張春亮，雷 敏，鐘德琳

（1．保山市婦幼保健院 影像科，云南 保山 678000；2．云南省阜外心血管病醫(yī)院 超聲科，云南 昆明 650000）

1 病例

孕婦28 歲，孕1 產(chǎn)0。孕36 周，平素體健。無(wú)近親結(jié)婚史和遺傳病史。孕29 周時(shí)，外院超聲檢查示：卵圓孔瓣冗長(zhǎng)。孕36 周來(lái)我院行超聲檢查示：心胸比例失常，心胸面積比約0.4；心房正位，心室右袢，左右心比例大小不對(duì)稱，右心明顯增大，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI） 示：三尖瓣大量返流，返流速度3.2m/s，見(jiàn)圖1。卵圓瓣膨出，幅度約12mm，見(jiàn)圖1，分流受限，分流束寬約1.8mm，CDFI 示：卵圓孔右向左少量分流，見(jiàn)圖2。肝周探及微量液性暗區(qū)。大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)減低，肝內(nèi)臍靜脈血流頻譜探及波動(dòng)，胎兒心血管整體評(píng)分（cardiovascular profile score，CVPS）：6 分。超聲提示：卵圓瓣膨出，分流受限。

圖1 顯示右心明顯增大，右室壁增厚，卵圓瓣向左房膨出

圖2 CDFI 示卵圓孔有效分流口為1.8mm

2 討論

胎兒時(shí)期由于肺循環(huán)未建立，卵圓孔作為胎兒血液循環(huán)的特殊通道之一，主要收集來(lái)自靜脈導(dǎo)管及肝左靜脈的高氧含量血進(jìn)入左心系統(tǒng)，供應(yīng)胎兒的全身以及促進(jìn)左心、主動(dòng)脈的發(fā)育[1]。在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中任何原因所導(dǎo)致的卵圓孔開(kāi)放受限或卵圓孔早閉都將使血液循環(huán)右向左分流受阻或消失，導(dǎo)致左心及體循環(huán)缺血，右心增大、右心功能衰竭。胎兒卵圓孔血流受限的主要超聲表現(xiàn)為：胎兒卵圓孔處有效分流內(nèi)徑減小，卵圓孔處多普勒血流速度增快，右心房室擴(kuò)大以及三尖瓣不同程度的返流。本例患者中，胎兒出現(xiàn)卵圓瓣膨出，卵圓孔有效分流束僅1.8mm，右向左分流明顯受限，右心增大，三尖瓣大量返流。外院診斷“卵圓瓣冗長(zhǎng)”，未關(guān)注到卵圓孔分流受限，漏診的原因可能為卵圓瓣冗長(zhǎng)并膨出，超聲切面難以清晰的顯示卵圓孔，因而忽略卵圓孔的分流情況。當(dāng)胎兒出現(xiàn)右心增大時(shí)，除常見(jiàn)的致右心增大疾?。ǚ咳薄⒎戊o脈異位引流等） 外，還需關(guān)注卵圓瓣的形態(tài)、卵圓孔的分流情況等，避免遺漏此疾病。

卵圓孔分流受限既可以單獨(dú)發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致其他病變，也可為其他先心病的繼發(fā)性改變。若在孕早期出現(xiàn)卵圓孔分流受限，則可能因?yàn)樽笮姆至髁可俟嘧⒉蛔銓?dǎo)致左心發(fā)育不良綜合征；也可繼發(fā)于左心發(fā)育不良綜合征、主動(dòng)脈發(fā)育不良、主動(dòng)脈瓣狹窄等之后。當(dāng)出現(xiàn)不同程度的水腫（如心包積液、胸腔、腹腔積液等），提示胎兒預(yù)后不佳，可考慮終止妊娠[2]。若發(fā)生在孕中晚期，不合并其他心臟疾病及并發(fā)癥狀較輕，提示預(yù)后較好，可行胎兒超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)至足月，若出現(xiàn)病情進(jìn)展則及時(shí)提前分娩。綜上，卵圓孔分流受限出現(xiàn)的時(shí)間、分流受限的程度以及是否伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病在胎兒的生存及預(yù)后方面起了重要作用[3]。本例患者由于發(fā)現(xiàn)時(shí)孕期較晚，右向左分流嚴(yán)重受限、同時(shí)合并了三尖瓣大量返流、腹腔微量積液等，綜合評(píng)估后建議患者終止妊娠盡快分娩。當(dāng)日患者即行剖宮產(chǎn)手術(shù)，生后18h 超聲示：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；房間隔膨出瘤（未見(jiàn)明顯過(guò)隔血流）；中度肺動(dòng)脈高壓。生后1 個(gè)月復(fù)查，超聲示：三尖瓣少量返流，輕度肺動(dòng)脈高壓。

胎兒超聲心動(dòng)圖能夠清楚的顯示胎兒心臟的結(jié)構(gòu)，評(píng)估心臟的功能，是作為胎兒心臟檢查的首選方案。因此當(dāng)考慮診斷為卵圓孔分流受限時(shí)，需要多切面探查評(píng)估卵圓孔分流受限程度，是否伴發(fā)其他疾病以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，同時(shí)結(jié)合孕期對(duì)胎兒作出全面的評(píng)估，為下一步診治方案提供重要信息。