蘭江維 宋建文

摘要：目的 ?探討胎兒宮內(nèi)窘迫致不良后果醫(yī)療損害司法鑒定案例的特點(diǎn)，通過檢案中發(fā)現(xiàn)常見的醫(yī)療過錯(cuò)行為，引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重視。方法 ?統(tǒng)計(jì)分析南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心自2010-2017年期間共35例胎兒宮內(nèi)窘迫醫(yī)療損害司法鑒定案例。結(jié)果 ?35例宮內(nèi)窘迫醫(yī)療損害司法鑒定中，醫(yī)方的診療行為未構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的有3例，構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的有31例，其中原因力大小屬輕微因素4例，屬次要因素10例，屬同等因素7例，屬主要因素10例。結(jié)論 ?發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫后如處理不當(dāng)容易引起不良后果，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)過回顧分析醫(yī)療糾紛案例，醫(yī)務(wù)人員在臨床診治時(shí)應(yīng)密切關(guān)注是否存在高危因素、是否進(jìn)行充分及有效胎監(jiān)、胎監(jiān)發(fā)生異常后是否及時(shí)終止妊娠等。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害司法鑒定; 胎兒窘迫; 新生兒窒息; 侵權(quán)責(zé)任法

【中圖分類號(hào)】R714.5 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2019）01-004-04

Abstract： Objective： To discuss forensic examination of medical injury in fetal distress ?cases，and to analyze how to avoid the fault behavior in clinical gynecology and obstetrics diagnosis.Method：35 cases of fetal distress ?that were assessed by our center for medical injury from 2010 to 2017 were analyzed. Result： In the 35 cases， 3 ended in non-medical tort and 32 ended in medical tort. Among the 32 cases， 4 cases belonged to slight factor ，10 belonged to secondary factor，7 belonged to same factor，10 belonged to main factor。

Conclusion： fetal distress is one of the main indications of cesarean section at present. We should pay close attention to the existence of high-risk factors， the adequacy and effectiveness of fetal monitoring， and the timely termination of pregnancy after abnormal fetal monitoring.

Keywords： Forensic Examination of Medical Injury; fetal distress; Neonatal asphyxia; Tort Liability Act

胎兒窘迫（fetal distress）指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，以第一產(chǎn)程末及第二產(chǎn)程多見，也可發(fā)生在妊娠后期。其發(fā)病率各家報(bào)道不一，一般在10.0%-20.5%。產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因[1]。圍產(chǎn)期胎兒發(fā)生死亡，往往容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文收集了本鑒定中心2010-2017年期間受理的胎兒窘迫致胎兒相關(guān)不良后果的醫(yī)療損害司法鑒定案例35例并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，基于《侵權(quán)責(zé)任法》和最近頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》總結(jié)并歸納臨床婦產(chǎn)科在圍產(chǎn)期診治胎兒窘迫中容易發(fā)生的醫(yī)療過錯(cuò)行為的特點(diǎn)，以期引起臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，同時(shí)能給法醫(yī)在進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定時(shí)提供參考。

1材料與方法

1.1材料來源

案例選自南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心2010年1月-2017年12月間受理的關(guān)于胎兒窘迫致不良后果的醫(yī)療損害司法鑒定案例，共35個(gè)。每個(gè)案例鑒定資料均完整，包括委托函、醫(yī)患雙方陳述意見、病歷資料、會(huì)診記錄、鑒定文書等，部分案例還包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定記錄、影像學(xué)膠片、尸檢記錄以及組織學(xué)檢驗(yàn)記錄等。所有案例訴訟已結(jié)束且司法鑒定意見均被委托機(jī)構(gòu)采納。

1.2方法

所有案例根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系準(zhǔn)則，按照我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章及通用醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范，結(jié)合病歷，主要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)在產(chǎn)前是否盡到注意義務(wù)、是否充分知情告知、分娩過程中醫(yī)療行為是否規(guī)范、胎兒窘迫的診斷和治療方案是否及時(shí)和規(guī)范、新生兒復(fù)蘇搶救措施是否充分等方面來綜合分析案例是否構(gòu)成過錯(cuò)行為，并推定過錯(cuò)行為與不良后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小。

1.3醫(yī)療過錯(cuò)行為與不良后果之間因果關(guān)系的判定原則

對(duì)于醫(yī)療過錯(cuò)行為在損害后果中的原因力大小劃分，本文參照《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》第十七條規(guī)定：“醫(yī)療過錯(cuò)行為通常情況下會(huì)導(dǎo)致?lián)p害后果的，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害后果具有因果關(guān)系，”醫(yī)療過錯(cuò)行為在損害后果中的原因力大小可分為：全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素、無(wú)因果關(guān)系共六個(gè)等級(jí)。

2結(jié)果

2.1胎兒窘迫的高危因素

本文35例胎兒窘迫致不良后果的醫(yī)療損害司法鑒定中，孕產(chǎn)婦年齡分布在16-38歲之間，平均年齡27歲，其中年齡≥35歲4例，年齡≤18歲2例，妊娠期合并癥3例，各種原因致急性失血3例，過敏性休克1例，催產(chǎn)素使用不當(dāng)3例，產(chǎn)程異常3例，雙胎妊娠2例，胎膜早破10例，胎盤因素8例，臍帶因素20例，宮內(nèi)感染4例，胎兒生長(zhǎng)受限1例，具體高危因素統(tǒng)計(jì)見表1。

2.2胎兒窘迫的結(jié)局

35例中，胎死宮內(nèi)4例，胎兒出生后死亡18例（其中1例死亡發(fā)生與胎兒窘迫無(wú)關(guān)），出生后存活13例，存活案例均因不同程度宮內(nèi)缺氧致新生兒缺血缺氧性腦?。℉IE）后遺腦癱、發(fā)育遲緩、智力低下等后遺癥。

2.3醫(yī)療過錯(cuò)行為的情況

本文35例胎兒窘迫致不良后果的醫(yī)療損害司法鑒定案例中，有3例案件均涉及2家醫(yī)院，累計(jì)38次被告，因病歷書寫違規(guī)致診療過程不清、胎兒窘迫原因不明1次，無(wú)過錯(cuò)3次，產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)發(fā)生過錯(cuò)20次，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后均發(fā)生過錯(cuò)者14次。因醫(yī)方未能盡到充分注意義務(wù)所導(dǎo)致的醫(yī)療侵權(quán)占絕大多數(shù)，其中過錯(cuò)行為主要集中在以下三個(gè)方面：①對(duì)可能存在的高危因素關(guān)注不足;②未能進(jìn)行充分有效的胎監(jiān);③對(duì)胎監(jiān)異常結(jié)果關(guān)注不足致未能及時(shí)終止妊娠。2.4胎兒窘迫發(fā)生的醫(yī)院級(jí)別及過錯(cuò)因果關(guān)系

2.4 醫(yī)院級(jí)別與過錯(cuò)原因力大小關(guān)系

本文35例鑒定中，被告醫(yī)院共計(jì)32家（其中3家醫(yī)院被告2次，包括2家三級(jí)醫(yī)院及1家二級(jí)醫(yī)院），5家醫(yī)院屬一級(jí)及以下醫(yī)療單位（含未定級(jí)），二級(jí)醫(yī)院16家，三級(jí)醫(yī)院17家。經(jīng)本中心鑒定，10家醫(yī)院存在過錯(cuò)行為，其過錯(cuò)行為是導(dǎo)致不良后果的主要因素，7家為同等因素，11家為次要因素，3家為輕微因素，5家診療行為與后果之間無(wú)因果關(guān)系，1家因病歷記載不清未評(píng)定原因力大小。具體醫(yī)院級(jí)別與過錯(cuò)原因力大小分布統(tǒng)計(jì)見圖1。

3討論

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”這里的“診療義務(wù)”包括“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)注意義務(wù)”。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)注意義務(wù)是醫(yī)療過程中的一種法定義務(wù)，是確保醫(yī)療行為合法性的重要依據(jù)之一。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)注意義務(wù)包括一般注意義務(wù)和特殊（高度）注意義務(wù)。一般注意義務(wù)強(qiáng)調(diào)普適性，是所有醫(yī)務(wù)人員在診療過程及其相關(guān)活動(dòng)中均須遵守、履行的要求與義務(wù)。高度注意義務(wù)更關(guān)注特殊性（具體性），具體地說，審查醫(yī)務(wù)人員有無(wú)盡到高度注意義務(wù)，應(yīng)當(dāng)重視以下環(huán)節(jié)：①疾病的診斷;②疾病診療計(jì)劃的制定;③護(hù)理過程與用藥及各種注射環(huán)節(jié);④手術(shù)或者各種有創(chuàng)檢查（治療）階段;⑤麻醉過程;⑥輸血（包括其他血制品）過程;⑦轉(zhuǎn)醫(yī)（包括會(huì)診）環(huán)節(jié);⑧院內(nèi)感染防范環(huán)節(jié);⑨醫(yī)患溝通及知情告知方面;⑩后續(xù)隨訪觀察[2]。

對(duì)于入院待產(chǎn)的產(chǎn)婦，要求醫(yī)務(wù)人員在每一診療環(huán)節(jié)的具體措施操作實(shí)施過程中均應(yīng)給予特別的注意，包括但不限于了解產(chǎn)婦產(chǎn)檢史、制定合理分娩計(jì)劃、根據(jù)診療規(guī)范合理處置臨產(chǎn)與產(chǎn)程、不良后果預(yù)見及回避。

3.1對(duì)可能存在的高危因素關(guān)注不足

急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期;慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，但在臨產(chǎn)后常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。母體血液含氧量不足、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙、胎兒自身因素異常，均可導(dǎo)致胎兒窘迫。胎兒急性缺氧系因母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙或期待血循環(huán)障礙所致[3]。

本次統(tǒng)計(jì)中一產(chǎn)婦足月后因陣發(fā)性上腹部疼痛入院待產(chǎn)，入院血壓為145/96mmHg，醫(yī)方考慮為胃痙攣。雖然胃痙攣可以引起上腹部疼痛，但是針對(duì)孕晚期上腹痛的孕婦，除了考慮消化道的原因，更應(yīng)結(jié)合該孕婦妊娠期高血壓的癥狀，鑒別診斷是否存在子癇前期和HELLP綜合癥，并進(jìn)行相應(yīng)的持續(xù)監(jiān)測(cè)和檢查。妊娠期高血壓，發(fā)生率約5%-12%，該疾病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率升高的主要原因[3]。因醫(yī)方對(duì)已經(jīng)存在的妊娠期高血壓?jiǎn)栴}關(guān)注不足，未重視孕婦可能存在引起胎兒窘迫的高危因素，影響了對(duì)產(chǎn)婦病情的判斷和處理，可以認(rèn)定醫(yī)方存在過錯(cuò)行為。

本文35例案件中，產(chǎn)前檢查提示存在各種高危因素的23例，僅2例對(duì)產(chǎn)婦或家屬進(jìn)行了可能發(fā)生胎兒窘迫的詳細(xì)告知及充分關(guān)注，說明醫(yī)務(wù)人員普遍對(duì)胎兒窘迫高危因素關(guān)注不足，對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分，在醫(yī)務(wù)人員具有注意能力又有義務(wù)對(duì)可能發(fā)生的后果進(jìn)行充分關(guān)注并預(yù)防的情況下，未能盡到充分注意義務(wù)，在醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任鑒定中，便可認(rèn)定存在過錯(cuò)行為。醫(yī)務(wù)人員未能關(guān)注這些高危因素，往往會(huì)影響后續(xù)的醫(yī)療行為，有些會(huì)因此而產(chǎn)生直接不良后果，構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。

3.2未能進(jìn)行充分有效的胎監(jiān)

在本文35例胎兒窘迫案件中，產(chǎn)前、產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的異常因素中臍帶因素占20例，占比高達(dá)57%，而臍帶繞頸、纏繞、過短在分娩前往往無(wú)臨床征象，當(dāng)進(jìn)入產(chǎn)程后則出現(xiàn)胎兒心率異常、產(chǎn)程延長(zhǎng)[4]。

胎兒心率改變是胎兒宮內(nèi)窘迫最易監(jiān)測(cè)到的臨床表現(xiàn)，也是臨床診斷的主要依據(jù)之一。故臨產(chǎn)后的胎心監(jiān)護(hù)是有效的監(jiān)測(cè)手段。在進(jìn)入分娩期后，產(chǎn)婦在宮縮時(shí)，因子宮收縮可降低子宮胎盤循環(huán)血量，進(jìn)而影響母兒間血?dú)饨粨Q。聽取胎心只能發(fā)現(xiàn)明顯的胎心率異常或在減速過程延續(xù)至2次宮縮間的遲發(fā)減速，而電子胎心監(jiān)護(hù)能檢測(cè)胎兒瞬時(shí)的變化，分娩期全程電子胎心監(jiān)護(hù)可以隨時(shí)觀察并記錄分娩過程的胎兒狀況和宮縮強(qiáng)弱，一旦發(fā)生異常情況，就可以及時(shí)處理，有利于減少新生兒窒息，減低不良后果發(fā)生率。并且，電子胎心監(jiān)護(hù)能儲(chǔ)存產(chǎn)婦的胎監(jiān)結(jié)果和宮縮狀況，在醫(yī)療糾紛案件中作為證據(jù)使用，可以證明醫(yī)方是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心異常并予以及時(shí)處理，避免責(zé)任不明。

本文32家被告醫(yī)院中未能進(jìn)行充分有效胎監(jiān)的醫(yī)院多達(dá)15家，其中包括醫(yī)囑中有電子胎心監(jiān)護(hù)但不能提供胎監(jiān)圖者，這些醫(yī)院均具備電子胎監(jiān)條件，在此種情況下，仍然采取間隔聽取胎心的方式監(jiān)測(cè)胎心變化情況，并且聽取胎心頻率未達(dá)臨床診療規(guī)范所要求的頻率。而研究證明[5、6]，間隔聽取胎心并不能完全替代電子胎監(jiān)，無(wú)法早期有效發(fā)現(xiàn)胎兒情況變化。而對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行連續(xù)的電子胎心監(jiān)護(hù)能有效的判斷胎兒宮內(nèi)是否缺氧，對(duì)于選擇分娩方式和時(shí)機(jī)有非常重要的作用[7]。在醫(yī)療損害鑒定中，未能進(jìn)行充分有效胎監(jiān)可以認(rèn)定存在過錯(cuò)，即使醫(yī)囑顯示進(jìn)行了充分胎監(jiān)，但在不能提供胎監(jiān)圖的情況下，仍然可以認(rèn)定醫(yī)方無(wú)證據(jù)證明其盡到了充分關(guān)注義務(wù)，存在過錯(cuò)。

3.3未能及時(shí)終止妊娠

根據(jù)《NICHD指南》將胎心監(jiān)護(hù)圖形分為三類，其中I類胎心監(jiān)護(hù)圖形不提示胎兒宮內(nèi)缺氧及酸中毒，這類孕婦只需常規(guī)監(jiān)護(hù)即可。III類胎心監(jiān)護(hù)圖形提示胎心周期性變異減速，與胎兒酸中毒密切相關(guān)，此類孕婦與新生兒缺血缺氧腦病、中樞性腦癱以及新生兒酸中毒的發(fā)生明顯相關(guān)，III類胎心監(jiān)護(hù)圖形一旦出現(xiàn)，需馬上采取相應(yīng)的臨床處理措施，如盡早結(jié)束分娩。II類圖形則需進(jìn)一步評(píng)估、監(jiān)測(cè)及進(jìn)行必要的臨床干預(yù)，直至轉(zhuǎn)為I類胎心監(jiān)護(hù)圖形。如果疏于監(jiān)護(hù)和干預(yù)，則有進(jìn)一步發(fā)展為III類圖形的可能，因此，出現(xiàn)II類圖形的時(shí)候，醫(yī)療工作者需要高度警惕。因此，能正確、合理使用胎兒監(jiān)護(hù)儀，臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察異常胎心圖形，是降低胎兒宮內(nèi)窘迫致不良后果的關(guān)鍵。當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速、基線缺乏變異者，均表示胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)及時(shí)采取措施，處理胎兒窘迫。

在本文35例案件中，胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常提示胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，醫(yī)方未能根據(jù)胎心異常結(jié)果給予及時(shí)處理者占17例，出現(xiàn)異常后予以吸氧、更換體位、藥物干預(yù)改善缺氧或考慮終止妊娠的僅15例，其中7例醫(yī)方雖考慮終止妊娠但不能及時(shí)終止妊娠，耗時(shí)最長(zhǎng)者從發(fā)現(xiàn)胎心異常至胎兒娩出長(zhǎng)達(dá)60分鐘，耗時(shí)最短者亦有30分鐘。胎兒宮內(nèi)窘迫的手術(shù)是緊急手術(shù)，應(yīng)分秒必爭(zhēng)，在作出決定后5-6分鐘應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，10-12分鐘內(nèi)娩出胎兒，能減少死產(chǎn)、重度窒息、缺氧遠(yuǎn)期損害等不良后果[8]。全部案件中，僅1例案件在發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫后及時(shí)施行了剖宮產(chǎn)終止妊娠，但因產(chǎn)婦發(fā)生的急性重型胎盤早剝的病情兇險(xiǎn)，胎兒娩出后仍有重度窒息，最終死亡。

3.4告知義務(wù)

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三條規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)，包括說明病情和醫(yī)療措施。該條例第二十三條進(jìn)一步補(bǔ)充了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)告知解決醫(yī)療糾紛的合法途徑、病歷資料封存、查閱及尸檢的規(guī)定的義務(wù)。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十一條規(guī)定，除診療行為有無(wú)過錯(cuò)、診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小兩點(diǎn)可以作為申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定的事項(xiàng)之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了說明義務(wù)、取得患者或者患者近親屬書面同意的義務(wù)亦可以單獨(dú)作為申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定的事項(xiàng)。即根據(jù)上述條文，鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定時(shí)，可以針對(duì)是否進(jìn)行充分告知進(jìn)行評(píng)定，而無(wú)需評(píng)定告知與不良后果之前是否存在因果關(guān)系。上述的法規(guī)進(jìn)一步提示在醫(yī)療過程中醫(yī)方履行知情告知義務(wù)的重要性，一旦違反規(guī)定，未履行該義務(wù)，可以直接構(gòu)成侵權(quán)。既往對(duì)于判定醫(yī)方履行知情告知義務(wù)與人身?yè)p害后果之間的因果關(guān)系時(shí)存在困難，既要考慮知情同意對(duì)醫(yī)療行為的決定性作用，也要考慮“合理患者”的一般選擇。目前最高人民法院將知情告知義務(wù)單列未醫(yī)療損害項(xiàng)目，區(qū)別醫(yī)療技術(shù)處理過程對(duì)患者人身的損害，有利于司法鑒定。

3.5 其他

一般來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，代表該機(jī)構(gòu)技術(shù)力量更為雄厚、管理更加完善，相比低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，對(duì)于疑難復(fù)雜或突發(fā)疾病的診治應(yīng)更得力，在診療過程中發(fā)生的過錯(cuò)行為應(yīng)當(dāng)更少。但根據(jù)前文統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，并非如此，在原因力大小屬主要因素的10家醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)院達(dá)6家，占比高達(dá)60%，同等因素中占42.9%，次要因素45.5%，僅在輕微因素和無(wú)因果關(guān)系中占比略低于較低級(jí)別醫(yī)院。分析可能與以下原因有關(guān)，其一，多數(shù)患者就醫(yī)第一選擇為高級(jí)別醫(yī)院，致高級(jí)別醫(yī)院收治量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于低級(jí)別醫(yī)院;其二，較低級(jí)別醫(yī)院在遇到疑難復(fù)雜或者突發(fā)病例，往往因?yàn)榧夹g(shù)力量不足通常會(huì)選擇及時(shí)轉(zhuǎn)診，以至于患者在較低級(jí)別醫(yī)院中停留時(shí)間較短，發(fā)生過錯(cuò)行為的機(jī)會(huì)減少，反之較高級(jí)別醫(yī)院發(fā)生過錯(cuò)行為的機(jī)會(huì)大大增加。

4 結(jié)論

胎兒窘迫是新生兒窒息的主要原因，對(duì)于分娩期發(fā)生的急性胎兒窘迫，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時(shí)正確處理，以避免發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)。首先應(yīng)高度關(guān)注胎兒窘迫的高危因素，其次，產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心變化，有條件的情況下更應(yīng)使用電子胎心監(jiān)測(cè)，最后，在發(fā)現(xiàn)胎心變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行必要處理，如經(jīng)臨床干預(yù)后胎心未見恢復(fù)應(yīng)及時(shí)選擇合適陰道助產(chǎn)方式或剖宮產(chǎn)終止妊娠。

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（南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院 ?廣東 ?廣州 ?510515）