鄧 潔

（洛陽(yáng)市婦幼保健院 麻醉科，河南 洛陽(yáng) 471023）

腹股溝疝是小兒常見(jiàn)疾病，腹腔鏡手術(shù)由于具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)而成為臨床治療常用方案，但小兒疼痛耐受能力較弱，如何改善術(shù)后疼痛是臨床研究重點(diǎn)問(wèn)題。腹橫肌平面阻滯可通過(guò)局麻藥阻滯腹橫肌及腹內(nèi)斜肌之間傳入神經(jīng)纖維，有效阻斷腹壁前側(cè)感覺(jué)神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，對(duì)緩解術(shù)后疼痛有明顯作用[1]。但小兒由于發(fā)育尚未成熟，腹橫肌平面穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，限制了腹橫肌平面阻滯應(yīng)用，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，不僅減少了阻滯操作的并發(fā)癥，還提高了阻滯成功率，與傳統(tǒng)的方法相比，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯具有得天獨(dú)厚的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床下腹部手術(shù)中。相關(guān)研究證實(shí)，腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于下腹部手術(shù)患者，可明顯提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低炎性應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)有積極作用[2]。因此，本研究選取我院腹股溝疝患兒，采用超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯，旨在分析其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3月-2020年3月腹股溝疝患兒102 例，均行腹腔鏡手術(shù)，其中51 例實(shí)施超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯為觀察組，另51 例在相同部位注射等量氯化鈉注射液為對(duì)照組，對(duì)照組男48 例，女3 例；年齡2.4～6.3 歲，平均（4.36±0.74） 歲；體質(zhì)量12～20kg，平均（16.07±1.66）kg。觀察組男46 例，女5 例；年齡2.1～6.8 歲，平均（4.52±0.79）歲；體質(zhì)量11～22 kg，平均（16.24±1.71） kg。2 組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為腹股溝疝；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)（ASA） Ⅰ～Ⅱ級(jí)；凝血功能正常；患兒家屬知情本研究并簽署同意書(shū)。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。宦樽硭幬锝?；局部解剖異常。

1.3 方法

術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入室后在麻醉誘導(dǎo)室靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1mg/kg。2 組患兒推入手術(shù)間，常規(guī)行心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)均給予依次靜注舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚2mg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg，喉罩插管，泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1及吸入2%～3%七氟醚維持麻醉。觀察組采用超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯：儀器選擇DC-N2S 彩色多普勒超聲儀，設(shè)置頻率5～10MHz，探頭沿橫軸位水平置于患兒腋前線(xiàn)及臍水平處，定位腹壁腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌，穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒，平面內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)入腹橫肌及腹內(nèi)斜肌間隙，確認(rèn)回抽無(wú)血，注入生理鹽水1～2mL 進(jìn)行腹壁肌層分離，再次回抽無(wú)血注入羅哌卡因，濃度0.25%，0.5mL/kg，對(duì)側(cè)操作相同，對(duì)照組相同部位注入等量的生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴比較2 組有效鎮(zhèn)痛時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物追加率（24h 內(nèi)追加藥物例數(shù)）。有效鎮(zhèn)痛時(shí)間自麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始，至改良面部表情評(píng)分法（FLACC） 評(píng)分≥4分為止。FLACC 評(píng)分包括面部表情、腿部姿勢(shì)、活動(dòng)度、哭鬧、可安慰性進(jìn)行綜合分析，每項(xiàng)0～2 分。⑵比較2 組躁動(dòng)發(fā)生率，以躁動(dòng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)如下：5 分：具有需進(jìn)行約束的狂躁行為，存在定向力障礙；4 分：輕度躁動(dòng)，哭鬧；3分：刺激反應(yīng)正確，清醒；2 分：有刺激反應(yīng)，睡眠；1 分：無(wú)刺激反應(yīng)或較遲鈍。5 分、4 分計(jì)入躁動(dòng)發(fā)生率。⑶比較2 組蘇醒時(shí)、術(shù)后2h、術(shù)后8h、術(shù)后12h 疼痛程度。以FLACC 法進(jìn)行評(píng)估，共5 項(xiàng)，每項(xiàng)0～2 分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。當(dāng)FLACC 法＞4 分時(shí)給予曲馬多1～2mg/kg靜脈注射鎮(zhèn)痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 有效鎮(zhèn)痛時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物追加率

觀察組有效鎮(zhèn)痛時(shí)間為（12.04±1.03） h，對(duì)照組有效鎮(zhèn)痛時(shí)間為（3.16±1.28） h，觀察組明顯較對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05）。觀察組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物2 例，對(duì)照組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物16 例，觀察組鎮(zhèn)痛藥物追加率3.92% （2/51） 低于對(duì)照組31.37%（16/51） （P＜0.05）。

2.2 躁動(dòng)發(fā)生率

觀察組出現(xiàn)躁動(dòng)3 例，對(duì)照組出現(xiàn)躁動(dòng)20例。觀察組躁動(dòng)發(fā)生率5.88%（3/51） 低于對(duì)照組39.22%（20/51） （P＜0.05）。

2.3 疼痛程度

觀察組蘇醒時(shí)、術(shù)后2h、術(shù)后8h 疼痛程度較對(duì)照組低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 疼痛程度（±s，分）

表1 疼痛程度（±s，分）

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí) 術(shù)后2h 術(shù)后8h 術(shù)后12h觀察組 51 2.02±0.37 1.98±0.41 0.91±0.32 0.45±0.18對(duì)照組 51 3.74±0.46 3.75±0..67 2.31±0.48 0.49±0.16 t 20.807 16.092 17.331 1.186 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.238

3 討論

小兒腹股溝疝治療方案近年來(lái)以腹腔鏡手術(shù)為主，具有微創(chuàng)、操作方便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用廣泛。由于小兒腹股溝疝患兒年齡小，手術(shù)時(shí)間要求比較短，因此常選擇起效快、代謝快的藥物作為首選藥物。但是，患兒快速蘇醒后常常因?yàn)樾g(shù)后疼痛而劇烈哭鬧，導(dǎo)致腹壓增加，容易引起疝復(fù)發(fā)，小兒疼痛耐受程度較低，手術(shù)疼痛會(huì)帶給患兒不良治療經(jīng)歷，造成疼痛閾值降低或長(zhǎng)期行為改變，對(duì)小兒健康成長(zhǎng)產(chǎn)生不良影響[3]。因此，臨床對(duì)小兒圍手術(shù)期麻醉重視程度逐漸提高，通過(guò)提供良好鎮(zhèn)痛抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，以降低手術(shù)對(duì)患兒的影響。

2001年國(guó)外學(xué)者Rafi 首次提出腹橫肌平面阻滯，通過(guò)Petit 三角穿刺給予麻醉藥物，操作較為簡(jiǎn)單，但由于該位置易受肥胖因素影響，采用盲探穿刺易失敗，易出現(xiàn)腹腔內(nèi)注射、肌內(nèi)注射腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，導(dǎo)致臨床未廣泛應(yīng)用。腹橫肌平面阻滯可有效阻斷腹橫肌及腹內(nèi)斜肌間感覺(jué)神經(jīng)，為手術(shù)鎮(zhèn)痛提供良好效果，在成人下腹部手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛[4-5]。但小兒難以對(duì)腹橫肌平面進(jìn)行定位，且腹壁薄弱，存在穿刺損傷及阻滯失敗風(fēng)險(xiǎn)。2007年開(kāi)始有學(xué)者采用超聲引導(dǎo)輔助腹橫肌阻滯麻醉，通過(guò)高頻超聲探頭有助于清晰顯示腹壁解剖結(jié)構(gòu)，便于可視化操作，有助于提高穿刺成功率[6-8]。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，可使用超聲直接探查全身神經(jīng)叢，引導(dǎo)對(duì)應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行阻滯麻醉有明確效果，通過(guò)超聲引導(dǎo)對(duì)小兒進(jìn)行腹橫肌平面阻滯麻醉成為可能。有學(xué)者指出，超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于小兒腹股溝疝手術(shù)，可縮短蘇醒時(shí)間，明顯緩解術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物追加，提高家屬滿(mǎn)意度[9]。另有學(xué)者指出，超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯可提高手術(shù)安全性，保持術(shù)中生命體征平穩(wěn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，有助于術(shù)后恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組有效鎮(zhèn)痛時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛藥物追加率及躁動(dòng)發(fā)生率較對(duì)照組低，蘇醒時(shí)、術(shù)后2h、術(shù)后8h 疼痛程度較對(duì)照組低，證實(shí)超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯具有良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛程度，預(yù)防蘇醒躁動(dòng)，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物追加率。分析其原因在于，超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯可通過(guò)超聲引導(dǎo)明確穿刺針路線(xiàn)，實(shí)時(shí)關(guān)注麻醉藥擴(kuò)散及分布情況，從而提高操作安全性，減少麻醉藥物用量。

綜上，超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于腹腔鏡小兒腹股溝疝手術(shù)麻醉，鎮(zhèn)痛效果確切，降低躁動(dòng)發(fā)生率，減輕患兒術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛

藥物追加，提高了患兒家屬的滿(mǎn)意度，值得臨床廣泛應(yīng)用。