丁文雙， 劉國(guó)榮， 常麗君， 李秀博， 嚴(yán)青， 李雯， 杜洪

(廣州市第一人民醫(yī)院暨華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院 病理科， 廣東 廣州 510180)

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)腎細(xì)胞癌(Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion renal cell carcinoma , Xp11tRCC)是一種少見(jiàn)的腎細(xì)胞癌亞型，2016版腎臟WHO分類(lèi)將該腫瘤歸于MiT家族易位相關(guān)腎細(xì)胞癌，其特征性分子改變?yōu)閄p11.2位點(diǎn)發(fā)生平衡易位導(dǎo)致TFE3基因與其它基因融合，該腫瘤特征性表達(dá)TFE3蛋白[1-2]。但TFE3蛋白特異性低，除Xp11tRCC外，其它亞型腎細(xì)胞癌也可不同程度表達(dá)TFE3[3]，加之Xp11tRCC病理組織學(xué)改變無(wú)顯著特異性，在診斷時(shí)易與其它常見(jiàn)亞型腎細(xì)胞癌混淆。本研究旨在對(duì)包括Xp11tRCC 在內(nèi)的TFE3陽(yáng)性表達(dá)的腎細(xì)胞癌進(jìn)行回顧性探究,比較分析Xp11tRCC臨床病理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集病理科2017年1月—2020年12月診斷的腎細(xì)胞癌共135例，非上皮源性腎腫瘤和轉(zhuǎn)移性腎癌不納入本組病例。入組病例行TFE3免疫組化檢測(cè)，TFE3陽(yáng)性病例進(jìn)一步行TFE3基因熒光原位雜交(FISH)檢測(cè)，篩選Xp11tRCC病例并比較Xp11tRCC 和其它TFE3陽(yáng)性腎細(xì)胞癌臨床病理特征差異。

1.2 方法

1.2.1熒光原位雜交及判讀方法 標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定，石蠟包埋切片(厚度3 μm)經(jīng)脫蠟、水化后滴加80 μL胃蛋白酶，37 ℃孵育消化20 min；經(jīng)70%、95%及100%梯度酒精脫水后加探針(TFE3基因分裂探針，廣州安必平)50 μL，加蓋玻片入雜交儀變性5 min，37 ℃雜交過(guò)夜；洗脫蓋片，干燥后滴加10 μL DAPI，熒光顯微鏡下觀察計(jì)數(shù)。Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)腎細(xì)胞癌位于X染色體，女性患者1紅1綠1融合信號(hào)代表TFE3基因易位，男性患者1紅1綠信號(hào)代表TFE3基因易位[4]。

1.2.2免疫組織化學(xué)染色 標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定，石蠟包埋切片(厚度3 μm)常規(guī)脫蠟水化，免疫組織化學(xué)染色均采用Leica全自動(dòng)免疫組化染色機(jī)染色，所用抗體均購(gòu)自廣州安必平醫(yī)藥科技有限公司，所用即用型單克隆抗體分別為：TFE3、CD10、Vimentin、EMA、CK、CK7、MelanA和Ki-67。

1.3 觀察指標(biāo)

分析納入的135例腎細(xì)胞癌臨床特征，比較對(duì)比分析Xp11tRCC與TFE3陽(yáng)性非Xp11tRCC的臨床特征、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及分子特征差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

本研究納入腎細(xì)胞癌135例，其中透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌112例、乳頭狀腎細(xì)胞癌12例、嫌色細(xì)胞癌4例、低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤2例、未分類(lèi)腎細(xì)胞癌2例、Xp11tRCC 3例。 TFE3陽(yáng)性表達(dá)腎細(xì)胞癌共44例(44/135，33%)，其中透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌33例(33/44，75%)、乳頭狀腎細(xì)胞癌6例(6/44，14%)、未分類(lèi)腎細(xì)胞癌2例(2/44，5%)、Xp11tRCC 3例(3/44，6%)。3例Xp11tRCC中男性2例、女性1例，年齡21～34歲，左腎占位1例、右腎占位2例。除本文報(bào)道3例外，國(guó)內(nèi)有報(bào)道相關(guān)病例69例，總共72例[1-4]。一般臨床資料比較見(jiàn)表1。41例TFE3陽(yáng)性非Xp11tRCC中男性30例、女性11例，年齡32～84歲、中位年齡56歲，其中左腎占位25例、右腎占位16例。臨床癥狀表現(xiàn)為腰痛和肉眼血尿，與Xp11tRCC相比均無(wú)明顯特異性。

表1 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)腎細(xì)胞癌一般臨床資料Tab.1 General clinical data related to Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion

2.2 Xp11tRCC與TFE3陽(yáng)性非Xp11tRCC病理特征

2.2.1大體特征 Xp11tRCC病例1為實(shí)性腫瘤(最大直徑6 cm)，切面呈多彩色，可見(jiàn)鈣化灶，切面未見(jiàn)囊性變；病例2為實(shí)性腫瘤(最大直徑4 cm)，切面灰黃色，切面未見(jiàn)明顯出血及囊性變；病例3為囊性腫物(最大直徑4 cm)，囊壁上附著灰白灰黃色質(zhì)軟物。TFE3陽(yáng)性非Xp11tRCC腫瘤直徑1.2～12 cm，實(shí)性病變伴不同程度出血壞死28例(透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌23例、乳頭狀腎細(xì)胞癌5例)，囊實(shí)性病變11例(透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌8例、未分類(lèi)腎細(xì)胞癌2例、乳頭狀腎細(xì)胞癌1例)，囊性病變2例(均為透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌)。2類(lèi)腫瘤均可呈實(shí)性、囊實(shí)性或囊性改變，大體特征比較無(wú)特異性。

2.2.2HE染色 Xp11tRCC在光鏡下可見(jiàn)乳頭狀、腺管狀、實(shí)片狀、腺泡狀等多種組織結(jié)構(gòu)，每例以一種為主或以多種上述組織結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞胞漿透亮或嗜酸性變，細(xì)胞核級(jí)G1～G2，腫瘤組織可部分梗死、壞死伴鈣化及砂粒體(圖1 A～D)；TFE3陽(yáng)性非Xp11tRCC在光鏡下可見(jiàn)經(jīng)典透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌、Ⅱ型乳頭狀腎細(xì)胞癌和未分類(lèi)腎細(xì)胞癌組織結(jié)構(gòu)，部分病例細(xì)胞核呈G3～G4高核級(jí)改變(包括6例透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌和6例乳頭狀腎細(xì)胞癌)；兩類(lèi)腫瘤組織結(jié)構(gòu)及伴隨病變無(wú)明顯差異，本組Xp11tRCC細(xì)胞核均為G1～G2低核級(jí)，而部分TFE3陽(yáng)性非Xp11tRCC細(xì)胞核可表現(xiàn)為G3～G4高核級(jí)。

2.3 免疫組化結(jié)果

41例非Xp11tRCC不同程度表達(dá)TFE3蛋白，陽(yáng)性信號(hào)定位細(xì)胞核，其表達(dá)模式為不同比例散在陽(yáng)性、彌漫強(qiáng)弱不等陽(yáng)性和均勻一致彌漫強(qiáng)陽(yáng)性三種模式。細(xì)胞核彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)共7例，其中透明細(xì)胞癌6例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，余免疫組化表達(dá)結(jié)果見(jiàn)表2。而3例Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)腎細(xì)胞癌TFE3均彌漫一致強(qiáng)陽(yáng)性(圖1E)，CD10均陽(yáng)性(圖1F)，Vimentin部分陽(yáng)性(2/3)，EMA部分陽(yáng)性(1/3)，MelanA陽(yáng)性(2/2)，CK7均陰性。TFE3陽(yáng)性腎細(xì)胞癌免疫組化結(jié)果見(jiàn)表2。

注：A為腫瘤細(xì)胞乳頭樣生長(zhǎng)伴梗死和鈣化(HE，×100)，B為腫瘤細(xì)胞腺泡樣生長(zhǎng)伴砂粒體(HE，×100)，C為腫瘤細(xì)胞腺管狀生長(zhǎng)伴砂粒體，腺管結(jié)構(gòu)似“分泌期樣”子宮內(nèi)膜改變(HE，×200)，D為腫瘤細(xì)胞囊性變，組織結(jié)構(gòu)似“低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤”改變(HE，×200)，E為腫瘤細(xì)胞TFE3彌漫性核陽(yáng)(IHC，×200)，F(xiàn)為腫瘤細(xì)胞CD10胞漿陽(yáng)(IHC，×200)。圖1 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)腎細(xì)胞癌病理特征Fig.1 Pathologic characteristics of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion

表2 TFE3陽(yáng)性非Xp11tRCC和Xp11tRCC免疫組化結(jié)果Tab.2 TFE3-positive immunohistochemical results for non-Xp11tRCC and Xp11tRCC groups

2.4 熒光原位雜交結(jié)果

44例TFE3蛋白陽(yáng)性腎細(xì)胞癌均行TFE3基因分離探針熒光原位雜交檢測(cè)。41例非Xp11tRCC中男性患者顯示為1黃色融合信號(hào)或1紅1綠并列信號(hào)(2信號(hào)點(diǎn)間距小于1個(gè)信號(hào)點(diǎn))，女性患者顯示為2個(gè)黃色融合信號(hào)或1紅1綠2對(duì)并列信號(hào)(2信號(hào)點(diǎn)間距小于1個(gè)信號(hào)點(diǎn))，上述信號(hào)特征提示TFE3基因未發(fā)生易位(圖2 A～B)。Xp11tRCC患者出現(xiàn)紅綠分離信號(hào)(2信號(hào)點(diǎn)間距大于1個(gè)信號(hào)點(diǎn))，提示TFE3基因發(fā)生易位。男性患者顯示1紅1綠分離信號(hào)，女性患者顯示1紅1綠和1融合信號(hào)(圖2 C～D)。

注：A為T(mén)FE3陽(yáng)性非Xp11tRCC，1黃色融合信號(hào)或1紅1綠并列信號(hào)(男性)；B為T(mén)FE3陽(yáng)性非Xp11tRCC，2個(gè)黃色融合信號(hào)或1紅1綠2對(duì)并列信號(hào)(女性)；C為Xp11tRCC，1紅1綠分離信號(hào)(男性)；D為Xp11tRCC，1紅1綠1融合信號(hào)(女性)。圖2 TFE3陽(yáng)性腎細(xì)胞癌熒光原位雜交結(jié)果(1 000×)Fig.2 Fluorescence in situ hybridization of TFE3 positive renal cell carcinoma(1 000×)

3 討論

2016版腎臟腫瘤WHO分類(lèi)將Xp11tRCC歸類(lèi)于MiT家族(Microphthalmia-associated transcription family)易位相關(guān)腎細(xì)胞癌，該腫瘤因Xp11.2平衡易位發(fā)生TFE3基因融合，TFE3蛋白在腫瘤組織中過(guò)表達(dá)。免疫組化檢測(cè)TFE3蛋白是診斷該類(lèi)少見(jiàn)亞型腎細(xì)胞癌的重要手段之一。診斷實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)TFE3蛋白在一部分非Xp11tRCC腎細(xì)胞癌中也有不同程度的表達(dá)。本研究回顧性分析了TFE3陽(yáng)性表達(dá)的腎細(xì)胞癌，結(jié)果顯示除Xp11tRCC外，透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌以及未分類(lèi)腎細(xì)胞癌也可表達(dá)TFE3。與Xp11tRCC均勻彌漫一致細(xì)胞核陽(yáng)性表達(dá)不同，上述亞型腎細(xì)胞癌TFE3為散在弱陽(yáng)性表達(dá)或者彌漫強(qiáng)弱不等表達(dá)。值得注意的是本組病例中有6例透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌和1例乳頭狀腎細(xì)胞癌表達(dá)模式同Xp11tRCC一樣，表現(xiàn)為均勻一致彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。與本研究結(jié)果相似，韓國(guó)學(xué)者LEE等人發(fā)現(xiàn)TFE3蛋白表達(dá)與TFE3基因改變存在不一致，部分非Xp11tRCC可彌漫一致強(qiáng)表達(dá)TFE3蛋白(6/32，18.7%)，同樣地也有部分Xp11tRCC 反而TFE3蛋白陰性(13/56，23.2%)[9-10]。本組研究未發(fā)現(xiàn)TFE3蛋白陰性表達(dá)的Xp11tRCC，因此針對(duì)TFE3蛋白彌漫一致核陽(yáng)性的腎細(xì)胞癌，診斷Xp11tRCC要謹(jǐn)慎，需加做基因熒光原位雜交進(jìn)一步證實(shí)TFE3基因存在易位改變。

本組病例中，Xp11tRCC占同期診斷腎細(xì)胞比例約2%(3/135)，屬于腎細(xì)胞罕見(jiàn)亞型。文獻(xiàn)報(bào)道該腫瘤占兒童腎腫瘤的20%～40%，占成人腎腫瘤約1%～4%，成人群體中女性發(fā)病比例高于男性，兒童群體中男女發(fā)病比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。本研究從腫瘤大體特征和病理組織學(xué)特征對(duì)Xp11tRCC和其它常見(jiàn)腎細(xì)胞癌進(jìn)行了分析比較。與其它類(lèi)型腎細(xì)胞癌相比，Xp11tRCC大體改變無(wú)明顯特異性，主要表現(xiàn)為境界清楚的實(shí)性包塊，切片灰黃色或灰白色，常伴有局灶性出血和壞死，也可見(jiàn)不同程度囊性變。在本組病例中，其中1例為囊性占位，大體表現(xiàn)為厚薄不均的囊壁，囊壁上附著少許易剝離腫瘤組織，腫瘤大體以純囊性變?yōu)橹鞑±匆?jiàn)報(bào)道，該例為首次報(bào)道。值得注意的是，囊性占位不是Xp11tRCC特有大體改變特征，低度惡性潛能的多房囊性腎細(xì)胞腫瘤、透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌均可以囊性占位病變?yōu)橹鳌?/p>

Xp11tRCC病理組織形態(tài)也無(wú)特異性改變，本組病例鏡下形態(tài)表現(xiàn)為含豐富胞漿的上皮樣細(xì)胞，胞漿透亮或嗜酸，以乳頭狀方式、巢團(tuán)狀和實(shí)性生長(zhǎng)方式為主，通常以其中某一種生長(zhǎng)方式為主伴其它組織學(xué)生長(zhǎng)方式混合型生長(zhǎng)。上述的組織學(xué)特征在本組研究的其它腎細(xì)胞癌亞型中均可見(jiàn)到。在Xp11tRCC癌中已知與TFE3融合的拍檔基因有十多種，其中最常見(jiàn)的是ASPL、PRCC和SFPQ[12-13]。不同融合基因亞型的組織學(xué)生長(zhǎng)方式有一定差異，如ASPL-TFE3融合亞型腎細(xì)胞癌，腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，可見(jiàn)大量砂粒體，而PRCC-TFE3融合亞型，其腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)較少，砂粒體結(jié)構(gòu)少見(jiàn)，主要以實(shí)性巢狀生長(zhǎng)方式為主[14]。也有文獻(xiàn)報(bào)道不同拍檔基因的Xp11tRCC臨床預(yù)后不同，ELLIS等人報(bào)道ASPL-TFE3融合腎細(xì)胞癌預(yù)后較其他融合類(lèi)型預(yù)后差[15-17]。YANG等[18]對(duì)Xp11tRCC與透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌對(duì)比發(fā)現(xiàn)，上述腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)方式在兩者之間無(wú)明顯差異，對(duì)診斷Xp11tRCC有提示意義的形態(tài)學(xué)線索包括豐富的嗜酸性胞漿、核內(nèi)包含體、黑色素顆粒沉積和胞漿內(nèi)嗜酸小體等，另外兩者在發(fā)病年齡、腫瘤大小和腫瘤細(xì)胞ISUP分級(jí)中存在差異。

本組Xp11tRCC病例行MelanA標(biāo)記發(fā)現(xiàn)其中2例均陽(yáng)性表達(dá)。TFE3蛋白屬于MiT家族，參與調(diào)控黑素細(xì)胞分化，因此Xp11tRCC腫瘤可以對(duì)黑色素腫瘤相關(guān)標(biāo)記HMB45和MelanA陽(yáng)性，而Xp11tRCC腫瘤通常CK7、EMA陰性，這與本組病例免疫組化結(jié)果一致。 YANG等[18]在比較Xp11tRCC和強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)TFE3蛋白的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌時(shí)發(fā)現(xiàn)，CAIX在透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌中均勻一致強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，在Xp11tRCC呈局灶性弱表達(dá)，具有一定的鑒別意義。BABA等[19]發(fā)現(xiàn)TFE3易位腎細(xì)胞癌老鼠(PRCC-TFE3)腫瘤組織酪氨酸激酶RET明顯升高，其抑制劑凡德他尼(vandetanib)可顯著抑制腫瘤生長(zhǎng)，同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)GPNMB是PRCC-TFE3融合基因的下游調(diào)控靶點(diǎn)，其編碼蛋白在人TFE3易位腎細(xì)胞癌中高度特異性表達(dá)(100%，9/9)。該動(dòng)物模型研究為T(mén)FE3易位腎細(xì)胞癌的診斷和靶向治療提供了很好的前期基礎(chǔ)。熒光原位雜交是檢測(cè)TFE3基因易位的可靠手段，值得注意的是，部分伴RBM10-TFE3融合的易位相關(guān)腎細(xì)胞癌，因RBM10基因與TFE3基因位置緊鄰(Xp11.3)，分離探針紅綠信號(hào)間距離往往小于2個(gè)熒光信號(hào)而造成假陰性判讀[20]。

綜上所述，Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)腎細(xì)胞癌是一類(lèi)少見(jiàn)類(lèi)型腎細(xì)胞癌，兒童及成年人均可發(fā)病，腫瘤大體形態(tài)及鏡下組織學(xué)改變均無(wú)明顯特異性，單純依靠形態(tài)學(xué)診斷該類(lèi)腫瘤極具挑戰(zhàn)性，原發(fā)的腎細(xì)胞癌需常規(guī)行TFE3免疫組化染色，對(duì)TFE3彌漫核強(qiáng)陽(yáng)性病例診斷Xp11tRCC需謹(jǐn)慎，需加做TFE3熒光原位雜交進(jìn)一步驗(yàn)證有無(wú)TFE3基因易位。