管理工作中還存在著沒有制定健全醫(yī)保法制體系，執(zhí)行力度較弱等現(xiàn)象。因此，依照實(shí)際情況完善目前的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是很有必要的，相關(guān)人員需要進(jìn)一步確定醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)涉及到的各項(xiàng)權(quán)利，產(chǎn)生良好制約的效果，使得相關(guān)法律政策起到震懾作用，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)體系有利于相關(guān)人員工作期間做到有法可依，遵循規(guī)章制度進(jìn)行管理，在體現(xiàn)出醫(yī)療保險(xiǎn)管理可操作性的基礎(chǔ)上，提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理質(zhì)量和水平。

提高醫(yī)保工作人員的基金內(nèi)部控制意識(shí)，特別是醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人要不斷提高執(zhí)行內(nèi)控的自覺性，加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，保障基金內(nèi)控制度有效執(zhí)行;同時(shí)加強(qiáng)其他工作人員的職業(yè)道德建設(shè)和法制觀念，加強(qiáng)對(duì)基金內(nèi)部控制管理理念的理解，對(duì)可能發(fā)生和已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)防和解決，將基金風(fēng)險(xiǎn)所造成的影響降到最低。變被動(dòng)為主動(dòng)，積極投身到內(nèi)部控制管理，保障基金安全的行動(dòng)中來(lái)。

2.優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核審計(jì)，全面監(jiān)督基金征繳、醫(yī)保待遇支付。當(dāng)前階段，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽查審核力度是非常重要的，除了可以推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作穩(wěn)定開展之外，還可以深入內(nèi)部的改革醫(yī)療保險(xiǎn)。當(dāng)實(shí)施內(nèi)部管理工作的時(shí)候，稽核審計(jì)工作涉及到的要點(diǎn)是非常多的，分別是征繳保險(xiǎn)和待遇支付。依照不同險(xiǎn)種和制度進(jìn)行建賬處理，做到?？顚Ｓ?，需要明確認(rèn)識(shí)到的一方面是，各項(xiàng)基金之間禁止互相占用，避免違規(guī)操作行為的出現(xiàn)。

應(yīng)用高效的基金收繳方式：首先，參保單位實(shí)施登記管理，單位和個(gè)人依法如實(shí)進(jìn)行參保登記、申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，全面檢驗(yàn)參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)，做好繳費(fèi)基數(shù)核定和日常稽核等工作，動(dòng)態(tài)性的進(jìn)行檢驗(yàn)。從一定程度上避免發(fā)生違規(guī)行為，比如拖欠和減免等，達(dá)到應(yīng)收盡收的目的。積極采取稅務(wù)協(xié)議委托等方式收繳醫(yī)療基金，稅務(wù)協(xié)議委托具備收繳費(fèi)用較低以及資金繳納概率非常高的優(yōu)勢(shì)。其次，自動(dòng)健全支付監(jiān)督管理制度，全方面地監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作情況，借助大數(shù)據(jù)技術(shù)或者是采取日常管理的方式，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付流程的規(guī)范性。發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾、聯(lián)查互審和智能監(jiān)控審核等作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保審核關(guān)口前移，做到事前審核和事后稽核全過(guò)程管理，增強(qiáng)醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性。定期對(duì)醫(yī)保病人的具體情況和藥物效果等進(jìn)行檢驗(yàn)，防止病人權(quán)益受損，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的構(gòu)建有助于全面掌握基金籌集和使用以及儲(chǔ)存等多種現(xiàn)象，將資金收入和支出情況清楚的體現(xiàn)出來(lái)，維護(hù)醫(yī)保資金的安全性。在發(fā)生基金挪用等違規(guī)行為以后，全面展開追究，找出法律責(zé)任。

3.制定完善的財(cái)務(wù)內(nèi)部制度，確?；鸢踩\(yùn)行?；鹭?cái)務(wù)工作是醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從醫(yī)?；鸬恼骼U、入庫(kù)，到醫(yī)療待遇審核、支出，再到醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋担梢哉f(shuō)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)與醫(yī)保所有經(jīng)辦流程都有交集、銜接。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)內(nèi)控工作的管理，把好基金安全的最后一關(guān)。一是突出會(huì)計(jì)監(jiān)督，按照嚴(yán)格規(guī)范的基金征繳工作流程，及時(shí)確認(rèn)醫(yī)?；鹫骼U收入。財(cái)會(huì)人員認(rèn)真審核、復(fù)核相關(guān)票據(jù)和單據(jù)，及時(shí)與財(cái)政、稅務(wù)、銀行等部門對(duì)賬，賬賬相符、賬款相符，確?；鸢踩⑼暾?。逐步推行基金征繳業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化，提高基金網(wǎng)上征繳水平?；鹬С鰢?yán)格執(zhí)行國(guó)家、省規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于業(yè)務(wù)科室生成的結(jié)算單據(jù)，按要求審核其真實(shí)性、合法性，必須嚴(yán)格履行經(jīng)辦人、審核人、稽核人、復(fù)核人等簽字或蓋章手續(xù)。同時(shí)積極協(xié)調(diào)金融服務(wù)機(jī)構(gòu)，采取銀行存折、銀行卡或者社會(huì)保障卡等形式，確保各項(xiàng)醫(yī)保待遇按時(shí)足額發(fā)放，不得現(xiàn)金支付，進(jìn)一步降低基金財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)。二是實(shí)行預(yù)算管理控制。編制預(yù)算時(shí)依據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算，預(yù)防收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。經(jīng)批準(zhǔn)的預(yù)算，按規(guī)定向社會(huì)公開，嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，定期分析醫(yī)?；鹗罩闆r，增強(qiáng)基金收支運(yùn)行的科學(xué)性和約束力，對(duì)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)總體可控，確保醫(yī)?；鹂茖W(xué)、合理、安全、可持續(xù)運(yùn)行。三是健全基金財(cái)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，完善內(nèi)部控制機(jī)制。按照不相容職務(wù)相互分離原則，合理設(shè)置財(cái)會(huì)工作崗位，明確職責(zé)權(quán)限，相互監(jiān)督，相互制衡。醫(yī)?；鹗罩Ш捅９芄ぷ鲗?shí)行分工負(fù)責(zé)制，不得由一個(gè)人辦理基金業(yè)務(wù)的全過(guò)程，嚴(yán)禁一個(gè)人保管支付款項(xiàng)所需的全部印鑒。建立財(cái)務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接機(jī)制，加快推進(jìn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)實(shí)時(shí)對(duì)接和自動(dòng)對(duì)賬。編制會(huì)計(jì)憑證的相關(guān)數(shù)據(jù)資料直接從業(yè)務(wù)系統(tǒng)生成，盡量減少手工編制會(huì)計(jì)憑證。

4.引進(jìn)規(guī)范性的信息化系統(tǒng)，完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)。當(dāng)今社會(huì)信息技術(shù)已經(jīng)滲透到人們生活的方方面面，醫(yī)保業(yè)務(wù)亦是如此?；诖耍托枰鋵?shí)相應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，引進(jìn)各種新型的信息化技術(shù)，比如云計(jì)算大數(shù)據(jù)等，利用各項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，將醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)功能以及優(yōu)勢(shì)全面體現(xiàn)出來(lái)。該項(xiàng)系統(tǒng)的落實(shí)可以為人們提供諸多的便利，降低誤差現(xiàn)象出現(xiàn)的概率，能夠做到全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，即便是身處異地，也可以就醫(yī)結(jié)算，減少費(fèi)時(shí)費(fèi)力的非即時(shí)結(jié)報(bào)數(shù)量。通過(guò)醫(yī)保異常數(shù)據(jù)預(yù)警系統(tǒng)功能，減少財(cái)務(wù)人員數(shù)據(jù)分析工作，醫(yī)保部門將更多的人力、物力投入到稽核監(jiān)督工作中，從而有效提高內(nèi)部控制的質(zhì)量和效率。

當(dāng)前階段，需要依照規(guī)范性要求來(lái)制定完善的業(yè)務(wù)系統(tǒng)和建設(shè)數(shù)據(jù)庫(kù)以及管理制度，明確劃分各個(gè)部門和崗位的職責(zé)，維護(hù)業(yè)務(wù)操作人員和系統(tǒng)人員的使用權(quán)限，建立數(shù)據(jù)錄入修改訪問和維護(hù)的權(quán)限管理制度，加大信息系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)督控制力度，落實(shí)數(shù)據(jù)備份體系，確保數(shù)據(jù)的安全性。其次，按照相關(guān)規(guī)定，使用網(wǎng)絡(luò)對(duì)于涉密信息需要在網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)倪M(jìn)行加密處理，預(yù)防計(jì)算機(jī)病毒，保證網(wǎng)絡(luò)的安全性。最后，成立機(jī)房和相關(guān)設(shè)備的管理體系，提前做好防火、防塵、防水和防雷擊等工作，定期進(jìn)行維護(hù)處理故障，保持設(shè)備處于正常運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)。

5.加強(qiáng)內(nèi)控管理人才隊(duì)伍建設(shè)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)工作的特殊性、重要性，這就對(duì)醫(yī)保工作人員提出了較高的要求，不僅要具備過(guò)硬的專業(yè)能力和水平，其個(gè)人素養(yǎng)又要過(guò)關(guān)，重點(diǎn)抓好重點(diǎn)培養(yǎng)關(guān)鍵崗位人員的技能和水平，定期進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域的教育工作，學(xué)會(huì)抵制誘惑，不觸碰醫(yī)保的底線，確?；鸢踩\(yùn)行。

三、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前階段，制定完善的醫(yī)保保險(xiǎn)基金內(nèi)部管理機(jī)制非常重要，可以對(duì)醫(yī)保保險(xiǎn)基金進(jìn)行規(guī)范性的管理，提高醫(yī)保保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性。通過(guò)分析來(lái)看，醫(yī)?；鹗褂们闆r與人們自身利益有著密切的聯(lián)系性，并且也決定了社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。對(duì)此，加強(qiáng)醫(yī)保基金內(nèi)部控制是非常關(guān)鍵的，所以，相關(guān)單位務(wù)必強(qiáng)化對(duì)其的監(jiān)督力度，促使醫(yī)保保險(xiǎn)處于穩(wěn)定的運(yùn)行狀態(tài)。

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（作者單位：費(fèi)縣醫(yī)療保障局 山東臨沂 273400）（責(zé)編：玉山）