茍顯娜， 趙麗莉， 陳黎艷， 孫賽男， 唐向東

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)生物檢測中心， 四川 成都 610041)

缺血性腦血管病主要病因之一為頸動脈狹窄，其引發(fā)的腦卒中在缺血性腦卒中占15%；而在頸動脈狹窄>70%的病患中，每年腦卒中病發(fā)率高達(dá)13%[1-2]；故早期迅速、精確地檢測及評估頸內(nèi)動脈狹窄部位與程度，對選擇治療方案、減少缺血性腦卒中病發(fā)率有重要的意義。目前臨床將數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)結(jié)果作為缺血性腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢測屬有創(chuàng)檢查、并有引發(fā)缺血性腦卒中的風(fēng)險[3]，且檢查費(fèi)用昂貴，使其應(yīng)用受到限制。超聲檢查作為一種無創(chuàng)診斷技術(shù)，相較于DSA具有安全、快捷、易行、可重復(fù)應(yīng)用及價廉等特點(diǎn)[4-5]。本研究以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，選取疑為頸動脈狹窄的缺血性腦血管疾病患者68例進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler ultrasound，TCD)及彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)檢測，比較2種超聲檢查方法單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用對頸動脈病變檢出的準(zhǔn)確率、敏感度及特異度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月—2020年9月就診疑為頸內(nèi)動脈血管狹窄的腦血管病患者68例，患者凝血功能均正常，男39例、女29例，年齡51～76歲、平均(62±2.3)歲。排除對X線、肝素與造影劑過敏者、先天性頸內(nèi)血管狹窄或閉塞患者、合并凝血功能障礙者。

1.2 檢測方法

1.2.1TCD檢查[6]TCD使用腦血流檢測儀，脈沖波多普勒超聲探頭為1.6 MHz，檢測雙側(cè)頸動脈顱外段的顱內(nèi)動脈狀況與各動脈血流狀況，主要包括：椎-基底動脈及大腦前、中、后動脈，測量各動脈搏動指數(shù)、血流速度，對有嚴(yán)重狹窄或閉塞者，檢查側(cè)支血流狀態(tài)，并采用顳淺動脈震顫壓迫實驗及頸總動脈壓迫實驗輔助檢測。TCD狹窄標(biāo)準(zhǔn)為收縮期最大血流速度>200 cm/s，渦流及雜音；TCD閉塞標(biāo)準(zhǔn)為無血流信號。

1.2.2頸動脈血管CDFI檢查[7]取仰臥位，通過二維超聲診斷患者頸動脈內(nèi)膜與內(nèi)徑情況。CDFI使用西門子Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭15L8W(8～14 MHz)，6L3W(4～6 MHz)。記錄頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)血管病變狀況，頸總動脈、ICA血流動力學(xué)有關(guān)系數(shù)為收縮期最大血流速度(peak systolic velocity，PSV)與舒張期最小血流速度(end diastolic velocity，EDV)，計算頸動脈狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段的峰值流速比值(ICA1PSV/ICA2PSV)。依照同側(cè)頸總動脈血流顯像，一旦發(fā)現(xiàn)血流方向異常時, 行二維超聲檢測以了解頸動脈狹窄程度。ICA重度狹窄與閉塞的判讀標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 CDFI檢查ICA閉塞及重度狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 ICA severe stenosis or occlusion criteria

1.2.3DSA檢查方法[8]行逆行性股動脈穿刺血管造影，病患仰臥，常規(guī)鋪巾消毒后暴露兩側(cè)腹股溝，1%利多卡因局部麻麻，將導(dǎo)管鞘在經(jīng)皮穿刺后置入；靜脈輸注肝素30 mg，從正位、側(cè)位與斜位觀察血管情況。

1.3 觀察指標(biāo)

以DSA檢測雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)頸外動脈、雙側(cè)椎動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別應(yīng)用TCD、CDFI單獨(dú)檢查或聯(lián)合檢測相應(yīng)指標(biāo)，分析TCD、CDFI檢查的準(zhǔn)確率；以DSA檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表法計算CDFI、TCD單獨(dú)檢查、或聯(lián)合檢測的敏感度、特異度、陽性與陰性預(yù)測值，靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%、特異度=真陰性/(假陽性+真陰性) ×100%、陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%、陰性預(yù)測值=真陰性/(假陰性+真陰性) ×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查結(jié)果

68例患者通過DSA檢出雙側(cè)ICA狹窄24例(35. 3%)、單側(cè)閉塞22例(32. 4%)、單側(cè)狹窄22例(32.4%)，共檢測血管136支，正常46支(33.8%)、頸內(nèi)動脈狹窄血管90支[包括重度狹窄67支(49. 2%)、閉塞23支(16. 9%)]。

2.2 病變檢出率和敏感度、特異度及預(yù)測值

以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，通過四格表法法計算，如表2和表3結(jié)果所示，CDFI、TCD二者聯(lián)合檢測的病變檢出率高于單一的CDFI或TCD檢測，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； CDFI、TCD二者聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性、陰性預(yù)測值高于CDFI或TCD單獨(dú)檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 TCD、CDFI單一或聯(lián)合應(yīng)用對ICA病變的檢出率Tab.2 Comparison of the detection rate by TCD and CDFI alone or combined

表3 TCD、CDFI單一或聯(lián)合應(yīng)用對ICA病變檢測的敏感度、特異度及預(yù)測值/%Tab.3 Sensitivity, specificity, and predictive value of single or combined detection of TCD and CDFI/%

3 討論

顱內(nèi)供血的70%～80%來源于頸內(nèi)動脈，而約有25%缺血性腦血管病病發(fā)因顱外頸部動脈血管狹窄造成[9]。顱外頸部動脈血管狹窄致使遠(yuǎn)端血管低灌注所致遠(yuǎn)端血管出現(xiàn)栓塞，進(jìn)而因缺血引發(fā)性腦卒中，且因頸內(nèi)動脈顱外段一般不存在血管分支，一旦出現(xiàn)病變，且隨病程發(fā)展，可能令整條血管閉塞，致使失去最佳手術(shù)治療時機(jī)，故早期診斷頸部血管狹窄具有重大的臨床意義[10-11]。目前在多種血管成像的檢測技術(shù)中，雖診斷頸部血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA，但因其為有創(chuàng)、費(fèi)時、價格高昂且其也存在引發(fā)缺血性腦卒中的可能等缺點(diǎn)而難以普及于臨床篩查[12]。CT、MRI雖有其優(yōu)勢，但并發(fā)癥、禁忌癥等也使其臨床應(yīng)用遭受限制[13]。故找尋安全易操作且無創(chuàng)的檢測來診斷頸部血管狹窄非常重要。超聲具備無創(chuàng)、安全易行且費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，而頸動脈位置表淺，高頻彩超能清晰地展示頸內(nèi)動脈病變程度，并可綜合分析因病變導(dǎo)致的局部血流動力學(xué)變化[14-15]，值得在臨床上廣泛推行。但DSA可否由頸動脈血管超聲檢測代替，頸部血管超聲是否具備診斷頸部血管病變的價值，仍須通過全面地評估。

CDFI可有效展示頸動脈的詳細(xì)狀況，包含其構(gòu)造、斑塊、硬化與血栓狀況等；并能夠較好地鑒別斑塊性質(zhì)，進(jìn)而確切地判斷頸部動脈狹窄程度、范圍與血流狀況[16]。頸內(nèi)動脈血管重度狹窄或閉塞病患CDFI特征為：重度狹窄患者血流束明顯變細(xì)，同時在狹窄處發(fā)現(xiàn)鑲嵌色彩的血流信號；閉塞段血管腔中沒有發(fā)現(xiàn)血流信號，相鄰閉塞上端位置血管血流速顯著下降，并存在渦流或逆流狀況[17]?？禋J等[18]認(rèn)為頸內(nèi)動脈CDFI評定頸內(nèi)動脈狹窄>70%時其準(zhǔn)確率接近于DSA。而本次研究表明，CDFI相較于DSA對頸內(nèi)動脈診斷的準(zhǔn)確率為96.7%，敏感度和特異度分別為84.44%和76.09%，結(jié)果同樣顯示符合率接近，故表明CDFI對診斷頸內(nèi)動脈狹窄具有較高的臨床價值。

TCD是通過超聲多普勒效應(yīng)來檢驗顱內(nèi)腦底動脈環(huán)中的血流動力學(xué)與血流系數(shù)的一種無創(chuàng)性腦血管疾病檢測方式，其可當(dāng)血管形態(tài)出現(xiàn)改變之前發(fā)覺病變血管的功能指標(biāo)變化，如流速與外圍阻力等[19-20]。頸內(nèi)動脈血管狹窄的TCD成像特征為：狹窄前段血管血流速度顯著下降，搏動指數(shù)明顯上升；狹窄后段血管流速顯著下降，頻譜紊亂，呈現(xiàn)為低頻明顯加強(qiáng)，且部分呈現(xiàn)為雙向；最狹窄段血管流速顯著上升，頻譜多呈現(xiàn)單向，有時呈現(xiàn)雙向[21]。血管狹窄程度不同或檢測不同部位時，發(fā)出的血流聲音各不一樣，噴射音、粗糙與高調(diào)雜音等最為常見。黃月等[22]進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈TCD評定頸內(nèi)動脈狹窄時其準(zhǔn)確率接近于DSA。而本次研究表明，TCD相較于DSA對頸內(nèi)動脈診斷的準(zhǔn)確率為93.3%，敏感度和特異度分別為78.89%和71.74%，結(jié)果同樣顯示符合率接近，故表明TCD對診斷頸內(nèi)動脈狹窄同樣具有較高的臨床價值。

本研究以DSA檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較結(jié)果顯示兩種檢測方式均出現(xiàn)假陽與假陰性，CDFI對比DSA的陰性預(yù)測值為71.43%，陽性預(yù)測值為87.36%；TCD的陰性預(yù)測值為63.46%，陽性預(yù)測值為84.52%。而出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因為，病患頸動脈分叉所在位置較高或走行彎曲時，將致使血管中血流速度異常上升，造成誤診為狹窄，出現(xiàn)假陽性；或無法使頸動脈全程展示，導(dǎo)致誤診為閉塞，造成假陽性[23]。頸動脈側(cè)支循環(huán)開放會由頸動脈閉塞時所致，此時易將其誤診為頸動脈血管分叉，致使頸動脈閉塞的漏診，出現(xiàn)假陰性。顱內(nèi)外所有血管都是相互聯(lián)系的，當(dāng)某一段出現(xiàn)病變時，會造成其他血管出現(xiàn)一連串的變化。不僅僅是血管狹窄會造成血管血流速加快，周遭血管出現(xiàn)閉塞導(dǎo)致的代償性活動同樣將造成血管流速上升[24]。故在診斷時不應(yīng)將血流流速加快當(dāng)做診斷頸動脈狹窄的唯一指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合頻譜形態(tài)、搏動指數(shù)及聲頻進(jìn)行綜合分析。焦志欣等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，在診斷頸內(nèi)動脈狹窄時，聯(lián)合CDFI及TCD對比DSA的診斷準(zhǔn)確率為98.99%，敏感度98.2%，特異度100%，陽性預(yù)測值96.9%，陰性預(yù)測值100%。而本次研究CDFI及TCD聯(lián)合檢測頸動脈病變準(zhǔn)確率為97.8%，敏感度94.44%，特異度93.48%，陽性預(yù)測值89.58%，陰性預(yù)測值96.59%。結(jié)果顯示符合率較為接近，故表明TCD聯(lián)合CDFI診斷頸動脈狹窄可明顯提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，CDFI及TCD聯(lián)合檢測明顯提高了對頸動脈閉塞或狹窄診斷的準(zhǔn)確性，為臨床治療提供了一種精準(zhǔn)、可靠且無創(chuàng)的診斷方法及理論依據(jù)，具有較高的診斷價值。