王 驍 綜述 孫志為 審校

（1．昆明醫(yī)科大學(xué)；2．云南省第三人民醫(yī)院；3．云南省第一人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 650000）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD） 是治療膽總管下段，胰頭及壺腹部周?chē)紣盒阅[瘤的主要手術(shù)方法。手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，涉及臟器多，并且手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高。早在1989年，Alessandro codivilla 就提出了胰十二指腸切除術(shù)，隨著后續(xù)多位外科醫(yī)師先驅(qū)的探索，由whipple 等人總結(jié)，將其總結(jié)為胰壺腹部周?chē)[瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，并在臨床上廣泛推廣。

隨著外科技術(shù)的日益成熟，醫(yī)生們崇尚將手術(shù)切口做的越來(lái)越小，直到腹腔鏡的出現(xiàn)。腹腔鏡發(fā)展至今已經(jīng)有80年的歷史，正式被接受是在1989年。同年4月，巴黎醫(yī)生Pubois 醫(yī)師在美國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)上公開(kāi)手術(shù)視頻，視頻中他首次利用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，引起了軒然大波。1991年2月，時(shí)任云南省曲靖市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)的孫祖武完成了中國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù) （laparoscopic pancreaticoduodenectomy， LPD）之類(lèi)的外科手術(shù)。1992年，美國(guó)外科醫(yī)生Gagner和Ramp 成功為一名慢性胰腺炎患者實(shí)施了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為10h 的腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)保留了患者的幽門(mén)，作為世界首次腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后卻出現(xiàn)空腸潰瘍，胃排空障礙等并發(fā)癥，住院時(shí)間達(dá)30d[1]。1997年Gagner 和Pammp 外科醫(yī)師們又報(bào)道了10 例LPD[2]，但術(shù)者認(rèn)為L(zhǎng)PD 比開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)（openpancreaticoduodenectomy，OPD） 并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較OPD 長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均高于OPD，這些結(jié)果導(dǎo)致LPD 發(fā)展緩慢。21 世紀(jì)，腹腔鏡技術(shù)在腹部其他部位的應(yīng)用得到迅速發(fā)展，再加上外科康復(fù)的推進(jìn)以及腹腔鏡的相關(guān)器械更新?lián)Q代，腹腔鏡在普通外科得到了廣泛的應(yīng)用。2002年，盧榜裕完成了我國(guó)的首例LPD[3]，術(shù)后無(wú)膽漏、胰瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)，住院時(shí)間20d，較OPD的手術(shù)效果無(wú)明顯差異。2012年，Asbum 和Stacoffer 統(tǒng)計(jì)分析了多中心的LPD 和OPD 的患者，結(jié)果顯示LPD 在術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面優(yōu)于OPD。從腫瘤學(xué)的效果來(lái)看，由于腹腔鏡具有放大的效果，LPD 對(duì)于淋巴結(jié)的清掃更加干凈完整，因此研究人員認(rèn)為L(zhǎng)PD 優(yōu)于OPD[4]。

目前，LPD 已在國(guó)內(nèi)外的一些醫(yī)療中心作為常規(guī)手術(shù)使用，可與靜脈切除及血管重建相結(jié)合。2016年，隨著LPD 專(zhuān)家共識(shí)的確立，國(guó)內(nèi)LPD 進(jìn)入了快速發(fā)展期[5-7]。隨著LPD 的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)展LPD，但目前LPD 仍是一項(xiàng)具難度的手術(shù)[8-11]。本文就目前LPD 的研究現(xiàn)狀，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)LPD 的適應(yīng)癥、并發(fā)癥、手術(shù)方法以及未來(lái)發(fā)展方向進(jìn)行概述。

1 LPD 的適應(yīng)癥

LPD 是一種操作復(fù)雜難度極大的手術(shù)，根據(jù)近幾年外科醫(yī)生的不斷探索和實(shí)踐其適應(yīng)癥與OPD 適應(yīng)癥基本一致，其中包括：⑴十二指腸癌；⑵Vetor 壺腹部癌；⑶膽總管下端癌；⑷未發(fā)生血管侵犯的早期胰頭癌；⑸伴有梗阻的慢性胰腺炎。2017年，Palanivelu 和Amor 等人提出胰頭部腫瘤應(yīng)＜3cm，無(wú)周?chē)笱艿慕?rùn)或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，續(xù)發(fā)性肥胖不會(huì)影響LPD 的進(jìn)行，只是增加手術(shù)難度及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12，13]。2011年，Kendrick 等人報(bào)道了LPD 聯(lián)合靜脈血管部分切除重建后，90%以上的患者術(shù)后行影像學(xué)檢查靜脈完全暢通，判斷胰頭部腫瘤伴周?chē)笱芙?rùn)不是LPD 的絕對(duì)禁忌癥[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)LPD 的腫瘤要求，其大小直徑＜5cm，無(wú)周?chē)笱芙?rùn)或浸潤(rùn)長(zhǎng)度不超過(guò)血管周徑的1/3，術(shù)者被要求需能熟練的完成OPD聯(lián)合血管切除吻合術(shù)，才能行LPD 的聯(lián)合血管重建手術(shù)[15]。過(guò)去的LPD 的禁忌癥有腹部手術(shù)史，因?yàn)樾g(shù)后腹部會(huì)后粘連影響手術(shù)操作，但對(duì)于腹部手術(shù)術(shù)后腹腔粘連不重的患者，仍然可以行LPD 手術(shù)[16]。但由于LPD 的操作與術(shù)者的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，所以選擇手術(shù)方式應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

2 LPD 的研究現(xiàn)狀

良好的LPD 手術(shù)入路可以擴(kuò)大視野范圍，并使手術(shù)部位充分暴露在術(shù)者視線內(nèi)。LPD 有多種的手術(shù)入路，目的都是準(zhǔn)確評(píng)估血管受累情況、能否做到完全切除。LPD 較為常見(jiàn)的手術(shù)入路方法[17-24]，見(jiàn)表1。

表1 常見(jiàn)手術(shù)入路方法優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比

高質(zhì)量的消化道重建是完成手術(shù)的關(guān)鍵。十二指腸切除術(shù)病死率不高，但其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)70%，因此消化道的重建是LPD 的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)[25，26]。LPD 和OPD 消化道重建原則上沒(méi)有較大區(qū)別，由于LPD 要求在密閉的狹窄空間內(nèi)完成，較OPD 難度相對(duì)增大。其中，LPD 消化道重建包括胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合。胰腸吻合是消化道重建中極具挑戰(zhàn)性的一步，操作難度較大，胰腸吻合部位極易發(fā)生吻合口瘺[27]。理想的胰腸吻合方式應(yīng)當(dāng)具有以下特點(diǎn)：⑴操作簡(jiǎn)便易行，常規(guī)手術(shù)方式即可，對(duì)患者損傷??；⑵吻合口張力小，有利于傷口修復(fù)；⑶術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥概率低；⑷最大限度保證胰腺功能。臨床常用胰腸吻合方式有：胰腺空腸端端套入吻合、胰腺空腸端側(cè)吻合、胰腺空腸導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合及捆綁式胰腺空腸吻合。胰腸吻合的方式多種多樣且各有千秋，無(wú)論是哪一種吻合方式。要根據(jù)患者手術(shù)中的具體情況和手術(shù)操作技術(shù)進(jìn)行判斷選擇。

3 LPD 與OPD 臨床療效的對(duì)比

LPD 發(fā)展至今一直飽受爭(zhēng)議，隨著腹腔鏡水平的提高更新，腹腔鏡下可以進(jìn)行完整的胰十二指腸切除術(shù)。但在LPD 手術(shù)發(fā)展的前期，LPD 毫無(wú)任何優(yōu)勢(shì)，反而給患者帶來(lái)更多的負(fù)擔(dān)，比如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間長(zhǎng)，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且LPD 手術(shù)難度系數(shù)大，對(duì)術(shù)者及助手要求高，因此行LPD 的大樣本量較少[25]。2012年Asbun 等人的團(tuán)隊(duì)報(bào)道關(guān)于LPD 與OPD 的臨床療效對(duì)比的研究，研究中納入268 例患者，其中215例患者行OPD，53 例患者行LPD 手術(shù)，2 組樣本中的一般資料（如年齡、性別、術(shù)前基礎(chǔ)病、術(shù)前病理診斷） 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)中失血量、總住院時(shí)間、入住ICU 的時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于腹腔鏡具有放大的作用，因此在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)更完整。研究者們認(rèn)為L(zhǎng)PD 在某些方面比較OPD 是有優(yōu)勢(shì)的[7]。2014年Nigri 等人對(duì)LPD 與OPD 進(jìn)行meta 分析，得出完全不一樣的結(jié)論，就手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量，住院時(shí)間，總體并發(fā)癥發(fā)生率，淋巴結(jié)清掃范圍，腫瘤邊緣切除等指標(biāo)，LPD 有明顯優(yōu)勢(shì)，LPD 的術(shù)后死亡率與OPD 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義[26]。綜上所述，LPD 雖手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但手術(shù)出血量較少，腫瘤淋巴結(jié)清掃更完整，并且LPD 手術(shù)創(chuàng)口小、美觀，傷口恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短，患者對(duì)術(shù)后的疼痛感減輕。無(wú)論LPD 或OPD 都無(wú)法避免并發(fā)癥的發(fā)生，但兩者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初期LPD 療效較差的原因可能與術(shù)者對(duì)腹腔鏡操作不熟練相關(guān)，當(dāng)術(shù)者進(jìn)行手術(shù)例數(shù)的增加、對(duì)解剖層次的熟悉及腹腔鏡操作技巧的逐步提高，LPD 的手術(shù)時(shí)間會(huì)顯著降低[27]。

4 LPD 的并發(fā)癥

LPD 和OPD 的術(shù)后并發(fā)癥基本相同，包括胰瘺、胃排空障礙、術(shù)后出血、傷口感染、傷口裂開(kāi)、肺炎、呼吸衰竭、尿路感染、再次手術(shù)等。但LPD 術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥有胰瘺、胃排空障礙和術(shù)后出血。

5 LPD 的發(fā)展前景

LPD 是安全可行的，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣大病人和外科醫(yī)生青睞，推廣普及LPD 是未來(lái)的發(fā)展方向。在腹腔鏡手術(shù)視野中，腹腔鏡的放大功能可以更清晰地暴露微小組織結(jié)構(gòu)，更有利于淋巴結(jié)清掃，避免不必要的損傷。

LPD 的研究和推廣應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴建立規(guī)范化的學(xué)習(xí)和評(píng)估體系，在LPD 實(shí)施前，必須完成足夠數(shù)量的OPD 和腹腔鏡手術(shù)；⑵術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不受某些吻合口的影響，術(shù)中可選擇自己熟悉的吻合方式，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；⑶一個(gè)相對(duì)固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)、助理和器械護(hù)士要掌握外科醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，跟上手術(shù)節(jié)奏，這樣的手術(shù)團(tuán)隊(duì)會(huì)有更多的默契；⑷有效的監(jiān)督。醫(yī)院LPD 病例資料應(yīng)定期復(fù)查。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥高于平均水平或手術(shù)事故頻發(fā)的外科醫(yī)生，應(yīng)取消其進(jìn)行LPD 的資格，并重新進(jìn)入資格評(píng)定程序。

綜上所述，優(yōu)化手術(shù)程序，提高手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后是LPD 不斷努力的方向。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，LPD 會(huì)成為治療膽管下端癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周?chē)┖鸵阮^癌等的首選方法。