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        超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜腔阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的臨床觀察

        2021-09-10 06:11:08邴淼汪建勝
        健康體檢與管理 2021年5期
        關(guān)鍵詞:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛超聲引導(dǎo)

        邴淼 汪建勝

        【摘要】目的 觀察超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔隙阻滯對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的有效 性及安全性 。方法 擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者40例 ,A S A分級 I-Ⅲ 級 ,隨機分為 2 組 ( n = 20 ):連續(xù)髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛( F) 組 和靜脈鎮(zhèn)痛 ( I ) 組 。記錄2組患者術(shù)后靜態(tài) 和運動 V A S 評分 ;記錄術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況;患者對麻醉的總體滿意度 。結(jié)果 與I組比較,F(xiàn)組 在術(shù)后各時間點靜息和運動時的疼痛VAS評分均低于I組 ( P<0.0 5 ) , 兩組 不 良反應(yīng) 發(fā)生率 差異無 統(tǒng)計學(xué)意義 ( P>0.0 5 ),F(xiàn)組患者滿意度高于I組 。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者超聲引導(dǎo)下 髂 筋 膜 腔 隙 阻 滯 的 鎮(zhèn) 痛 效 果 好 ,安全性良好 。

        【關(guān)鍵詞】 髂筋膜間隙阻滯 ;髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ;超聲引導(dǎo) ; 鎮(zhèn)痛

        隨著社會老齡化,髖關(guān)節(jié)置換患者增多,且多為老年人,伴有不同程度的合并癥,術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)給患者機體帶來多方面的不良反應(yīng), 直接影響術(shù)后康復(fù) 。選擇安全有效,對老年人生理干擾小,患者滿意度高的鎮(zhèn)痛模式顯的尤為重要。本研究旨在評價連續(xù)髂筋膜阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果和安全性。

        1 資料與方法

        1.1一般資料

        通過 醫(yī)院倫 理 委員 會 批 準(zhǔn) 并取 得患 者及 家 屬 知 情 同 意后 , 選擇在骨科需行全髖置換術(shù)或半髖置換術(shù)患者40 例 , ASA Ⅱ~Ⅲ級 , 神志清楚 ,無復(fù)合傷 ,既往無阿片類藥物過敏史或長期服藥史 。隨機分為 2 組 : 連續(xù)髂筋膜間隙阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛組( F 組) 和靜脈鎮(zhèn)痛組 ( I組 ) ,每組20例。

        1.2方法

        患者入室后,首先開放靜脈通路,監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、心率、呼吸及血氧飽和度。取患肢在上側(cè)臥位 , 于 L 3-4 間隙行 脊椎一 硬膜 外麻 醉 , 蛛網(wǎng)膜下 腔給予 0.5 %布比卡因重比重液 ( 0.5 %布 比卡 因 2 m l +1 0%葡 萄糖 1 m 1 ) 3ml,置入硬膜外導(dǎo)管3cm , 通過患者平臥后調(diào)整體位,將阻滯平面控制在T8以下 ,控制維護(hù)2組患者術(shù)中血流動力學(xué)波動小于10%,適當(dāng)運用血管活性藥物。所 有 患者 均在 腰麻 下完 成外側(cè) 入 路髖 關(guān)節(jié) 置換 術(shù) 。,F(xiàn)組術(shù)后平臥, 在腹 股溝 韌帶 中點下1 ~2c m ,平行腹股溝韌帶處放置M.T u r b o型便攜式彩色二維超聲儀的探頭,頻率為6 ~1 3 M H z,采用1 6G套管針,在超聲監(jiān)視下針尖到達(dá)髂筋膜腔隙位置后, 回抽確認(rèn) 無血 無氣 , 注入少量生理鹽水,確定針尖在此間隙且觀察生理鹽水?dāng)U散良好后 ,注人0.2%羅哌卡因25ml,置管4cm,超聲圖像確定導(dǎo)管在髂筋膜腔隙內(nèi)后固定。阻滯完成后接PCA,藥物配方為0.2%羅哌卡因300ml,參數(shù)設(shè)置為背景量5ml/h,患者自控鎮(zhèn)痛3ml,鎖定時間為15min。I組術(shù)后接PICA,藥物配方為1.5ug/kg舒芬太尼100ml,持續(xù)背景劑量2 ml/h,單次注入劑量0.5 ml/次,鎖定時間15min。2組患者均在術(shù)前15min給予鹽酸雷莫思瓊5mg預(yù)防惡心嘔吐。

        1.3 觀察指標(biāo)

        (1)疼痛評分 隨訪并記錄患者術(shù)后4 h (T1)、 8 h(T2) 、12 h(T3) 、24 h(T4)、36h(T5)、 48 h(T6) 時的 靜態(tài) V A S 評分 ; 記錄術(shù)后 8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36h(T5)、48 h(T6) 時的運動 V A S 評分 ,0分為無痛,10分為劇痛。

        (2)記錄患者術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

        (3) 記錄患者對鎮(zhèn)痛治療的總體滿意度:鎮(zhèn)痛治療結(jié)束時,由患者對鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)和性價比作綜合評定,1分為很滿意.2分為滿意,3分為一般,4分為不滿意。

        1.4 統(tǒng)計 學(xué) 處 理 采 用 SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料以 ±s 表示 , 組間比較采用 配 對 t 檢 驗 。 P<0.05 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義 。

        2 結(jié)果

        兩組患者性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P> 0.05 )見表1。

        與 I組 比較 , F組 T3 ~T6 時靜態(tài) V A S評 分;T2~ T6時運 動 V A S 評 分均 降低 ( P< 0 . 0 1) , 見表 2 。I 組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為20%,分別是:嘔吐 3例 、尿潴留 1 例,F(xiàn)組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為10%,分別是: 嘔吐 1 例 、尿潴留 1 例; 兩 組均未見呼吸頻率 <1 2 次/分 、 SPO2 < 9 0 % 、 穿刺部位感染 、皮膚瘙癢 等不 良反 應(yīng) ,2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。F組有16例患者對鎮(zhèn)痛效果很滿意或滿意,總體滿意率為80%;I有10例患者對鎮(zhèn)痛效果很滿意或滿意,總體滿意率為50%;F組滿意度高于I組(P <0.05) 。

        3 討論

        髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,多為老年人,生理特點為多個臟器功能的減退,除了生理性退行性改變外,還常并發(fā)多種慢性疾病,進(jìn)而限制其機體的代償能力,且術(shù)后疼痛劇烈,持續(xù)時間長。術(shù)后選擇可控的,安全有效、不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛方法顯得尤為重要。既往常用連續(xù)硬膜外進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,其鎮(zhèn)痛效果較為滿意,但為雙下肢阻滯可影響健側(cè)肢體的肌力,尿潴留發(fā)生率高,且關(guān)節(jié)置換術(shù)后,常使用的低分子肝素等抗凝劑預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓,有形成椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險,限制了其臨床使用 。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯(CPNB)是 目前骨科四肢手術(shù)麻醉的重要技術(shù),也是最理想的鎮(zhèn)痛方式,該方法適用范圍廣,效果好,不良反應(yīng)和并發(fā)癥少。

        髂筋膜腔隙阻滯可有效阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng) 。有研究表明,髂筋膜 腔隙阻滯可對股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)提供較長時間的感覺阻滯,已經(jīng)應(yīng)用于股骨頸骨折、髖部骨折和膝部手術(shù)患者的鎮(zhèn) 痛。借助超聲引導(dǎo),有效減少神經(jīng)血管損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥,提高骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的阻滯成功率。由于髂 筋膜 腔 隙阻滯 需要 的局麻藥量 較大,因此本研究選用了對神經(jīng)系統(tǒng)和心臟 毒性均較小的酰 胺類局麻藥羅哌卡因,Scott等研究發(fā)現(xiàn),羅哌卡因的運動神經(jīng)阻滯作用和濃度呈正相關(guān),0.2 %羅哌卡因可達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛和最小的運動阻滯的平衡。術(shù)后患者可早期恢復(fù)運動功能,有利于康復(fù)鍛煉。

        舒芬太尼在阿片制劑中鎮(zhèn)痛效果最強,臨床效價為芬太尼的5~10倍,鎮(zhèn)痛效果良好,不良反應(yīng)較少,在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中具有獨特的優(yōu)勢。研究表明舒芬太尼在老年人中的效力接近成人2倍。吳安石等對舒芬太尼PCIA多中心研究表明,給予舒芬太尼2ug/h的劑量可提供安全有效的鎮(zhèn)痛。張麗等、劉華程等的跟進(jìn)研究發(fā)現(xiàn)1.5ug/kg劑量的舒芬太尼用于老年骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意。

        本研究結(jié)果表明,I組術(shù)后鎮(zhèn)痛總體效果并未達(dá)到預(yù)計的滿意程度,特別是在運動時患者的VAS評分,和術(shù)后8小時后靜態(tài)VSA評分,均明顯高于F組(P <0.01)。雖然術(shù)后4 h (T1)、 8 h(T2)的 靜態(tài) V A S 評分2組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05),筆者考慮術(shù)中腰麻的殘余作用為主要干擾因素,如果改為連續(xù)硬膜外麻醉,可以更加真實反映客觀數(shù)據(jù)。F組的術(shù)后不良發(fā)生率(10%)低于I組(20%),而F組患者滿意度(80%)高于I組(50%)。F組中無一例因髂筋膜間隙阻滯而發(fā)生穿刺部位血腫,局麻藥中毒等并發(fā)癥。

        綜上所述,超聲引導(dǎo)連續(xù)髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果安全,可靠,是較為理想的鎮(zhèn)痛方法,但對局麻藥的神經(jīng)毒性,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后遠(yuǎn)期功能的影響有待跟蹤隨訪,進(jìn)一步探索。

        參考文獻(xiàn)

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        作者簡介: 邴淼,(1980-) ,男 ,副主任醫(yī)師

        通訊作者: 汪建勝 ,副主任醫(yī)師 ,E-mail:56314004@qq.com

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