梁思遠(yuǎn)， 林華駿， 張勃， 李培鑫**

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 醫(yī)療保健中心 外科， 北京 100050； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 普外科， 北京 100050； 3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 康復(fù)科, 北京 100050)

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是普通外科較常見的手術(shù)之一，目前我國老年腹股溝疝病人可以占到腹股溝疝病人總?cè)藬?shù)的2/3[1]?！独夏旮构蓽橡拊\斷和治療中國專家共識》建議老年腹股溝疝患者應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，但是由于老年患者往往伴有多種內(nèi)科疾病，所以大大提高了術(shù)后傷口愈合和護(hù)理難度。老年患者術(shù)后焦慮與睡眠狀況較差等問題成為了臨床一大難點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，毫米波治療開始在臨床上廣泛應(yīng)用，其具有促進(jìn)傷口愈合、減輕疼痛和緩解腫脹的作用[2-3]。本研究旨在探究毫米波局部照射切口對老年腹股溝疝患者術(shù)后焦慮與睡眠狀況的影響，為臨床老年腹股溝疝術(shù)后患者康復(fù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年4月—2020年1月收治年齡>70歲的老年腹股溝疝患者83例，隨機(jī)數(shù)字表法將患者按入院時間順序分為毫米波組40例和對照組43例。毫米波組10位患者未能完成既定的隨訪，故排除。73例男性老年患者，毫米波組71～92歲、平均(79.03±6.34)歲，對照組71～89歲、平均(77.51±4.57)歲，兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.126，p=0.266)。術(shù)后毫米波組7人發(fā)生尿儲留，對照組8人發(fā)生尿潴留，兩組之間尿儲留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.416，p=0.562)。

1.2 方法

1.2.1干預(yù)手段 全部患者入院前均無焦慮或抑郁狀態(tài)診斷，均采用局部分層浸潤麻醉+神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉藥物為0.75%鹽酸羅哌卡因+0.2 mg腎上腺素，手術(shù)方法均為腹股溝疝平片無張力修補(bǔ)術(shù)[4]。對照組實(shí)施術(shù)后常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，毫米波組術(shù)后由康復(fù)科醫(yī)師給予腹股溝傷口毫米波治療，波長8 mm、頻率37.5 GHz、每日1次、周期7～10 d(北京中成康復(fù)科技有限公司KFA-100型毫米波治療儀)。所有患者自愿接受漢密頓焦慮量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、毫米波的依從性調(diào)查問卷調(diào)查。

1.2.2采用漢密頓焦慮量表(HAMA)評估焦慮狀態(tài) HAMA是精神科中應(yīng)用較為廣泛的由醫(yī)生評定的量表之一,HAMA總分能很好反映焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度[6]。對照組和毫米波組患者均于術(shù)前、術(shù)后第7天時采用HAMA量表[5]評估焦慮情緒，由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名專業(yè)人員對患者采用交談與觀察的方式進(jìn)行調(diào)查，兩名調(diào)查者分別獨(dú)立打分，一次調(diào)查時間約需15～20 min。HAMA包括14個項(xiàng)目，由軀體性焦慮和精神性焦慮兩大因子組成，每個因子包括軀體性焦慮(肌肉系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系癥狀、植物神經(jīng)系癥狀等7個維度)和精神性焦慮(焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境、會談時行為表現(xiàn)等7個維度)，每個項(xiàng)目采取0～4分的5級評分：0分為無癥狀、1分為輕度、2分為中度、3分為重度、4分為極重度；根據(jù)總分將焦慮狀態(tài)分為嚴(yán)重焦慮(≥29分)、明顯焦慮(≥21分)、肯定焦慮(≥14分)、可能焦慮(≥7分)及沒有焦慮狀態(tài)(<7分)。

1.2.3采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評估睡眠狀態(tài) PSQI量表適用于睡眠障礙患者、精神障礙患者評價睡眠質(zhì)量，同時也適用于一般人睡眠質(zhì)量的評估，該量表用于評定被試最近1個月的睡眠質(zhì)量， 由7個成分組成(睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙)，累積各成分得分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差；睡眠質(zhì)量很好(0～5分)、睡眠質(zhì)量還行(6～10分)、睡眠質(zhì)量一般(11～15分)、睡眠質(zhì)量很差(16～21分)。兩組患者均于術(shù)前及術(shù)后第7天時采用PSQI評估患者睡眠情況，由患者自評、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行計(jì)算統(tǒng)計(jì)[7]。

1.2.4毫米波治療的依從性調(diào)查 術(shù)后第7天對毫米波組患者進(jìn)行毫米波治療的依從性調(diào)查，根據(jù)文獻(xiàn)[8]自制調(diào)查問卷，共5個問題，由康復(fù)科醫(yī)師評價。每條問題得分為0～2分，具體如下：使用過程中局部是否有發(fā)熱(0分為很熱、1分為微熱但可忍受、2分為沒有)、自覺儀器使用是否便捷(0分為麻煩、1分為一般、2分為方便)、自覺手術(shù)局部腫脹消退程度(0分為無變化、1分為一般、2分為明顯)、是否愿意接受下1個毫米波療程(7 d為1療程，0分為拒絕、1分為可以考慮、2分為愿意)、患者對毫米波的依從性(0分為較差、1分為一般、2分為良好)，總分越高，患者接受毫米波的依從性越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 焦慮狀態(tài)

毫米波組與對照組患者術(shù)前總分及各維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過治療后，兩組患者術(shù)后在焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境、肌肉系統(tǒng)癥狀、感覺系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、植物神經(jīng)癥狀及總分等維度評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且毫米波組上述各項(xiàng)維度評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。毫米波組術(shù)后焦慮狀態(tài)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組腹股溝手術(shù)老年患者HAMA不同維度得分Tab.1 HAMA scores in different dimensions of elderly patients undergoing groin surgery between the two groups

表2 兩組腹股溝手術(shù)老年患者焦慮狀態(tài)情況[n(%)]Tab.2 Anxiety scores of elderly patients undergoing groin surgery between the two groups[n(%)]

2.2 睡眠狀態(tài)

毫米波組與對照組老年患者術(shù)前睡眠在各個維度及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過治療后，兩組患者術(shù)后在睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、日間功能障礙及總分評分等維度評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且毫米組上述各項(xiàng)維度評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。毫米波組患者認(rèn)為睡眠狀態(tài)很好的有11人，睡眠還行的有11人，睡眠狀態(tài)一般的有7人，睡眠狀態(tài)很差的有1人；對照組患者認(rèn)為睡眠狀態(tài)很好的有1人，睡眠狀態(tài)還行的有23人，睡眠狀態(tài)一般的有15人，睡眠狀態(tài)很差的有4人；毫米波組術(shù)后睡眠狀態(tài)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 依從性

對毫米波治療組老年患者依從性調(diào)查結(jié)果顯示，接受毫米波治療后有90%(27例)患者依從性良好。見表4。

表4 毫米波組患者依從性的調(diào)查情況Tab.4 Investigation on the compliance of patients in millimeter wave group

3 討論

腹股溝疝是普通外科常見的疾病之一，男性的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，由于我國人口老齡化日益嚴(yán)重，老年男性患者的腹股溝疝的發(fā)病率也逐漸增高[9-10]。加之我國老年患者接受腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的逐漸增多，又因老年腹股溝疝患者合并疾病較多，術(shù)后血清腫、疼痛等并發(fā)癥逐漸增多，這對患者圍手術(shù)期的治療和護(hù)理造成了很大的難度[11-12]?；菁t梅[13]通過對兩組患者術(shù)后疼痛及康復(fù)情況研究表明術(shù)后切口疼痛、緊張、焦慮情緒可影響患者術(shù)后康復(fù)?，F(xiàn)階段如何為患者提供以患者為中心的更專業(yè)、整體、科學(xué)、人性化的治療及護(hù)理就成為目前要面對的首要問題。李培鑫等[4]推薦使用毫米波治療腹股溝疝術(shù)后傷口，可緩解術(shù)后疼痛、避免血清腫的發(fā)生。本研究采用HAMA、PSQI、毫米波的依從性調(diào)查問卷，涵蓋了心理、認(rèn)知、睡眠等多方面因素。能夠較全面地反應(yīng)出腹股溝手術(shù)老年患者術(shù)后的情緒及睡眠的狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示兩組腹股溝手術(shù)老年患者術(shù)后在焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境、肌肉系統(tǒng)癥狀、感覺系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、植物神經(jīng)癥狀及總分等維度毫米波組評分低于對照組；但兩組患者在心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀、會談時行為表現(xiàn)等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。毫米波組術(shù)后的焦慮狀態(tài)優(yōu)于對照組。朱文娟[14]也曾通過采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、社會支持評定量表(SSRS)研究指出術(shù)后未經(jīng)過干預(yù)的患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。出現(xiàn)本研究結(jié)果主要原因可能是由于患者從居家熟悉的環(huán)境到醫(yī)院，期間產(chǎn)生了環(huán)境改變，并且很多患者對手術(shù)有恐懼、害怕的情緒；術(shù)前護(hù)士宣教預(yù)防陰囊水腫及預(yù)防切口感染等導(dǎo)致患者緊張、害怕，且時常感到不安，害怕傷口感染或者陰囊水腫。雖然有護(hù)士常規(guī)的護(hù)理，但由于護(hù)士不能長時間陪在患者身邊，所以患者術(shù)后害怕情緒仍存在，并且擔(dān)心術(shù)后傷口感染及并發(fā)癥的發(fā)生，同時多數(shù)老年患者會有難以入睡，睡眠淺等癥狀，加之手術(shù)刺激也會加重焦慮。當(dāng)患者長時間處于焦慮、緊張、害怕的心境時，少數(shù)對照組患者出現(xiàn)注意力不能集中，記憶力差，對事物缺乏興趣，產(chǎn)生抑郁心境。而毫米波組患者每日會有康復(fù)科醫(yī)師給與切口毫米波治療，在予患者行毫米波治療前醫(yī)護(hù)人員向患者宣教此治療可促進(jìn)傷口愈合、減輕并發(fā)癥，并在治療的同時可給予“話聊”心理疏導(dǎo)，使患者對自己病情更有信心。同時毫米波治療可起到轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解和減少患者緊張、害怕等情緒。經(jīng)過毫米波治療的患者傷口疼痛較輕，并且毫米波可促進(jìn)傷口愈合[15]、減輕水腫[4]。毫米波組患者下床活動較多較早，這符合快速康復(fù)外科護(hù)理理念[16-17]。另一方面術(shù)后患者切口愈合的吸收熱會發(fā)生體溫上的變化，但毫米波組患者因使用毫米波治療后可促進(jìn)傷口愈合可減少體溫的波動。以上因素均導(dǎo)致毫米波治療組的患者對治療有信心，所以毫米波組患者的焦慮情緒較對照組輕。多數(shù)對照組患者由于緊張、焦慮、抑郁、害怕等情緒，出現(xiàn)窒息感、呼吸困難、口干、面色蒼白、易出汗等癥狀和感受的患者明顯多于毫米波組。由于術(shù)后兩組患者均為住院患者常規(guī)予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，患者有外界監(jiān)護(hù)會感覺更踏實(shí)且如出現(xiàn)緊急情況，醫(yī)護(hù)人員可及時處理，從而避免了心血管系統(tǒng)的癥狀；且因腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)未涉及胃腸道，所以兩組患者術(shù)后胃腸道反應(yīng)均較輕；又由于老年男性患者多伴有前列腺肥大，毫米波組術(shù)后7人發(fā)生尿儲留，對照組術(shù)后8人發(fā)生尿潴留，兩組之間尿儲留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹股溝疝患者往往伴有前列腺增生，所以術(shù)后尿潴留時常發(fā)生，但是患者發(fā)生尿潴留時醫(yī)生會給予相應(yīng)的藥物處理，或者留置尿管。綜上，本調(diào)查中兩組患者心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀無明顯差異。所有患者會談時評估人員均為病區(qū)工作人員，患者并感覺不陌生，所以此項(xiàng)兩組患者無差異；毫米波組患者焦慮情緒明顯低于對照組患者，說明予老年腹股溝疝術(shù)后患者應(yīng)用毫米波治療傷口，通過促進(jìn)傷口愈合，減輕傷口疼痛，減輕水腫，加之活動本身給與患者的心理安慰，直接緩解由于切口疼痛及腫脹帶給患者的焦慮情緒。

本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后在睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、日間功能障礙及總分方面毫米波組評分低于對照組，但兩組患者睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；毫米波組患者術(shù)前、術(shù)后睡眠在各個維度及總分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組患者術(shù)前評分低于術(shù)后睡眠評分；毫米波組術(shù)后的睡眠狀態(tài)優(yōu)于對照組。高云玉[18]也曾研究得出腹部外科手術(shù)后患者可能出現(xiàn)入睡困難、早醒等癥狀。出現(xiàn)本研究結(jié)果其主要原因可能是由于毫米波組術(shù)后應(yīng)用毫米波治療可減輕切口疼痛，故毫米波組患者更容易入睡且睡眠時間較長。睡眠效率=睡眠時間/床上時間×100%，所以睡眠質(zhì)量、睡眠效率均明顯高于對照組?；颊咚吆?，日間就不會感覺困倦，做事精力充沛；日間功能障礙與應(yīng)用催眠藥物、白日是否困倦及做事精力有關(guān)，所以毫米波組日間功能障礙發(fā)生率少于對照組。兩組患者睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物方面無明顯差異，是因?yàn)槎鄶?shù)老年慢病患者常規(guī)口服助睡眠藥物或者患者失眠時醫(yī)生予患者藥物干預(yù)[19-20]。對照組患者術(shù)前、術(shù)后睡眠在各個維度及總分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前評分低于術(shù)后評分說明手術(shù)及術(shù)后疼痛等會對患者的睡眠造成影響，影響患者的睡眠質(zhì)量，這與高云玉[18]的研究結(jié)果一致?；颊咝g(shù)后經(jīng)過毫米波的治療可間接對患者進(jìn)行心理干預(yù)，緩解患者緊張、焦慮等情緒和疼痛帶來的睡眠障礙，所以毫米波組患者術(shù)前、術(shù)后睡眠在各個維度及總分比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)過毫米波治療傷口可減少由手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量下降。本研究結(jié)果顯示患者接受毫米波治療的依從性很好，由于毫米波物理特點(diǎn)，接受毫米波治療無發(fā)熱等不適，提示毫米波在臨床應(yīng)用便捷、安全，患者易于接受。

綜上所述，老年腹股溝疝患者術(shù)后給予切口毫米波治療，可以有效減低患者由于切口疼痛及腫脹帶來的緊張、焦慮狀態(tài)的出現(xiàn)，從而間接改善患者由于術(shù)后不適造成的睡眠影響。讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的重視可提高患者對治療和護(hù)理的依從性，加快傷口的愈合，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量；且毫米波治療過程安全，無發(fā)熱等明顯不適，操作簡單便捷，患者應(yīng)用毫米波依從性好，值得臨床推廣。