李佳鎂，郭瑜潔，顧麗培，周小燕，許嘉碩，胡瀟允，陳亦凡，蘇曉琴

(1.南通大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南通 226001；2.南通市第一人民醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 南通 226000；3.如皋市第三人民醫(yī)院 內(nèi)科，江蘇 南通 226500；4.南京醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院，江蘇 南京 211166)

癌癥已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，約40%～50%的癌癥患者在工作年齡被診斷并因治療需要離開(kāi)工作崗位。重返工作是指?jìng)€(gè)體因某種原因離開(kāi)工作崗位后，重新返回原有或類似工作[2]。研究[3]表明，重返工作對(duì)于癌癥患者回歸社會(huì)，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，減輕疾病負(fù)擔(dān)等具有重要意義，已被視為完全康復(fù)的象征。然而，我國(guó)癌癥患者重返工作現(xiàn)狀并不理想[4]。癌癥患者重返工作過(guò)程中常面臨著身體、心理社會(huì)適應(yīng)不良以及應(yīng)對(duì)資源缺乏等問(wèn)題[5-7]。因此，本研究編制了癌癥患者重返工作適應(yīng)性量表，并對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，以期為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 量表的編制方法

1.1 理論基礎(chǔ) 課題組前期遵循Charmaz建構(gòu)主義扎根理論構(gòu)建了癌癥患者重返工作適應(yīng)體驗(yàn)和應(yīng)對(duì)資源理論模型(下文簡(jiǎn)稱“理論模型”)[8]。該模型提出癌癥患者重返工作是其利用優(yōu)勢(shì)資源重建自我的過(guò)程，包括專注康復(fù)、重建效能、調(diào)整規(guī)劃3個(gè)階段的適應(yīng)體驗(yàn)以及個(gè)人資源和外部資源2種應(yīng)對(duì)資源。專注康復(fù)是重返工作適應(yīng)的起點(diǎn)，包括了療愈、內(nèi)省與調(diào)整、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3個(gè)方面的內(nèi)容；重建效能是重返工作適應(yīng)的關(guān)鍵，包括接受榜樣影響、感受情感支持和自信心訓(xùn)練等內(nèi)容；調(diào)整規(guī)劃是重返工作良好適應(yīng)的保障，包括積極尋求支持及保持循序漸進(jìn)等內(nèi)容。在重返工作過(guò)程中癌癥患者不斷利用信念、心理彈性、信仰、認(rèn)知等個(gè)人資源以及家庭支持、專業(yè)支持、單位支持、同伴支持等外部資源來(lái)應(yīng)對(duì)適應(yīng)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。

1.2 條目池的形成 在理論模型的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)回顧、小組討論、專家咨詢等方法，并借鑒已有相關(guān)測(cè)評(píng)工具，從專注康復(fù)、重建效能、調(diào)整規(guī)劃、個(gè)人資源、外部資源等5個(gè)方面，編制出癌癥患者重返工作適應(yīng)性量表的條目池，包括3個(gè)維度，即專注康復(fù)(9個(gè)條目)、重建效能(17個(gè)條目)、調(diào)整規(guī)劃(9個(gè)條目)，共35個(gè)條目。

1.3 專家咨詢 邀請(qǐng)15名專家對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選和評(píng)價(jià)，共發(fā)放問(wèn)卷15份，回收15份，回收率為100.0%。15名專家中從事腫瘤臨床護(hù)理領(lǐng)域的護(hù)理學(xué)專家10名、腫瘤科醫(yī)生2名、護(hù)理心理專家1名，腫瘤護(hù)理專業(yè)科研專家2名。從事本專業(yè)工作年限為6～36年，平均(20.73±8.61)年；副高及以上職稱10名，中級(jí)職稱5名；博士4名，碩士5名，本科6名。2輪專家咨詢問(wèn)卷的回收率均為100.0%；專家權(quán)威系數(shù)均為0.845；專家協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W)分別為0.297和0.514。專家對(duì)條目重要性評(píng)定采用5級(jí)評(píng)分法，從“不重要”計(jì)為1分依次到“非常重要”計(jì)為5分；以條目重要性評(píng)分均數(shù)≥4.0且變異系數(shù)≤0.25為標(biāo)準(zhǔn)篩選量表?xiàng)l目[9]，結(jié)合專家意見(jiàn)經(jīng)過(guò)小組討論對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行修改：刪除“我總能發(fā)現(xiàn)事物積極的一面”“我認(rèn)為重返工作對(duì)我來(lái)說(shuō)意義重大”等10個(gè)條目，增加“我相信重返工作能讓我回歸正常的家庭社會(huì)生活”1個(gè)條目和合并2個(gè)條目為“我覺(jué)得我有責(zé)任重返工作”，最終得到專注康復(fù)(8個(gè)條目)、重建效能(8個(gè)條目)、調(diào)整規(guī)劃(9個(gè)條目)3個(gè)維度，共25個(gè)條目的初始量表。

1.4 預(yù)調(diào)查 為進(jìn)一步對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選，確定量表?xiàng)l目的語(yǔ)言表達(dá)是否適用于我國(guó)癌癥患者，選取南通市2所三級(jí)甲等醫(yī)院放化療科隨訪的40例癌癥患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查。發(fā)放40份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷37份，有效回收率為92.5%。預(yù)調(diào)查評(píng)估受試者的正確理解，并聽(tīng)取他們對(duì)于量表內(nèi)容及條目表達(dá)的評(píng)價(jià)意見(jiàn)，對(duì)量表中5個(gè)條目的表述進(jìn)行修改。

1.5 量表的信效度檢驗(yàn)

1.5.1 調(diào)查對(duì)象 2020年9-12月，采用便利抽樣法選取南通市3所三級(jí)甲等醫(yī)院及1所二級(jí)醫(yī)院腫瘤放化療科隨訪的癌癥患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷為癌癥的患者；(2)年齡≥18周歲，<60周歲；(3)知曉自己病情和診斷的患者；(4)患病前正常工作的患者；(5)經(jīng)?？漆t(yī)生病情評(píng)估為完全緩解、部分緩解以及穩(wěn)定進(jìn)入隨訪的患者；(6)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在意識(shí)不清、精神疾病或認(rèn)知障礙的患者；(2)合并其他嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥的患者；(3)癌癥分期為Ⅳ期的患者。研究中因子分析所需樣本量應(yīng)為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍[10]。初測(cè)量表?xiàng)l目為25條，考慮20.0%的失訪率，則至少需要樣本量25×5/(1-0.2)=156例。共調(diào)查176例患者，所有研究對(duì)象均知情同意，愿意參加本研究。患者年齡為25～60歲，平均(47.20±8.87)歲；男38例(21.6%)，女138例(78.4%)；調(diào)查涵蓋肺癌、乳腺癌、婦科癌癥、消化系統(tǒng)癌癥、頭頸部癌癥及前列腺癌等我國(guó)常見(jiàn)癌癥類型，其中以乳腺癌癥居多(115例，占65.3%)；根據(jù)TNM分期法，癌腫分期中以Ⅱ期居多(82例，占46.6%)。

1.5.2 調(diào)查問(wèn)卷 采用調(diào)整規(guī)劃、重建效能、專注康復(fù)3個(gè)維度，25個(gè)條目的初始量表進(jìn)行調(diào)查。各條目采用5級(jí)評(píng)分法，從“不同意”計(jì)為1分依次到“非常同意”計(jì)為5分，得分越高表明患者的重返工作適應(yīng)性水平越高。

1.5.3 資料收集方法 問(wèn)卷調(diào)查采用面對(duì)面的形式，調(diào)查前采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象介紹研究目的、意義及填寫方法，取得知情同意后，由患者自行填寫調(diào)查問(wèn)卷，必要時(shí)研究者應(yīng)用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)條目進(jìn)行轉(zhuǎn)述并客觀記錄患者的選擇，核對(duì)無(wú)誤后現(xiàn)場(chǎng)收回調(diào)查問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收有效問(wèn)卷176份，有效回收率為88.0%。

1.5.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.5.4.1 項(xiàng)目分析 采用答案分布分析、離散趨勢(shì)法、臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法及克朗巴赫系數(shù)法檢驗(yàn)條目的鑒別力和區(qū)分度，并進(jìn)一步篩選條目[10-11]。

1.5.4.2 效度檢驗(yàn) (1)結(jié)構(gòu)效度：采用探索性因子分析以及各維度之間、各維度與總量表之間的相關(guān)系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度。采用Bartlett球型檢驗(yàn)和取樣適切性檢驗(yàn)(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)評(píng)估是否適合進(jìn)行因子分析，以Bartlett球型檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05，KMO值>0.8為適合進(jìn)行因子分析的標(biāo)準(zhǔn)[10,12]。(2)內(nèi)容效度：選取6名癌癥領(lǐng)域工作10年以上的護(hù)理學(xué)專家(其中高級(jí)職稱5名，中級(jí)職稱1名)對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行評(píng)定，采用5級(jí)評(píng)分法，“不相關(guān)”計(jì)為1分依次至“非常相關(guān)”計(jì)為5分。專家可對(duì)有歧義的條目提出修改意見(jiàn)。通過(guò)專家評(píng)定意見(jiàn)，計(jì)算總量表內(nèi)容效度指數(shù)(the scale-level content validity index,S-CVI)和各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(the item-level content validity index,I-CVI)，其中量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)選用平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI/Ave來(lái)表示。

1.5.4.3 信度檢驗(yàn) (1)內(nèi)部一致性信度：探索各維度及總量表的Cronbach’s α系數(shù)和折半信度。(2)重測(cè)信度：間隔2周，對(duì)30例患者進(jìn)行復(fù)測(cè)，計(jì)算量表各維度及總量表2次測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析 分析結(jié)果顯示：(1)答案分布分析中，各條目答案選擇率均<80%；(2)離散趨勢(shì)法中，條目A1標(biāo)準(zhǔn)差為0.685，變異系數(shù)為0.15，予以刪除；(3)臨界比值法中，所有條目t值均>3且P值均<0.05；(4)相關(guān)系數(shù)法中，量表各條目與量表總分間的相關(guān)系數(shù)為0.522～0.750，均>0.4且P值均<0.05；(5)克朗巴赫系數(shù)法中總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.937，刪除量表中任意一條目均不能使其上升，因此保留24個(gè)條目。

2.2 效度分析

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析：經(jīng)計(jì)算本量表Bartlett球型檢驗(yàn)結(jié)果P<0.001，KMO值為0.882，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法提取特征值大于1的因子，并通過(guò)正交旋轉(zhuǎn)中的最大變異法旋轉(zhuǎn)提取因子負(fù)荷，最終產(chǎn)生3個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為66.597%。24個(gè)條目因子載荷范圍為0.476～0.910均≥0.4，無(wú)多重載荷。最終得到正式量表共24個(gè)條目，其中調(diào)整規(guī)劃(因子1)包含9個(gè)條目，重建效能(因子2)包含9個(gè)條目，專注康復(fù)(因子3)包含6個(gè)條目，見(jiàn)表1。各因子之間相關(guān)系數(shù)范圍為0.349～0.520，各因子與總量表的相關(guān)系數(shù)范圍為0.671～0.854，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 癌癥患者重返工作適應(yīng)性量表因子分析結(jié)果

表2 癌癥患者重返工作適應(yīng)性量表各因子間相關(guān)性分析結(jié)果(r)

2.2.2 內(nèi)容效度 本量表S-CVI/Ave為0.979，I-CVI為0.833～1.000。

2.3 信度分析

2.3.1 內(nèi)部一致性分析 總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.937，各因子Cronbach’s α系數(shù)為0.919～0.930；總量表的折半信度為0.831，各因子折半信度為0.924～0.943。

2.3.2 重測(cè)信度 間隔2周重測(cè)，各因子間重測(cè)信度范圍為0.714～0.881，總量表的重測(cè)信度為0.814，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

3.1 量表的科學(xué)性 以前期扎根理論研究結(jié)果為基礎(chǔ)，并通過(guò)文獻(xiàn)回顧和Delphi專家咨詢，從調(diào)整規(guī)劃、重建效能、專注康復(fù)、個(gè)人資源及外部資源等5個(gè)方面探討了癌癥患者重返工作適應(yīng)性，保證了量表具有科學(xué)的理論基礎(chǔ)。Delphi咨詢的專家來(lái)自多個(gè)領(lǐng)域，具有較好的代表性，且2輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)均>0.70，問(wèn)卷回收率均為100.0%，說(shuō)明專家權(quán)威性和積極性較高。效度結(jié)果表明，總量表內(nèi)容效度大于0.90，量表各條目的內(nèi)容效度均大于0.78[9]，表明本量表有較好的內(nèi)容效度。探索性因子分析提取了3個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為66.597%，3個(gè)因子間相關(guān)系數(shù)在0.10～0.60，且與理論模型結(jié)構(gòu)基本相符，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。Cronbach’s α系數(shù)在0.80以上，各維度的Cronbach’s α系數(shù)均在0.60以上[10]，具有較好的內(nèi)部一致性。此外，折半信度均大于0.80表示折半信度較好[13]。總量表及各維度的2周重測(cè)信度>0.70[14]，說(shuō)明量表具有較好的穩(wěn)定性。

3.2 量表的適用性 目前國(guó)內(nèi)外已有重返工作相關(guān)測(cè)評(píng)工具[2]，但此類工具在癌癥患者重返工作的應(yīng)用過(guò)程中受到一定局限。第一，已有工具大部分針對(duì)骨骼肌肉疾病患者、腦損傷患者及精神疾病患者開(kāi)發(fā)，未針對(duì)癌癥患者的重返工作特點(diǎn)進(jìn)行編制，其在國(guó)內(nèi)癌癥患者中的適用性尚未可知；第二，已有工具主要涉及重返工作能力、重返工作自我效能、重返工作準(zhǔn)備度等方面，未有針對(duì)癌癥患者重返工作適應(yīng)性方面。而就癌癥適應(yīng)測(cè)評(píng)工具而言，目前國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的有疾病心理社會(huì)適應(yīng)量表(self-report psychosocial adjustment to illness scale PAIS-SR)，癌癥患者心理適應(yīng)問(wèn)卷(mental adjustment to cancer scale，MAC)等，尚無(wú)針對(duì)癌癥患者重返工作適應(yīng)性的測(cè)評(píng)工具。因此，本研究在前期理論模型基礎(chǔ)上，關(guān)注癌癥患者重返工作的身心社會(huì)適應(yīng)過(guò)程及應(yīng)對(duì)資源，提供了多維度，且具科學(xué)性和適用性的測(cè)評(píng)工具，為后期癌癥患者重返工作干預(yù)研究提供基礎(chǔ)。

3.3 量表的局限性及研究展望 目前尚未有質(zhì)量較高的癌癥患者重返工作適應(yīng)性測(cè)量工具，因此暫未進(jìn)行效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分析。本研究樣本量偏少，可能會(huì)對(duì)探索性因子分析結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，且由于樣本量有限，尚未進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。此外，研究?jī)H對(duì)南通地區(qū)的癌癥患者開(kāi)展調(diào)查，未能在多個(gè)地區(qū)進(jìn)行取樣。因此，未來(lái)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展驗(yàn)證性因子分析，并在不同地區(qū)癌癥人群中使用，以驗(yàn)證量表的普適性。