高維鴿， 阿布都維力·阿布都熱合曼

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 肛腸外科， 新疆 烏魯木齊 830001)

肛瘺是臨床上常見的肛門疾病，也稱肛門直腸瘺，是指肛管或者直腸和肛周皮膚相通的異常管道，主要是由肛腺感染進(jìn)而引起肛門直腸周圍發(fā)生膿腫、膿腫發(fā)生自行破裂，或者切開引流后傷口不愈合所導(dǎo)致肛周和直腸下部或者與肛腸相通的瘺管[1]。目前，對于肛瘺的治療以手術(shù)為主，而肛瘺掛線術(shù)、肛瘺切除術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)方式，存在傷口創(chuàng)傷大、一級傷口愈合長的缺點，嚴(yán)重時會出現(xiàn)大小便失禁等癥狀[2]。因此，對于肛瘺的治療逐漸向微創(chuàng)、對機(jī)體損傷小以及維持原有器官的正常功能方向發(fā)展[3]。高頻電刀肛瘺根治術(shù)是采用高頻電切刀進(jìn)行肛瘺切除，且能夠邊切邊凝，切口不需要縫合，手術(shù)中能夠?qū)l(fā)生感染的肛瘺一起切除[4]。地奧司明屬于復(fù)方制劑，主要成分為地奧司明和橙皮苷，能夠提高血管靜脈張力和保護(hù)血管的作用，在臨床上常被用做控制急性痔的治療[5]，但目前對于地奧司明聯(lián)合高頻電刀肛瘺根治術(shù)治療肛瘺的效果報道較少。因此，本研究主要探討奧司明聯(lián)合高頻電刀肛瘺根治術(shù)用于治療肛瘺的臨床療效及其對患者術(shù)后感染的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月—2017年2月肛瘺患者，要求符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(American College of Colorectal Surgeons，ACCRS)《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，無凝血功能障礙者，無精神疾病且可正常交流者；排除患有肝腎等嚴(yán)重功能不全者，心腦血管疾病者，炎癥性腸疾病患者。納入肛瘺患者120例，隨機(jī)均分為對照組(高頻電切肛瘺根治術(shù))和研究組(高頻電切肛瘺根治術(shù)聯(lián)合地奧司明治療)，對照組男35例、女25例，年齡24～75歲、平均(41.25±5.43)歲，單純性肛瘺39例、復(fù)雜性肛瘺21例；研究組男36例、女24例，年齡25～75歲、平均(41.31±5.51)歲，單純性肛瘺38例、復(fù)雜性肛瘺22例。2組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，且該方案通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(20160835)。

1.2 治療方法

對照組患者給予高頻電刀肛瘺根治術(shù)進(jìn)行治療：常規(guī)消毒、采用腰麻的方式，采用截石位；待麻醉起效后，探針從瘺管外口探入、內(nèi)口穿出；采用GD-350-B型高頻電切刀(上海滬通電子有限公司)切除肛瘺，隨后采用肛門鏡探查內(nèi)口附近是否存在肛竇感染，若存在肛竇感染，將其合并切除。研究組患者在對照組的治療基礎(chǔ)之上，聯(lián)合運(yùn)用地奧司明(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)有限公司，0.45 g×24片，國藥準(zhǔn)字H20167238)進(jìn)行治療，劑量1片/次，2次/d，治療周期為1周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1創(chuàng)面水腫程度 于手術(shù)治療前及治療后第1、3、5及7天分別觀察2組患者創(chuàng)面的水腫狀況，規(guī)定無水腫、輕度水腫、中度水腫及重度水腫(需要手術(shù)進(jìn)行切除)分別記為0、1、2及3分[7]。

1.3.2排便能力和排便時的肛門疼痛指數(shù) 運(yùn)用Wexnei評分法評價2組患者術(shù)后第7天的排便能力[8]，包括排便次數(shù)、排便時感覺、排便時腹痛、排便困難程度、排便時間、是否需要協(xié)助排便、排便失敗次數(shù)以及便秘史等8項進(jìn)行評價，每項評分為0～4分，分?jǐn)?shù)越高患者排便能力越弱；采用視覺模擬評分法(visual simulation scoring，VAS)評價術(shù)后第7天排便時肛門疼痛指數(shù)[9]，評分為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛指數(shù)越高。

1.3.3肛管動力學(xué) 分別于手術(shù)前與術(shù)后第7天，運(yùn)用ZGJ-D型四通道肛腸壓力檢測儀對2組患者的肛管最大收縮壓、肛管最長收縮時間、直腸靜息壓及肛管靜息壓進(jìn)行檢測，連續(xù)3次，取平均值。

1.3.4術(shù)后疼痛指數(shù) 運(yùn)用VAS法評價術(shù)后2組患者第3、6、9天的疼痛指數(shù)，評分為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛指數(shù)越高。

1.3.5創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面愈合率及臨床療效判斷 術(shù)后2周內(nèi)，記錄2組患者創(chuàng)面愈合時間(即手術(shù)后創(chuàng)面完全上皮化所用的時間)，并計算創(chuàng)面愈合度[創(chuàng)面愈合率=(原始的創(chuàng)面面積-未愈合的創(chuàng)面面積)/原始的創(chuàng)面面積×100%]；規(guī)定治愈為患者的臨床癥狀、體征全部消失且創(chuàng)面全部愈合，顯效為患者的臨床癥狀、體征基本消失且創(chuàng)面愈合度≥80%，有效為患者的臨床癥狀、體征有所改善且60%≤創(chuàng)面愈合度<80%，無效為患者的臨床癥狀、體征無變化且創(chuàng)面愈合度<60%，治療有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[10]。

1.3.6住院時間和術(shù)后感染狀況 收集2組患者的住院時間和術(shù)后1個月內(nèi)感染狀況(如創(chuàng)面感染)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面水腫程度

研究組與對照組患者術(shù)后第1、3、5及7天的創(chuàng)面水腫評分均明顯低于術(shù)前(P<0.001)；術(shù)后同時點創(chuàng)面水腫評分相比，研究組患者術(shù)后第3、5及7天創(chuàng)面水腫評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，但術(shù)后第1天差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組和對照組患者治療前后的創(chuàng)面水腫程度Tab.1 Comparison of wound edema before and after the treatment between two

2.2 排便能力及排便時肛門疼痛指數(shù)

研究組患者的住院時間、肛門排便能力及排便時肛門疼痛指數(shù)均明顯低于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 研究組和對照組患者排便能力及排便時肛門疼痛指數(shù)Tab.2 Comparison of the ability of defecation and the anal pain index during defecation, hospitalization time between

2.3 肛管動力學(xué)

2組患者術(shù)前的肛管最大收縮壓、肛管最長收縮時間、直腸靜息壓及肛管靜息壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后肛管最大收縮壓和肛管最長收縮時間 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但直腸靜息壓和肛管靜息壓均明顯下降，且研究組明顯低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 研究組和對照組患者術(shù)前及術(shù)后第7天肛管動力學(xué)指標(biāo)Tab.3 Comparison of the anorectal dynamics before surgery and on 7th after surgery between two groups

2.4 術(shù)后疼痛指數(shù)

研究組患者術(shù)后第3、6及9天時疼痛指數(shù)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 研究組和對照組患者術(shù)后疼痛指數(shù)Tab.4 Comparison of the postoperative pain

2.5 創(chuàng)面愈合時間和創(chuàng)面愈合度

研究組患者的創(chuàng)面愈合時間明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；研究組患者術(shù)后第7天和第14天創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，且2組患者術(shù)后第14天創(chuàng)面愈合率均明顯高于術(shù)后第7天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表5。

表5 研究組和對照組患者手術(shù)后創(chuàng)面愈合時間和創(chuàng)面愈合度Tab.5 Comparison of the wound healing time and healing rate after the operation

2.6 臨床療效

研究組患者的治療有效率(95.00%)高于對照組(78.33%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

表6 研究組和對照組患者臨床療效[n(%)]Tab.6 Comparison of the clinical efficacy between two groups[n(%)]

2.7 住院時間、 術(shù)后感染狀況

研究組患者平均住院時間[(11±3)d]明顯低于對照組[(15±4)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.197，P<0.001)。2組患者術(shù)后1個月內(nèi)均堅持排便后清洗肛門，研究組無感染狀況出現(xiàn)，對照組有1例因糞便污染創(chuàng)面出現(xiàn)感染。

3 討論

肛瘺主要是患者的肛線遭受細(xì)菌感染而引起，多數(shù)患者是由于直腸膿腫沒有得到及時有效治療，導(dǎo)致腸內(nèi)容物不斷進(jìn)入膿腫，而膿腫愈合的過程中形成管腔，同時引流不徹底引起破潰口很難愈合，如此反復(fù)形成肛瘺；其臨床表現(xiàn)為膿腫疼痛、潮濕以及瘙癢難耐，且常伴隨發(fā)熱和寒戰(zhàn)等臨床癥狀[11]。目前，手術(shù)是治療肛瘺最為有效的手段，傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)由于創(chuàng)傷面積大，術(shù)后愈合較慢，并且有較高的復(fù)發(fā)率以及容易形成比較大的瘢痕組織，最終導(dǎo)致肛門無法閉合，對患者的排便功能產(chǎn)生巨大影響[11]。

高頻電刀肛瘺根治術(shù)由于高頻電刀具有電凝功能，因此可以在切除患者的肛瘺的同時進(jìn)行電凝，大大減少創(chuàng)口出血量，且術(shù)后無需拆線，進(jìn)而極大減輕了患者的疼痛感，同時將感染的肛瘺一并切除，降低了肛瘺復(fù)發(fā)的可能，能夠較好保持患者的排便能力，對改善肛瘺患者的術(shù)后生活質(zhì)量具有巨大好處[12-15]。地奧司明是微粒化的黃酮類靜脈活性藥物，常被用作治療痔瘡和慢性靜脈功能不全[16]。首先，其通過延長去甲腎上腺素作用于靜脈壁的收縮時間，增強(qiáng)機(jī)體靜脈張力，由于其對靜脈的親和力較高，即使患者發(fā)生酸中毒時，仍舊可以發(fā)揮作用[17-18]。其次，地奧司明還能夠通過加快淋巴引流的速度及增強(qiáng)淋巴管的收縮，進(jìn)而加快組織間液的回流速率，改善淋巴回流，最終減輕水腫[19-21]。另外，其能夠抑制自細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生粘附、移行以及細(xì)胞裂解釋放炎性因子，從而降低毛細(xì)血管的通透性同時增加血管張力，改善機(jī)體微循環(huán)[22-23]。因此，地奧司明能夠通過改善機(jī)體靜脈系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)以及微循環(huán)，來改善機(jī)體循環(huán)，加速肛瘺的恢復(fù)。

首先，對地奧司明聯(lián)合高頻電刀肛瘺根治術(shù)的臨床療效進(jìn)行評價，本研究表明，研究組患者的治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于高頻電刀肛瘺根治術(shù)對患者的肛門創(chuàng)傷較小，愈合時間較短，能夠最大可能保留機(jī)體的排便能力。而地奧司明能夠抑制組胺和白三烯等炎性介質(zhì)的釋放，且對患者的術(shù)后疼痛具有抑制作用。因此二者聯(lián)合運(yùn)用，能夠顯著改善患者的臨床癥狀和生命體征，促進(jìn)患者的康復(fù)。

手術(shù)是治療肛瘺的主要手段，而又由于肛門位置的特殊性，術(shù)后極容易發(fā)生感染，進(jìn)而干擾創(chuàng)面愈合[24]。另外，手術(shù)創(chuàng)面周圍水腫是手術(shù)治療肛瘺的常見并發(fā)癥，也是引起手術(shù)失敗的重要原因[24]。有研究表明，術(shù)后肛周水腫與機(jī)體肛管靜脈循環(huán)和淋巴回流受阻，以及組織液潴留存在密切聯(lián)系。本研究結(jié)果表明，2組患者的創(chuàng)面水腫評分在組間、不同時間點以及變化趨勢差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且研究組患者的創(chuàng)面愈合時間和住院時間均明顯低于對照組。結(jié)果表明，高頻電刀肛瘺根治術(shù)聯(lián)合地奧司明能夠顯著改善患者的肛周水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間。這是由于高頻電刀肛瘺根治術(shù)由于其創(chuàng)面較小，且術(shù)后無需拆線，對患者術(shù)后康復(fù)有極大促進(jìn)作用。同時地奧司明的能夠同時改善患者的靜脈系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)和微循環(huán)，促進(jìn)血液和組織液回流，改善淋巴液回流，達(dá)到改善肛周水腫的狀況。因此，兩者聯(lián)合運(yùn)用具有較好的協(xié)同作用，與許秋平等[25]的研究結(jié)果相一致，地奧司明能夠緩解術(shù)后肛周水腫，縮短創(chuàng)面愈合時間。

地奧司明能夠抑制環(huán)氧化酶的釋放，阻滯白三烯轉(zhuǎn)化為前列腺素，對于肛門外科手術(shù)的疼痛具有顯著改善作用[26-27]。本研究表明，術(shù)后第7天，2組患者的肛管最大收縮壓和肛管最長收縮時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，直腸靜息壓和肛管靜息壓均下降且研究組低于對照組(P<0.05)。結(jié)果證實，地奧司明聯(lián)合高頻電刀肛瘺根治術(shù)能夠顯著改善患者的直腸靜息壓和肛管靜息壓，其作用機(jī)制與降低機(jī)體靜脈和淋巴回流，進(jìn)而緩解患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。本研究結(jié)果表明，研究組患者術(shù)后第3、6及9天肛門疼痛指數(shù)均低于對照組(P<0.05)；表明地奧司明能夠通過抑制炎性因子的釋放，降低副交感神經(jīng)的興奮性，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體微循環(huán)，松弛患者的肛門括約肌，進(jìn)而使術(shù)后疼痛感得到有效緩解。而高頻電刀肛瘺根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)面較小，術(shù)后無需拆線，同樣顯著減輕了患者的疼痛感。減少術(shù)后感染是防止疾病復(fù)發(fā)的重要因素，患者術(shù)后換藥，同時清洗肛門，對照組僅有1例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，且通過靜脈注射藥物使感染狀況得到有效控制，研究組無術(shù)后感染狀況的出現(xiàn)由于術(shù)后堅持換藥，并且堅持排便后清洗肛門。

綜上所述，地奧司明聯(lián)合高頻電刀肛瘺根治術(shù)治療肛瘺具有顯著療效，能夠改善機(jī)體靜脈循環(huán)、淋巴循環(huán)和微循環(huán)，有效減少術(shù)后肛周水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后感染率，值得在臨床上推廣。