夏姍姍，丁亞平，石玉沄，童祥飛，周紅琴

(1.國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心暨浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護病房，浙江 杭州 310052；2.國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心暨浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 護理部)

中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)是危重癥患兒有效救治不可或缺的生命通道，有利于診療措施的順利實施[1]。由于CVC需要長期留置，若維護不當將會導致一系列并發(fā)癥，影響臨床結(jié)局。然而，目前臨床關(guān)于CVC維護與拔除最佳實踐推薦的傳播和最佳證據(jù)的應用較少[2-3]。健康服務領(lǐng)域研究成果應用的行動促進框架(promoting action on research implementation in health services integrated framework，PARIHS)由Kitson團隊提出并于2016年改進，核心概念等式為SI=Facn(I+R+C)，其中SI(successful implementation)為成功應用，F(xiàn)acn(facilitation)為促進，I(innovation)為變革，R(recipient)為接受者，C(context)為組織環(huán)境。該概念等式是指為達成變革活動擬定實施目標，并將基于證據(jù)的變革整合到實踐中，而且個人、團隊和利益相關(guān)者都積極參與，認同創(chuàng)新做法，組織環(huán)境因變革產(chǎn)生的改變最小[4]。該概念等式已被用于指導障礙因素、促進因素的分析[5-6]。本研究以JBI(Joanna Briggs Institute，JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫的臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)的標準程序為指導，將CVC維護與拔除的最佳證據(jù)應用于臨床，旨在規(guī)范操作規(guī)程與行為，提升護理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次證據(jù)應用的臨床場景為杭州市某三級甲等綜合性兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護病房，證據(jù)應用前后分別納入置管患兒397例次，其中基線審查112例次、證據(jù)應用后第1輪審查150例次、第2輪審查135例次。證據(jù)應用前后納入臨床護士36名為同組對象，其中男9名(25.0%)、女27名(75.0%)；年齡22～38歲；護士2名(5.6%)、護師25名(69.4%)、主管護師9名(25.0%)。

1.2 方法 2019年11月至2020年5月開展證據(jù)應用，包括證據(jù)應用前的基線審查，證據(jù)臨床應用，證據(jù)應用后第1輪審查、第2輪審查，共4個階段。

1.2.1 證據(jù)應用前基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題 基于循證的兒童CVC維護與拔除的最佳證據(jù)與現(xiàn)行的臨床護理實踐是否相符？

1.2.1.2 組建循證項目小組 小組成員共10名，其中2名循證導師負責方案設(shè)計、進程推進和監(jiān)督、組織協(xié)調(diào)，4名接受過循證相關(guān)系統(tǒng)培訓護士負責文獻檢索、證據(jù)總結(jié)、審查指標轉(zhuǎn)化、證據(jù)應用過程的統(tǒng)籌安排、數(shù)據(jù)匯總及分析，4名N2層級及以上護士負責項目實施、數(shù)據(jù)收集及信息反饋。

1.2.1.3 獲取證據(jù) 根據(jù)臨床問題確定中英文關(guān)鍵詞，系統(tǒng)性檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、復旦大學JBI循證護理合作中心循證資源、JBI循證護理數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、美國靜脈輸液協(xié)會等，借鑒兒童CVC維護與拔除的證據(jù)[2-3]，最終納入5篇證據(jù)總結(jié)[7-11]。項目組成員對所得證據(jù)進行評價，最終確定19條證據(jù)。

1.2.1.4 將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床審查指標 根據(jù)JBI證據(jù)推薦級別(2010版)，A級推薦為證據(jù)有力支持可以應用，B級推薦為證據(jù)中度支持，C級推薦為證據(jù)不支持。將上述證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床審查指標，見表1。

表1 納入證據(jù)及臨床審查指標

1.2.1.5 實施證據(jù)應用前的基線審查 2019年11月10-24日，對入住PICU進行CVC置管患兒112例次及護士36名進行基線審查。基于審查指標自設(shè)《CVC日常維護與拔除的知識調(diào)查問卷》，涵蓋CVC評估、維護及拔除內(nèi)容，由護士填寫。將審查指標制訂成《CVC維護與拔除情況審查單》，由專人現(xiàn)場觀察每條指標執(zhí)行情況并填寫，“√”表示做到、符合標準；“×”表示未做到、不符合標準。

1.2.2 證據(jù)的臨床應用 根據(jù)基線審查結(jié)果，了解護士對CVC循證相關(guān)知識的知曉情況，評價循證行為的依從性，運用i-PARIHS從“變革內(nèi)容”“變革接受者”“組織環(huán)境”層面進行障礙因素分析，針對性制訂解決方案。

1.2.2.1 變革內(nèi)容 證據(jù)應用于臨床前，尚未被轉(zhuǎn)化成可及、可用的形式，其是否適合于本土環(huán)境、是否挑戰(zhàn)護士傳統(tǒng)思維及工作方式、是否需要對護理流程或系統(tǒng)進行重大改變等都將決定能否順利開展。如指標3“當敷貼出現(xiàn)潮濕、卷曲、滑脫、污染或敷貼下有液體積聚時，護士立即更換”，并未明確規(guī)定何種程度下需要更換，護士難以判斷合適的時機，項目組針對上述情況拍攝各種照片，進行分類評估，規(guī)定當敷貼卷邊距穿刺點距離達1/3時更換，而一旦出現(xiàn)潮濕、滑脫、污染或液體積聚等情況時，立即更換，并將符合更換條件的照片公布，供護士參考，若護士臨床實踐時仍無法判斷，可告知小組成員尋求幫助。

1.2.2.2 變革接受者 “愿意做”(變革承諾)和“能夠做”(變革效能)是該層面上可能成為證據(jù)應用的障礙[12]。變革承諾方面的障礙在于證據(jù)的應用打破了護士傳統(tǒng)的思維習慣及工作方式，增加負擔，執(zhí)行意愿不足；變革效能方面的障礙在于護士循證相關(guān)知識欠缺、操作水平參差不齊，科室缺乏相應的規(guī)范流程及設(shè)施設(shè)備支持，實施難度大。如指標19“拔管時，護士指導可配合患兒做Valsalva動作或屏氣，無法配合者在其呼氣相拔除”執(zhí)行率為0%，根本原因在于護士不知曉該動作，屏氣拔管時機難以判斷，且增加工作量，執(zhí)行意愿不足。針對上述障礙，項目組制作了Valsalva動作的視頻，包括年長兒、昏迷患兒及嬰幼兒、呼吸機使用患兒、學齡期患兒4個層面，組織科室護士觀看學習，并制訂Valsalva動作操作流程，進行考核，確保每位護士掌握；另外，科室購買了行Valsalva動作時需要的輔助工具，如口腔氣笛、哨子、風車等，置于拔管專用護理車上，為護士操作提供便利，拔管期間小組成員現(xiàn)場監(jiān)督，確保規(guī)范。

1.2.2.3 組織環(huán)境 證據(jù)能否成功轉(zhuǎn)化必定受組織環(huán)境的影響，如領(lǐng)導者是否支持變革、是否有支持變革的系統(tǒng)和流程等，本研究得到了護理部領(lǐng)導的支持，護士長、責任組長、小組長積極促進變革實施，不存在障礙因素。

1.2.3 證據(jù)應用后再次審查 2019年12月至2020年1月實施行動方案，2020年2月8-22日，進行證據(jù)應用后第1輪審查，納入CVC置管患兒150例次及護士36名。2020年3-4月實施行動方案，2020年5月7-21日進行第2輪審查，納入CVC置管患兒135例次。審查工具及方法同基線審查。

1.3 評價指標 (1)護士CVC維護與拔除相關(guān)知識知曉度：正確記為“T”，錯誤記為“F”，計算每道問題的正確率。(2)護士循證行為的依從性：符合審查指標記為“是(Y)”，不符合為“否(N)”，不適用為“不適用(NA)”，計算符合標準的百分率。(3)CVC維護期間不良事件發(fā)生率：包括CRBSI、非計劃拔管、堵管等。

2 結(jié)果

2.1 護士CVC循證相關(guān)知識知曉度 由基線審查結(jié)果可見,護士在CVC評估、CVC穿刺及更換敷貼時消毒液的選擇、CVC外接管路更換時機知識點的正確率>90%，說明對以上知識點掌握到位;個別護士對生理鹽水沖封管、拔管時置患兒于平臥位知識認知不足，正確率>80%;其他題目正確率均<65%，薄弱環(huán)節(jié)涉及到脈沖式技術(shù)沖封管、敷貼更換時機、更換敷貼時佩戴無菌手套、TPN外接管路更換、拔管相關(guān)知識等，亟需強化。組織科室護士進行理論知識學習后再次審查，成效顯著，知曉度均在90%以上，因此未再進行第2輪審查。

2.2 護士循證行為的依從性 基線審查結(jié)果顯示，審查指標3、8、9、12、15、19護士依從率<40%，審查指標6A、7依從率<80%。證據(jù)應用后第1輪審查結(jié)果顯示依從性較前提高，但結(jié)果尚不理想，審查指標3、12、15依從率仍<60%，審查指標7、9、19依從率仍<80%。再次制訂解決策略后，第2輪審查成效顯著，見表2。

表2 基線與證據(jù)應用后護士循證行為依從性比較

2.3 不良事件發(fā)生率 本項目實施期間，所護理的患者均未發(fā)生不良事件。

3 討論

3.1 證據(jù)與臨床實踐存在差距 CVC作為有創(chuàng)診療操作，護理不規(guī)范可能會導致較多并發(fā)癥。長期CVC置管存在導管相關(guān)性血流感染的風險，且置管時間越長，感染風險越高[13]，可超過10/1000導管日[14]，多與維護過程中操作不規(guī)范導致污染有關(guān)。85%的患兒深靜脈血栓與CVC置入有關(guān)[15]，發(fā)生血栓的幾率為不置入的9倍[16]，造成不同程度的慢性深靜脈功能不全。遵循最佳證據(jù)對患兒進行科學、標準的維護與拔管操作顯得尤為重要。本研究對護士循證行為依從性的基線審查結(jié)果顯示，3條指標的依從率低于80%，8條指標的依從率低于60%，其中指標15、19執(zhí)行率為0%，與證據(jù)存在較大差距，根本原因在于護士缺乏循證相關(guān)知識、操作不規(guī)范、固有思維及設(shè)施設(shè)備不全等，經(jīng)證據(jù)應用后，第1輪審查結(jié)果中，有6條指標依從性低于80%，進行證據(jù)再次應用，第2輪審查后依從性得到明顯提高，與王文超等[2]研究結(jié)果相似。這說明將證據(jù)成功轉(zhuǎn)化并植入臨床實踐受多重因素影響，存在較大挑戰(zhàn)，只有設(shè)計最優(yōu)轉(zhuǎn)化途徑，制訂最佳行動方案，使其適合本土化環(huán)境，才能推動有效實施。

3.2 障礙因素的分析是關(guān)鍵 證據(jù)轉(zhuǎn)化應用被認為是循證實踐中最具挑戰(zhàn)的環(huán)節(jié)，而障礙因素分析極為關(guān)鍵，有效識別障礙因素并制定相應的變革策略至關(guān)重要[17]。i-PARIHS作為臨床實踐變革的指導工具，從變革內(nèi)容、變革接受者、組織環(huán)境3個維度展開敘述，為變革者制訂針對性干預措施提供了思路。本研究總結(jié)得出：變革內(nèi)容障礙主要在于證據(jù)轉(zhuǎn)化挑戰(zhàn)了護士傳統(tǒng)思維及工作方式，未被轉(zhuǎn)化為可及的、可用的形式，需要對護理流程或系統(tǒng)進行重大改變；變革接受者障礙主要在于護士執(zhí)行意愿不足，且循證相關(guān)知識欠缺，科室缺乏相應的規(guī)范流程及設(shè)施設(shè)備支持等；組織環(huán)境分析未提示障礙因素，反而表明領(lǐng)導者有良好的意愿，是此次變革實踐的強大推動力。因此，在明確障礙因素的前提下，項目組針對性提出解決策略，經(jīng)過不斷地探索與實踐，護士知識知曉度提高，循證行為依從性得到改善，護理質(zhì)量有所提升。

3.3 維持循證實踐成果的持續(xù)性是進一步研究的重點 經(jīng)過第1輪審查后，護士理論知識知曉度90%，、經(jīng)過第2輪審查護士的循證行為依從性均有所提高，但要真正實現(xiàn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化，維持最佳實踐的效果，需要將成熟的標準、工具、流程等整合到臨床常規(guī)或醫(yī)院信息系統(tǒng)中，通過臨床決策指導工作、規(guī)范行為[18]。另外，證據(jù)并非一成不變，處于持續(xù)更新狀態(tài)，提示項目組成員應不斷追蹤國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，做好新證據(jù)轉(zhuǎn)化與審查的準備事項，以促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。因此，如何將研究成果轉(zhuǎn)化及整合到臨床決策系統(tǒng)，如何制訂系統(tǒng)培訓及考核方案固化護士行為，如何進行證據(jù)更新及質(zhì)量審查等仍需進一步探討。