周小梅　田小麗

摘 要：面對(duì)醫(yī)患間較嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問(wèn)題，醫(yī)療服務(wù)業(yè)改革的關(guān)鍵在于如何降低醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的信息成本以激勵(lì)和約束醫(yī)療服務(wù)供給主體行為。梳理不同制度安排對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給主體聲譽(yù)機(jī)制形成的影響。部分學(xué)者強(qiáng)調(diào)通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)信息的傳播，借助市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制激勵(lì)與約束醫(yī)療服務(wù)供給行為。還有部分學(xué)者認(rèn)為可通過(guò)政府管制機(jī)構(gòu)獲取信息以控制醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)。不少學(xué)者指出市場(chǎng)聲譽(yù)和政府管制都是激勵(lì)和約束醫(yī)療服務(wù)供給行為的制度安排，兩者間存在交互作用，但過(guò)度管制會(huì)“擠出”市場(chǎng)聲譽(yù)發(fā)揮作用的空間，并會(huì)影響聲譽(yù)體系的建立和發(fā)展。在梳理和評(píng)述文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對(duì)該領(lǐng)域研究方向進(jìn)行了展望。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù);供給主體;聲譽(yù)機(jī)制;市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng);管制

近年來(lái)，我國(guó)政府不斷推出促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革，引入民間資本及管制體系改革等政策。目前醫(yī)改主要存在的問(wèn)題是，醫(yī)療服務(wù)信息傳播慢，市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制在短期內(nèi)較難發(fā)揮作用促使政府強(qiáng)化管制，但政府管制導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域缺乏競(jìng)爭(zhēng)，信息傳播受阻，抑制了市場(chǎng)自發(fā)秩序形成的聲譽(yù)機(jī)制有效配置醫(yī)療服務(wù)資源的功能。因此，亟需研究政府放松進(jìn)入和價(jià)格管制后，在競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，如何通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)信息傳播效率，借助市場(chǎng)自發(fā)秩序形成的聲譽(yù)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)在抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢(shì)的同時(shí)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)，并需進(jìn)一步探討有助于發(fā)揮聲譽(yù)機(jī)制功能的管制機(jī)制改革等問(wèn)題。由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域較嚴(yán)重信息不對(duì)稱和不確定性導(dǎo)致交易的復(fù)雜性，大量文獻(xiàn)基于信息經(jīng)濟(jì)理論研究醫(yī)療服務(wù)業(yè)治理模式。

一、信息經(jīng)濟(jì)理論在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用的研究

與一般產(chǎn)品或服務(wù)不同，醫(yī)療服務(wù)是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員（醫(yī)務(wù)人員）提供具有高度專業(yè)性和異質(zhì)性的服務(wù)。Nelson（1970）根據(jù)消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)前后擁有信息不同將產(chǎn)品和服務(wù)分為搜尋品、經(jīng)驗(yàn)品和信用品[1]。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，對(duì)患者而言，醫(yī)院等級(jí)規(guī)模等屬于搜尋品（就醫(yī)前就了解），醫(yī)生服務(wù)態(tài)度等屬于經(jīng)驗(yàn)品（就醫(yī)后才了解），而診療方案等屬于信用品（就醫(yī)后也很難了解）。由于醫(yī)療服務(wù)供給有較強(qiáng)專業(yè)性，醫(yī)療服務(wù)存在較嚴(yán)重信息不對(duì)稱，即部分醫(yī)療服務(wù)信息表現(xiàn)為信用品屬性。這一特征也使得信息經(jīng)濟(jì)理論廣泛運(yùn)用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的研究。醫(yī)療市場(chǎng)與其他市場(chǎng)間的差異在于醫(yī)療服務(wù)的不確定性，以及醫(yī)療服務(wù)提供者與消費(fèi)者、提供者與保險(xiǎn)公司（或政府）間普遍的信息不對(duì)稱等問(wèn)題。國(guó)內(nèi)學(xué)者也認(rèn)識(shí)到醫(yī)療市場(chǎng)上存在廣泛信息不對(duì)稱，馮邦彥和李建國(guó)（2007）對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中信息不對(duì)稱進(jìn)行細(xì)分，即主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府部門(mén)、醫(yī)生與患者、醫(yī)生與醫(yī)院以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療其他相關(guān)者間存在信息不對(duì)稱[2]。

由于供求雙方是醫(yī)療服務(wù)交易的核心環(huán)節(jié)，部分學(xué)者就醫(yī)院、醫(yī)生與患者間的信息不對(duì)稱以及由此產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題展開(kāi)研究。醫(yī)患間信息不對(duì)稱主要是作為代理人的醫(yī)生擁有絕對(duì)多的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)信息，而作為委托人的患者往往對(duì)醫(yī)療信息極其匱乏。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域信息不對(duì)稱產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在，一方面是在公費(fèi)醫(yī)療制度下，患者存在過(guò)度醫(yī)療需求;另一方面是醫(yī)生和醫(yī)院為提高收入，利用信息優(yōu)勢(shì)向患者提供不必要的診療服務(wù)，如開(kāi)大處方、大檢查和延長(zhǎng)住院時(shí)間等（呂國(guó)營(yíng)，2004）[3]。根據(jù)盧洪友等（2011）的測(cè)算，醫(yī)患雙方憑借各自掌握信息程度議價(jià)最終形成交易價(jià)格高出相對(duì)公正基準(zhǔn)價(jià)格26%[4]。另外，由于缺乏真實(shí)醫(yī)療信息且搜尋信息成本高，患者可能直接去相對(duì)規(guī)范的大醫(yī)院，而不選擇最便利、最有效且節(jié)省成本的小醫(yī)院，這導(dǎo)致醫(yī)療資源配置低效率（范超和沈丹平，2015）[5]。

學(xué)界對(duì)醫(yī)療服務(wù)交易中存在信息不對(duì)稱和不確定性基本達(dá)成共識(shí)。因此，醫(yī)療服務(wù)業(yè)改革的關(guān)鍵在于如何降低醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的信息成本。而降低信息成本，一是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下醫(yī)療服務(wù)需求方傳播信息，借助市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制激勵(lì)與約束醫(yī)療服務(wù)供給行為;二是通過(guò)政府管制機(jī)構(gòu)獲取信息以控制醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)。部分文獻(xiàn)從這兩方面展開(kāi)研究。

二、市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制激勵(lì)與約束醫(yī)療服務(wù)供給主體研究

（一）市場(chǎng)聲譽(yù)激勵(lì)機(jī)制及其對(duì)產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量的影響

Fama（1980）提出聲譽(yù)激勵(lì)的思想，認(rèn)為在競(jìng)爭(zhēng)性代理人市場(chǎng)上，代理人市場(chǎng)價(jià)值取決于市場(chǎng)期望，而這種市場(chǎng)期望由觀測(cè)到的過(guò)去業(yè)績(jī)水平?jīng)Q定。聲譽(yù)激勵(lì)下代理人會(huì)自覺(jué)地付出努力，改進(jìn)代理人市場(chǎng)上的聲譽(yù)評(píng)價(jià)，以提高長(zhǎng)期收益[6]。Holmstrom（1999）建立聲譽(yù)模型，進(jìn)一步證明聲譽(yù)隱性激勵(lì)機(jī)制的存在[7]。

部分學(xué)者采用信息經(jīng)濟(jì)理論研究市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制與產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量間的關(guān)系。Akerlof（1970）對(duì)劣質(zhì)產(chǎn)品市場(chǎng)問(wèn)題的經(jīng)典分析證明，建立品牌聲譽(yù)為消費(fèi)者提供質(zhì)量擔(dān)保可解決信息不對(duì)稱，克服“次品”問(wèn)題。部分學(xué)者研究認(rèn)為，市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制可調(diào)節(jié)產(chǎn)品質(zhì)量，產(chǎn)品售價(jià)反映其質(zhì)量，消費(fèi)者更愿意購(gòu)買(mǎi)聲譽(yù)良好企業(yè)的產(chǎn)品，企業(yè)聲譽(yù)是產(chǎn)品質(zhì)量隱性特征，企業(yè)聲譽(yù)越好，買(mǎi)者對(duì)其產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)可度越強(qiáng)[8]。因此，市場(chǎng)聲譽(yù)是一種隱性契約，具有資產(chǎn)屬性，且有信號(hào)顯示效應(yīng)和溢價(jià)效應(yīng)，產(chǎn)品市場(chǎng)存在信息不對(duì)稱時(shí)，良好聲譽(yù)能使產(chǎn)品溢價(jià)，而溢價(jià)又促使經(jīng)濟(jì)主體長(zhǎng)期維護(hù)良好聲譽(yù)，聲譽(yù)機(jī)制作用下不需政府對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行干預(yù)（Davies et al.，2004）[9]。就信用品屬性產(chǎn)品質(zhì)量而言，消費(fèi)者根據(jù)賣(mài)方聲譽(yù)判斷產(chǎn)品質(zhì)量，而消費(fèi)者重復(fù)購(gòu)買(mǎi)可提升企業(yè)聲譽(yù)，提供足夠產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量信息，聲譽(yù)機(jī)制在信用品市場(chǎng)起作用，關(guān)鍵是如何建立可靠的聲譽(yù)機(jī)制（Goldsmith，2001）[10]。Clay（1997）提出可設(shè)立中介組織（如商會(huì)、行業(yè)協(xié)會(huì)等）維系聲譽(yù)傳遞，促進(jìn)交易進(jìn)行[11]。

國(guó)內(nèi)學(xué)者中，張維迎（2002）指出重復(fù)博弈、市場(chǎng)主體機(jī)會(huì)主義行為能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)且受到足夠懲罰，以及經(jīng)濟(jì)主體要有足夠耐心和長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)期是市場(chǎng)聲譽(yù)起作用的條件[12]。而聲譽(yù)懲罰機(jī)制的啟動(dòng)需要跨越信息鴻溝，促進(jìn)質(zhì)量信息流動(dòng)，解決信息不對(duì)稱、不完備問(wèn)題（吳元元，2012）[13]。張耀輝（2006）認(rèn)為市場(chǎng)聲譽(yù)提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)在機(jī)制在于消費(fèi)者重復(fù)購(gòu)買(mǎi)給企業(yè)帶來(lái)額外利潤(rùn)即質(zhì)量酬金，聲譽(yù)是質(zhì)量酬金的一部分，聲譽(yù)機(jī)制越發(fā)達(dá)，越抑制低質(zhì)量[14]。值得注意的是，競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)下的價(jià)格包含質(zhì)量信息，購(gòu)買(mǎi)時(shí)消費(fèi)者通過(guò)品牌聲譽(yù)對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行鑒別從而做出消費(fèi)選擇（周燕，2016）[15]。通過(guò)與法律和管制等機(jī)制進(jìn)行比較，楊居正等（2008）強(qiáng)調(diào)聲譽(yù)機(jī)制是一種作用范圍廣泛且成本更低的機(jī)制。中國(guó)缺乏高聲譽(yù)品牌的原因在于市場(chǎng)機(jī)制不完善和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分[16]。蔡洪濱等（2006）則從動(dòng)態(tài)角度考察重復(fù)博弈均衡，發(fā)現(xiàn)低信任與低質(zhì)量相互作用使得中國(guó)企業(yè)信譽(yù)陷入低效率陷阱，但長(zhǎng)期看，中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)會(huì)經(jīng)歷從低效率均衡向高效率均衡演變，但演變時(shí)間長(zhǎng)短與初始信念、信息清晰度、信譽(yù)溢價(jià)、提升產(chǎn)品質(zhì)量的相對(duì)成本及政府改革力度有關(guān)[17]。

近年來(lái)，伴隨網(wǎng)絡(luò)交易市場(chǎng)的快速發(fā)展，部分學(xué)者開(kāi)始研究網(wǎng)絡(luò)交易平臺(tái)市場(chǎng)聲譽(yù)與產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量間的關(guān)系。聲譽(yù)很大程度上影響消費(fèi)者對(duì)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的信任（曾小春，2007）[18]，消費(fèi)者愿意為信用度高、聲譽(yù)好的商家支付較高價(jià)格，且進(jìn)行多次交易，而賣(mài)家個(gè)人聲譽(yù)可增加商品銷量并獲得聲譽(yù)“溢價(jià)”（李維安等，2007）[19]。在網(wǎng)絡(luò)交易環(huán)境下，聲譽(yù)通過(guò)口碑表現(xiàn)，而口碑即消費(fèi)者在電子商務(wù)交易平臺(tái)信用評(píng)價(jià)系統(tǒng)的反饋評(píng)分，信用評(píng)價(jià)系統(tǒng)匯集商家聲譽(yù)、賣(mài)方商品售價(jià)及銷量等方面數(shù)據(jù)，消費(fèi)者查看評(píng)價(jià)以了解商家聲譽(yù)（Dellarocas，2003）[20]。為維護(hù)聲譽(yù)，網(wǎng)絡(luò)交易平臺(tái)通過(guò)第三方支付、信用評(píng)價(jià)、商盟制度和消費(fèi)者保障等建立信任機(jī)制（王小寧和李琪，2009）[21]。特別是網(wǎng)絡(luò)交易平臺(tái)大數(shù)據(jù)使商品銷售進(jìn)入全渠道信息傳播時(shí)代，網(wǎng)購(gòu)是信息流轉(zhuǎn)過(guò)程，消費(fèi)者可瀏覽、搜索、分析及傳播信息，消費(fèi)者購(gòu)物時(shí)首先在意電商平臺(tái)的可靠性及網(wǎng)絡(luò)信息真實(shí)性，消費(fèi)者感知風(fēng)險(xiǎn)程度決定其購(gòu)買(mǎi)決策（朱光婷，2014）[22]。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)信用評(píng)級(jí)決定信譽(yù)高低，從而決定市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰。政府監(jiān)管部門(mén)可利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)大數(shù)據(jù)形成的信用評(píng)級(jí)促進(jìn)聲譽(yù)激勵(lì)約束機(jī)制的運(yùn)行。因此，網(wǎng)絡(luò)交易平臺(tái)信任機(jī)制的私人秩序?qū)π实拖碌墓仓刃蛴幸欢ǖ奶娲饔茫ㄕ孪驏|，2014）[23]。

綜上，聲譽(yù)機(jī)制的隱性契約性質(zhì)有助于降低具有信用品屬性產(chǎn)品和服務(wù)的交易成本。聲譽(yù)機(jī)制不僅可引導(dǎo)消費(fèi)者的購(gòu)買(mǎi)選擇，還可激勵(lì)企業(yè)提供具有良好品質(zhì)的產(chǎn)品和服務(wù)。誠(chéng)然，市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的有效運(yùn)作取決于相關(guān)制度設(shè)計(jì)。值得關(guān)注的是，網(wǎng)絡(luò)交易平臺(tái)上建立的第三方支付、商家信用評(píng)價(jià)、商盟制度和消費(fèi)者保障等制度為市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的運(yùn)作提供了有效的支撐，而互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)信息傳播效率提升對(duì)于發(fā)揮市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的功能具有重要的意義。顯然，網(wǎng)絡(luò)交易平臺(tái)設(shè)計(jì)的相關(guān)制度是市場(chǎng)自發(fā)秩序形成聲譽(yù)機(jī)制的關(guān)鍵。

（二）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下的聲譽(yù)激勵(lì)機(jī)制

關(guān)于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下聲譽(yù)機(jī)制是否有助于激勵(lì)與約束醫(yī)療服務(wù)供給行為方面存在爭(zhēng)議。爭(zhēng)議核心在于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)與一般產(chǎn)品服務(wù)市場(chǎng)的差異。理論及經(jīng)驗(yàn)分析證實(shí)了這種分歧。理論的復(fù)雜性主要產(chǎn)生于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的不完備性（Arrow，1963）[24]。面對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的不完備性，為降低醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由非營(yíng)利性醫(yī)院占主導(dǎo)地位（Gaynor & Haas-Wilson，1998）[25]。“非營(yíng)利性”向市場(chǎng)傳播一種信息，即醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)不以營(yíng)利為目的，以此獲取患者信任。然而，關(guān)于哪種產(chǎn)權(quán)性質(zhì)在經(jīng)濟(jì)上更有效率，研究結(jié)論存在沖突。部分研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)利性醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本更低（Rundall & Lambert，1984）[26]，但也有研究結(jié)論認(rèn)為營(yíng)利性醫(yī)院成本更高（Ettner，2001）[27]。還有部分研究發(fā)現(xiàn)，非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)院成本沒(méi)有差異（Sloan et al.，2001）[28]。許多研究考察了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)對(duì)患者健康結(jié)果的影響。其中，部分研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)利性醫(yī)院提供更低質(zhì)量服務(wù)（Hartz et al.，1989）[29]，而更多研究卻發(fā)現(xiàn)，在營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)院間，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒(méi)有差異（Budetti et al.，2002）[30]。綜合這些研究發(fā)現(xiàn)，“營(yíng)利性”與“非營(yíng)利性”向市場(chǎng)傳播的聲譽(yù)信息對(duì)相應(yīng)醫(yī)院的激勵(lì)和約束作用存在爭(zhēng)議。

自20世紀(jì)80年代開(kāi)始實(shí)施改革開(kāi)放政策，我國(guó)向醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域不斷引入民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但伴隨民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，爭(zhēng)論始終未停止?；卺t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性，部分學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)未必能帶來(lái)效率提高和成本降低，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)以非營(yíng)利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)運(yùn)營(yíng)模式。而部分學(xué)者認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，市場(chǎng)聲譽(yù)的激勵(lì)和約束可提高醫(yī)療服務(wù)供給效率，降低服務(wù)成本，因此政府應(yīng)制定政策鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在相同環(huán)境下平等競(jìng)爭(zhēng)。李文中（2008）提出，為控制醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)，可通過(guò)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)以及發(fā)揮聲譽(yù)機(jī)制的激勵(lì)和約束作用[31]。而建立聲譽(yù)機(jī)制的關(guān)鍵在于信息有效傳播，應(yīng)由政府相關(guān)部門(mén)建立專門(mén)醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)，搜集并處理各家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量信息，并向社會(huì)公眾公布（孫洛平，2008）[32]。鑒于此，應(yīng)加快轉(zhuǎn)變政府職能，建立第三方醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估中介，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聲譽(yù)評(píng)價(jià)，為公眾選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)提供參考。面對(duì)醫(yī)患間存在嚴(yán)重談判權(quán)不對(duì)稱問(wèn)題，唐要家和王廣鳳（2008）強(qiáng)調(diào)政府管制并不能從根本上改變這種談判權(quán)不對(duì)稱分布帶來(lái)的醫(yī)生機(jī)會(huì)主義行為，醫(yī)患合約設(shè)計(jì)的核心應(yīng)當(dāng)是形成有效的醫(yī)生聲譽(yù)激勵(lì)機(jī)制[33]。而醫(yī)療服務(wù)需求的不確定性導(dǎo)致缺少重復(fù)消費(fèi)以淘汰不合格醫(yī)院或醫(yī)生，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為趨于短期化而不是著眼于長(zhǎng)期聲譽(yù)的維護(hù)（周小梅，2009）[34]。事實(shí)上，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦建立起聲譽(yù)機(jī)制，能夠逐漸獲得市場(chǎng)認(rèn)可（王箐和魏建，2012）[35]。在我國(guó)醫(yī)院聲譽(yù)社會(huì)評(píng)價(jià)缺失情況下，高山和石建偉（2011）提出建立以患者參與為基礎(chǔ)的“自下而上”聲譽(yù)評(píng)價(jià)體系，除了對(duì)以醫(yī)療服務(wù)為核心的醫(yī)療技術(shù)評(píng)價(jià)外，還對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理、外部承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任以及未來(lái)發(fā)展創(chuàng)新等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以期評(píng)價(jià)反饋?zhàn)罱K回歸于為患者就醫(yī)提供客觀有效的信息[36]。針對(duì)目前我國(guó)政府主導(dǎo)醫(yī)院聲譽(yù)評(píng)價(jià)的現(xiàn)實(shí)，周小梅和劉建玲（2018）認(rèn)為政府應(yīng)鼓勵(lì)發(fā)展第三方醫(yī)院聲譽(yù)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，從而使公眾擁有更多的信息獲取渠道，做出最優(yōu)的就醫(yī)選擇[37]。

近年來(lái)，隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，部分學(xué)者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的結(jié)合展開(kāi)研究。研究發(fā)現(xiàn)，搜索引擎是最主要互聯(lián)網(wǎng)健康信息獲取工具，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”正通過(guò)變革就診流程、醫(yī)院協(xié)同模式、健康管理方式、藥品服務(wù)形式等重構(gòu)醫(yī)療生態(tài)，但公眾對(duì)來(lái)自網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療信息不能進(jìn)行有效鑒定，依賴程度相對(duì)較低（孔維琛，2015）[38]。張浩辰（2016）指出基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的智慧醫(yī)療體系將通過(guò)兩個(gè)機(jī)制解決現(xiàn)行醫(yī)療模式缺陷：一是通過(guò)引入網(wǎng)絡(luò)聲譽(yù)評(píng)價(jià)體系，最大程度降低醫(yī)患間信息不對(duì)稱;二是推動(dòng)醫(yī)療信息資源共享共用，優(yōu)化醫(yī)療資源配置[39]?；谌裔t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地調(diào)研，王安其和鄭雪倩（2016）發(fā)現(xiàn)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)運(yùn)用于醫(yī)療服務(wù)已基本成熟，能夠顯著降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置[40]。

現(xiàn)有研究成果證明，市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制在一般產(chǎn)品和服務(wù)市場(chǎng)上對(duì)引導(dǎo)資源有效配置起到很好的激勵(lì)和約束作用。盡管醫(yī)療服務(wù)信息不完備和不確定性問(wèn)題較為突出，但長(zhǎng)期看，通過(guò)向醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，可有效提高信息傳播效率，讓市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制在激勵(lì)和約束醫(yī)療服務(wù)供給主體行為方面發(fā)揮應(yīng)有的功能。值得關(guān)注的是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的出現(xiàn)和發(fā)展，提高了醫(yī)療服務(wù)信息傳播效率，降低了就醫(yī)者獲取信息的成本，這有助于市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮作用。盡管目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制在引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)資源配置方面的研究成果頗豐，但全面系統(tǒng)研究放松管制等醫(yī)改政策推進(jìn)過(guò)程中，如何通過(guò)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)提高信息傳播效率，并借此發(fā)揮市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制在配置醫(yī)療服務(wù)資源方面作用的研究尚顯欠缺。

三、醫(yī)療服務(wù)政府管制、放松管制與市場(chǎng)聲譽(yù)間關(guān)系研究

多數(shù)學(xué)者認(rèn)同政府管制是為克服醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的不完備性，但對(duì)于政府管制內(nèi)容也存在爭(zhēng)議。對(duì)管制機(jī)制設(shè)計(jì)問(wèn)題上，Kumaranayake（1997）認(rèn)為管制制度不完善會(huì)導(dǎo)致管制失靈。因此，管制制度的設(shè)計(jì)和管制能力提升是關(guān)鍵。且這種政府干預(yù)將隨著不同制度以及管制能力的變化而調(diào)整[41]。Justin Waring et al.（2010）以英國(guó)醫(yī)療服務(wù)管制體系為研究對(duì)象，分析英國(guó)在對(duì)醫(yī)療服務(wù)業(yè)進(jìn)行市場(chǎng)化和公共管理改革過(guò)程中，行業(yè)自律管制不斷削弱，而政府管制得到強(qiáng)化。改變了控制和引導(dǎo)醫(yī)生行為和績(jī)效的機(jī)制，同時(shí)也重構(gòu)了醫(yī)療行業(yè)、政府、公眾和患者間的關(guān)系[42]。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)改實(shí)踐說(shuō)明，在通過(guò)市場(chǎng)聲譽(yù)激勵(lì)和約束醫(yī)療服務(wù)供給主體行為的同時(shí)，實(shí)施相應(yīng)管制約束，對(duì)醫(yī)療服務(wù)業(yè)有序發(fā)展產(chǎn)生一定引導(dǎo)作用。然而，由于管制不同程度上會(huì)限制醫(yī)院發(fā)展，且管制過(guò)程本身也會(huì)發(fā)生相應(yīng)交易成本。管制導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)短缺。因此，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管制的方法在許多國(guó)家已開(kāi)始遭到質(zhì)疑，出現(xiàn)了從管制約束方法轉(zhuǎn)向以市場(chǎng)激勵(lì)為基礎(chǔ)的改革。在美國(guó)，20世紀(jì)90年代后期，醫(yī)療服務(wù)業(yè)管制效果不斷減弱，最終導(dǎo)致放松管制。根據(jù)Robin Allen & Paul Gertler（1991）的研究結(jié)論，多年管制實(shí)踐說(shuō)明，在醫(yī)院生產(chǎn)能力和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)率管制背后存在著使醫(yī)院成本快速膨脹的驅(qū)動(dòng)力。費(fèi)率管制對(duì)醫(yī)療服務(wù)支出沒(méi)有很大影響[43]。在20世紀(jì)80年代初期實(shí)施管制后，醫(yī)院成本膨脹與通貨膨脹間的缺口沒(méi)有太大變化。這是因?yàn)?，醫(yī)療服務(wù)業(yè)管制存在著與其他被管制產(chǎn)業(yè)一樣的激勵(lì)問(wèn)題。為此，美國(guó)開(kāi)始向醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)引入競(jìng)爭(zhēng)以加強(qiáng)醫(yī)院的成本意識(shí)。競(jìng)爭(zhēng)性進(jìn)入迫使低效率醫(yī)院改變運(yùn)營(yíng)模式、出售或關(guān)閉。鑒于政府管制失靈，不少發(fā)達(dá)國(guó)家政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開(kāi)始實(shí)施放松管制政策。

面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量控制等問(wèn)題，我國(guó)部分學(xué)者就管制內(nèi)容和手段等展開(kāi)研究。鑒于醫(yī)療服務(wù)支付體系的特殊性，謝子遠(yuǎn)等（2005）通過(guò)分析醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的異質(zhì)性、不可逆轉(zhuǎn)性及服務(wù)過(guò)程中嚴(yán)重信息不對(duì)稱，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需引入“第三方購(gòu)買(mǎi)”以解決信息不對(duì)稱問(wèn)題[44]。而李永強(qiáng)和朱宏（2014）指出信息不對(duì)稱下個(gè)體消費(fèi)者處于弱勢(shì)，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和藥品價(jià)格管制有其必要性[45]。為避免管制失靈，劉穎和楊?。?016）從監(jiān)管合法性和民主性角度提出政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)必須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“管辦分離”，才能保證監(jiān)管機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員保持獨(dú)立性，防止“管制俘獲”[46]。而基于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域各方利益主體間的關(guān)系主要借助契約進(jìn)行約束，費(fèi)太安（2013）以不完全契約理論作為分析框架，提出針對(duì)契約不完全程度分領(lǐng)域分層次劃分政府與市場(chǎng)的邊界[47]。

觀察管制政策實(shí)施效果發(fā)現(xiàn)，盡管政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)業(yè)實(shí)施管制是為矯正市場(chǎng)失靈，但多年來(lái)“看病難，看病貴”等醫(yī)療領(lǐng)域的突出問(wèn)題讓部分學(xué)者開(kāi)始反思政府管制必要性和科學(xué)性，提出醫(yī)療服務(wù)業(yè)應(yīng)實(shí)施放松管制政策。

研究發(fā)現(xiàn)，市場(chǎng)聲譽(yù)和管制都是維持市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序的基本手段，兩者間存在交互作用。但過(guò)多管制會(huì)“擠出”市場(chǎng)聲譽(yù)發(fā)揮作用的空間，甚至?xí)绊懧曌u(yù)體系的建立和發(fā)展（楊居正等，2008）[16]。李鵬飛等（2006）的分析表明，當(dāng)存在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制時(shí)，若管制機(jī)構(gòu)無(wú)法完全約束醫(yī)生收取其他相關(guān)費(fèi)用，則必定會(huì)導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”等規(guī)避價(jià)格管制行為[48]。因此，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制改革需同時(shí)放松對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制。從政府與市場(chǎng)關(guān)系角度，龔秀全（2010）提出醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中只有政府與市場(chǎng)合作協(xié)調(diào)，才能在發(fā)揮市場(chǎng)配置資源效率的基礎(chǔ)上盡可能減少市場(chǎng)失靈和政府失靈，但促進(jìn)政府與市場(chǎng)合作協(xié)調(diào)需要相應(yīng)的機(jī)制保障[49]。朱恒鵬（2010）強(qiáng)調(diào)我國(guó)要走出“看病貴”困境，應(yīng)實(shí)施放松管制政策，取消價(jià)格管制、消除公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)[50]。就政府各種控制醫(yī)療費(fèi)用失效的事實(shí)，姚宇（2014）認(rèn)為根本原因在于醫(yī)療服務(wù)提供方和費(fèi)用支付方都沒(méi)有控費(fèi)的動(dòng)力和壓力，應(yīng)構(gòu)建以患者為主體的有效控費(fèi)機(jī)制，在向醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入競(jìng)爭(zhēng)情況下，政府相關(guān)部門(mén)不再對(duì)醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用水平提出無(wú)效要求[51]。薛大東（2015）認(rèn)為在政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給體制中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)并非市場(chǎng)自發(fā)秩序形成，這在很大程度上會(huì)阻礙聲譽(yù)機(jī)制的激勵(lì)約束功能。為更好地發(fā)揮市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制，必須重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給體制[52]。

近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展成為政府管制“真空”地帶。誠(chéng)然，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療一方面反映新技術(shù)突破政府進(jìn)入管制壁壘，為醫(yī)療服務(wù)供求方創(chuàng)造市場(chǎng)機(jī)會(huì)，但另一方面互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)政府管制提出挑戰(zhàn)，為維護(hù)平臺(tái)聲譽(yù)尚需行業(yè)自律管制和政府干預(yù)的協(xié)同作用（Bruce Merlin Fried et al.，2000）[53]。David & Atul（2000）分析互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息傳播的積極作用，認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)提供了低成本、標(biāo)準(zhǔn)化平臺(tái)，打破了收集有用質(zhì)量信息并向患者及相關(guān)群體傳播的壁壘[54]。但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息的復(fù)雜性及互聯(lián)網(wǎng)突破地域限制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管制提出新的挑戰(zhàn)。目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管制機(jī)制尚未建立，患者面臨一定風(fēng)險(xiǎn)（趙大仁等，2016）[55]。張山、馬騁宇、鄭云珩（2019）提出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)對(duì)患者就醫(yī)起到引導(dǎo)作用，為確保線上醫(yī)療信息的真實(shí)性，政府應(yīng)加強(qiáng)在線醫(yī)療服務(wù)信息管制[56]。

部分研究表明，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)仍存在政府過(guò)度干預(yù)，醫(yī)療服務(wù)供給壟斷性限制了患者選擇;醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制抑制了供給方追求長(zhǎng)期收益的動(dòng)力;“管辦不分”的政府管制機(jī)制阻礙信息高效傳播，抑制市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的激勵(lì)和約束功能。我國(guó)醫(yī)改實(shí)踐表明，直接經(jīng)濟(jì)管制未從根本上改變醫(yī)療供給方激勵(lì)機(jī)制。這一方面導(dǎo)致管制低效率，另一方面也扭曲了市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制。因此，研究如何通過(guò)放松管制，優(yōu)化我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)管制機(jī)制，在提高管制效率的同時(shí)，更好地發(fā)揮市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制對(duì)醫(yī)療供給方的激勵(lì)和約束作用顯得尤為重要。

四、研究評(píng)述

綜上分析，盡管?chē)?guó)內(nèi)外大量成果圍繞醫(yī)改及醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)和管制機(jī)制展開(kāi)研究，但仍存在值得進(jìn)一步探討的領(lǐng)域。

其一，國(guó)外學(xué)者主要從醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)性質(zhì)、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)及管制機(jī)制的激勵(lì)作用等角度研究醫(yī)改問(wèn)題。從研究結(jié)論看，醫(yī)療服務(wù)交易的復(fù)雜性導(dǎo)致部分研究結(jié)論存在分歧。這反映醫(yī)改研究具有一定挑戰(zhàn)性。國(guó)內(nèi)學(xué)者就醫(yī)改政策也不乏各種爭(zhēng)議，焦點(diǎn)主要集中在：醫(yī)療服務(wù)業(yè)是否適合引入民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？醫(yī)療服務(wù)業(yè)引入競(jìng)爭(zhēng)是否有助于控制醫(yī)療費(fèi)用及改善服務(wù)質(zhì)量？政府是否需對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施管制？如果管制機(jī)制是維護(hù)醫(yī)療服務(wù)供給主體聲譽(yù)不可或缺的制度安排，如何優(yōu)化管制機(jī)制？等等。這些研究成果為我國(guó)醫(yī)改方向提供了很好的思路。誠(chéng)然，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，但對(duì)轉(zhuǎn)型期我國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)而言，有其特殊的制度和政策背景。因此，研究我國(guó)醫(yī)改政策取向可為深化醫(yī)改提供參考。

其二，聲譽(yù)機(jī)制功能發(fā)揮需要相關(guān)信息的有效傳播，且聲譽(yù)機(jī)制在一般產(chǎn)品和服務(wù)市場(chǎng)中對(duì)供給主體產(chǎn)生較強(qiáng)的激勵(lì)和約束作用。鑒于醫(yī)療服務(wù)業(yè)的信息不對(duì)稱和不確定等特征，較多成果認(rèn)同政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)業(yè)實(shí)施管制可彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈。然而，國(guó)內(nèi)外醫(yī)改實(shí)踐證明，醫(yī)療服務(wù)管制一定程度降低了相關(guān)信息傳播效率，抑制了市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制本應(yīng)發(fā)揮的功能。且受資源及政府執(zhí)政能力約束導(dǎo)致管制效率低下。鑒于此，研究放松管制下聲譽(yù)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給主體的激勵(lì)和約束尤為重要。國(guó)外不少學(xué)者對(duì)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的激勵(lì)和約束功能有較深入研究，尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展歷史較長(zhǎng)，在較成熟市場(chǎng)環(huán)境下，供給主體較注重良好聲譽(yù)的建立和維護(hù)。但就醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)自發(fā)秩序形成聲譽(yù)機(jī)制與管制機(jī)制間互補(bǔ)和替代關(guān)系的研究尚較少。從國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀看，較多成果研究引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)業(yè)效率和質(zhì)量提升的積極作用，但就醫(yī)改背景下政府放松管制對(duì)醫(yī)療服務(wù)信息傳播效率的影響，以及信息傳播如何促進(jìn)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制功能的發(fā)揮，繼而激勵(lì)和約束醫(yī)療服務(wù)供給主體，目前尚缺乏系統(tǒng)研究。

其三，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已開(kāi)始關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)，并提出這種跨區(qū)域醫(yī)療服務(wù)提供方式一方面改變了醫(yī)療服務(wù)組織形式，另一方面可能給政府管制帶來(lái)新課題。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息傳播對(duì)聲譽(yù)機(jī)制功能發(fā)揮的作用，研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療聲譽(yù)機(jī)制形成機(jī)理以及相應(yīng)管制機(jī)制改革是有待開(kāi)拓的研究領(lǐng)域。

其四，從國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀看，雖有學(xué)者以?。ㄗ灾螀^(qū)）或市的醫(yī)療服務(wù)業(yè)為研究對(duì)象，跟蹤研究醫(yī)療服務(wù)業(yè)改革。但針對(duì)不同市場(chǎng)和管制制度環(huán)境研究醫(yī)療服務(wù)供給主體聲譽(yù)機(jī)制尚不多見(jiàn)。

綜上，國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、競(jìng)爭(zhēng)與管制等醫(yī)改政策效果的研究均有豐富成果，但研究結(jié)論尚有爭(zhēng)議。我國(guó)經(jīng)濟(jì)處于轉(zhuǎn)型期，政府管制主導(dǎo)下醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制尚不成熟，地域差異大，且醫(yī)改歷時(shí)短。在此背景下，研究激勵(lì)和約束醫(yī)療服務(wù)供給主體聲譽(yù)機(jī)制更具復(fù)雜性和探索性。

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