汪亞男，顧艷葒，謝傳桃，仇如霞

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，護(hù)理部，上海 200240；2.復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)是處于正常衰老和老年癡呆之間的一種過(guò)度狀態(tài)，其主要表現(xiàn)為超出年齡范圍的記憶功能損害和(或)其他方面的認(rèn)知功能障礙，但不影響一般的日常生活，且尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即癡呆的前期階段[1]。調(diào)查數(shù)據(jù)[2-4]顯示，60歲及以上MCI的患病率達(dá)13.1～42%，且每年約有10.2%～33.6%的MCI患者進(jìn)展為癡呆[5]，5年內(nèi)進(jìn)展為癡呆的比例高達(dá)70%[6]。MCI具有雙向轉(zhuǎn)化性，該階段認(rèn)知功能具有可塑性，研究[7]表明，10%～40%的MCI患者可恢復(fù)正常認(rèn)知4～5年以上，對(duì)MCI患者進(jìn)行早期識(shí)別，有助于及時(shí)給予專(zhuān)業(yè)幫助，從而延緩老年人向癡呆轉(zhuǎn)變的進(jìn)程，對(duì)患者、家人和社會(huì)均具有積極的作用，有助于減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[5]。目前，國(guó)內(nèi)外已有老年MCI早期識(shí)別的相關(guān)指南與專(zhuān)家共識(shí)，但尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的老年MCI患者早期篩查流程，因此本研究總結(jié)老年MCI患者早期識(shí)別的最佳證據(jù)，為制定科學(xué)的早期評(píng)估流程提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立循證問(wèn)題 基于文獻(xiàn)回顧，采用PIPOST界定證據(jù)整合的健康問(wèn)題。證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(poulation，P)：老年MCI患者；干預(yù)措施(intervention,I)：認(rèn)知功能評(píng)估相關(guān)措施；使用證據(jù)的專(zhuān)業(yè)人員/患者(professional，P)：老年MCI患者、臨床醫(yī)護(hù)人員、家庭照顧者；結(jié)局(outcome,O)：主要結(jié)局指標(biāo)：認(rèn)知功能、語(yǔ)言能力、精神行為癥狀等；證據(jù)應(yīng)用情景(setting,S)：醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；證據(jù)類(lèi)型(type of evidence,T)：指南、專(zhuān)家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 檢索策略 檢索BMJ 最佳臨床實(shí)踐(British medical journal best-practice,BMJ)、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(Joanna Briggs Institute,JBI)、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)網(wǎng)站、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(National Institute for Clinical Excellence,NICE)、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Nursing Consult數(shù)據(jù)庫(kù)、CINAHL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普等數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞為：“elderly” “mild cognitive impairment/cognitive impairment/dementia/” “cognitive assessment/cognitive evaluation”；中文檢索詞：“老年人”“輕度認(rèn)知障礙/認(rèn)知障礙/認(rèn)知癥”“認(rèn)知評(píng)估/早期識(shí)別/早期篩查”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年8月。

1.3 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為老年MCI患者；所涉及的推薦措施與認(rèn)知評(píng)估相關(guān)內(nèi)容；研究類(lèi)型為臨床實(shí)踐指南、專(zhuān)家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)；發(fā)表語(yǔ)言為為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅包括推薦意見(jiàn)，缺乏且無(wú)法追蹤到指南制定的方法學(xué)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過(guò)的研究；重復(fù)文獻(xiàn)、摘要、系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)。

1.4 證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用英國(guó)2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[8]。專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9-10]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)，若存在分歧，由第3人進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，本研究遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 初步檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)28篇，經(jīng)過(guò)閱讀全文，最終納入文獻(xiàn)11篇[11-21]，其中指南3篇[11-13]，專(zhuān)家共識(shí)1篇[14]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)7篇[15-21]。納入文獻(xiàn)的一般特征見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入3篇指南[11-13]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果具體見(jiàn)表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入專(zhuān)家共識(shí)1篇[14]，專(zhuān)家共識(shí)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，均準(zhǔn)予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)7篇[15-21]，其中有2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19，21]滿足所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(11個(gè)條目)，5篇[15-18，20]系統(tǒng)評(píng)價(jià)均滿足9個(gè)條目以上，總體方法學(xué)質(zhì)量整體較高，均準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[22]對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行等級(jí)劃分，并根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強(qiáng)度分級(jí)原則，將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。通過(guò)證據(jù)提取和整合，總結(jié)了包括評(píng)估對(duì)象、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估工具和后續(xù)隨訪4個(gè)類(lèi)別的18條老年MCI患者早期識(shí)別的最佳證據(jù)。見(jiàn)表4。

表4 老年MCI早期識(shí)別的最佳證據(jù)匯總

3 最佳證據(jù)分析

第1條證據(jù)涉及評(píng)估對(duì)象。指南[11,13]指出，應(yīng)該對(duì)MCI早期癥狀保持警惕，對(duì)于表示擔(dān)心或認(rèn)知受損的老年人群應(yīng)該進(jìn)行MCI評(píng)估。MCI反映了一種病理狀態(tài)而不是正常的認(rèn)知功能老化，因此早期識(shí)別和明確臨床診斷尤為重要[23]，有助于防止和延緩老年人認(rèn)知功能由MCI階段向癡呆階段轉(zhuǎn)化，亦可成為患者及其照護(hù)者獲得關(guān)鍵支持和護(hù)理服務(wù)的重要途徑之一[7]。

第2～8條證據(jù)闡述了評(píng)估內(nèi)容。在認(rèn)知正常和認(rèn)知障礙的人群中記憶障礙與整體認(rèn)知功能具有密切的關(guān)系，記憶障礙是遺忘型MCI患者的核心癥狀[12]。相關(guān)證據(jù)均[11-12]指出，部分MCI患者存在導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的可逆因素，如不良生活習(xí)慣(如吸煙、大量飲酒、腹型肥胖等)、慢性疾病(如高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等)。在認(rèn)知功能尚能逆轉(zhuǎn)階段，積極采取相應(yīng)的干預(yù)治療，早期控制和去除可逆危險(xiǎn)因素，可能成為MCI管理的第一步[24]。日常生活能力是反映老年人生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，其水平的高低對(duì)MCI向癡呆的轉(zhuǎn)歸具有一定預(yù)測(cè)作用[25]。研究[26-27]發(fā)現(xiàn)，握力和步速與認(rèn)知障礙的發(fā)生及進(jìn)展關(guān)系密切，與整體認(rèn)知功能、語(yǔ)言與定向力呈正相關(guān)，建議對(duì)老年人進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估時(shí)，可將握力與步速作為輔助指標(biāo)。MCI患者最常見(jiàn)的精神行為癥狀為抑郁、焦慮、淡漠和易激惹等[12,28]。精神行為癥狀是MCI向癡呆轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，不僅影響患者的生活質(zhì)量，且增加家庭照顧者負(fù)擔(dān)[29]。因此，建議MCI的診斷要將認(rèn)知功能篩查和臨床評(píng)估相結(jié)合，對(duì)有認(rèn)知功能障礙的患者認(rèn)真評(píng)估其獨(dú)立日常生活能力和體能評(píng)估，評(píng)估MCI潛在可逆危險(xiǎn)因素并加以干預(yù)。

第9～16條證據(jù)指出了MCI的評(píng)估工具，如MMSE、MoCA量表等。MMSE量表在鑒別MCI與正常人時(shí)敏感度較低，敏感度和特異度分別為65.4%和63.4%[12]。MoCA量表涵蓋的認(rèn)知領(lǐng)域較MMSE廣，是專(zhuān)門(mén)為篩查MCI而設(shè)計(jì)，在識(shí)別MCI時(shí)有較高的敏感度(80%～100%)和特異度(50%～76%)[17,19]。FCSRT測(cè)試被認(rèn)為是在鑒別MCI時(shí)有較好的靈敏度(76%)和特異度(81%)，對(duì)MCI轉(zhuǎn)化為癡呆也有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[12]。Yang等[20]開(kāi)展的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，步行速度測(cè)試作為一種簡(jiǎn)單、專(zhuān)業(yè)的獨(dú)立工具，可以作為老年MCI患者潛在篩查工具。研究[21]證實(shí)，計(jì)算機(jī)認(rèn)知功能評(píng)估在視覺(jué)功能障礙和言語(yǔ)功能障礙的診斷方面與傳統(tǒng)紙筆法相比具有較高的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性。因此，依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)，建議醫(yī)務(wù)人員首選MoCA量表對(duì)老年人群進(jìn)行認(rèn)知功能的早期篩查，對(duì)于有條件的門(mén)診，嘗試使用計(jì)算機(jī)化認(rèn)知功能評(píng)估，以提高M(jìn)CI篩查的敏感度和準(zhǔn)確性。

第17至18條證據(jù)圍繞認(rèn)知功能的監(jiān)測(cè)和隨訪。指南和專(zhuān)家共識(shí)[12,14]均指出，應(yīng)該對(duì)疑似診斷的MCI患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。建議對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行認(rèn)知功能篩查的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備對(duì)認(rèn)知障礙的早期篩查和識(shí)別能力，定期組織對(duì)60歲及以上老年人進(jìn)行基本的認(rèn)知功能篩查，對(duì)于初篩陽(yáng)性的患者給予就醫(yī)指導(dǎo)并加強(qiáng)隨訪[7,30]。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了老年MCI患者早期識(shí)別的最佳證據(jù)，建議醫(yī)護(hù)人員使用MoCA量表對(duì)60歲以上的老年人進(jìn)行認(rèn)知功能的篩查，評(píng)估MCI患者的日常生活能力、精神行為癥狀和可治療的危險(xiǎn)因素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者認(rèn)知功能的變化[18,25]。但是，本研究納入的證據(jù)多來(lái)源國(guó)外，缺乏本土化研究的支持，在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，建議證據(jù)使用者需要充分考慮不同文化環(huán)境，結(jié)合臨床情景，判斷性選擇最佳證據(jù)。