張瑜芬，鄭小玲，梁永明

（廣東省豐順縣人民醫(yī)院，廣東 豐順 514300）

0 引言

近年來，剖宮產(chǎn)呈逐步上升趨勢(shì)，已經(jīng)作為一種有效的分娩方式，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率是剖宮產(chǎn)人數(shù)及剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家，無手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)率也達(dá)到了9.3%[1]。剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP），是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的一種威脅患者生命的嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處肌層較為薄弱，纖維組織較多，收縮能力差，可導(dǎo)難以控制的子宮大出血、子宮破裂等并發(fā)癥[3-4]。有學(xué)者認(rèn)為[5]，瘢痕子宮不是絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，對(duì)于分娩前評(píng)估情況良好的產(chǎn)婦可選用陰道試產(chǎn)，而其安全性尚未得到有效的證實(shí)?；诖耍狙芯窟x取我院收治的瘢痕子宮再次妊娠并進(jìn)行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，進(jìn)行詳細(xì)的分析，分析其試產(chǎn)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。CSP再次試產(chǎn)：①既往剖宮產(chǎn)1次；②再手術(shù)≥18月，未手術(shù)指；③既往非子宮體部手術(shù)或T形，瘢痕愈合好；④頭位發(fā)育好；⑤可接受陰道試產(chǎn)，并接受如出現(xiàn)緊急情況時(shí)接受剖宮產(chǎn)術(shù)。在廣東省豐順縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下，將在廣東省豐順縣人民醫(yī)院2014年1月1日至2019年12月31日收治瘢痕子宮再次妊娠并進(jìn)行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦總計(jì)500例設(shè)計(jì)為實(shí)驗(yàn)組，年齡25~36歲，平均（29.5±2.1）歲，孕周37.0~40.0周，平均（38.4±0.4）周，體重56.3~88.5 kg，平均（67.9±4.3）kg。另選擇同期于我院正常妊娠的并擬陰道分娩的產(chǎn)婦500例設(shè)計(jì)為對(duì)照組，年齡23~35歲，平均（28.4±1.9）歲，孕周37.0~40.0周，平均（38.2±0.5）周，體重55.9~87.5 kg，平均（68.1±4.1）kg。一般資料比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)組符合試產(chǎn)條件；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證。

1.2 方法。對(duì)兩組的產(chǎn)婦進(jìn)行準(zhǔn)確的產(chǎn)前評(píng)估，超聲檢查要兩人檢查確定的結(jié)果。從納入組的產(chǎn)婦出現(xiàn)臨產(chǎn)的癥狀的一開始，進(jìn)行細(xì)致的全程對(duì)產(chǎn)婦完成完善的胎心監(jiān)護(hù)，并且加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，并在整個(gè)的過程中，密切注意產(chǎn)婦的子宮的瘢痕處，是否出現(xiàn)了明顯的局部壓痛，并關(guān)注產(chǎn)婦的陰道流血是否發(fā)生，準(zhǔn)備搶救物品。同時(shí)，做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備，必要時(shí)手術(shù)。對(duì)照組產(chǎn)婦則按照正常分娩。1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血量情況，分娩結(jié)果比較。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間，包括第一、二、三產(chǎn)程，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血量。分娩結(jié)果包括陰道分娩（代表陰道試產(chǎn)成功）、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。SPSS 20.0分析，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表計(jì)量，組間比較t檢驗(yàn)；%表計(jì)數(shù)，χ2校驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血量情況。兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而實(shí)驗(yàn)組第三產(chǎn)程長(zhǎng)于對(duì)照組，且產(chǎn)后出血量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血量情況（±s）

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血量情況（±s）

組別 例數(shù) 產(chǎn)程 產(chǎn)后出血量（mL）一（h） 二（min） 三（min）實(shí)驗(yàn)組 500 10.45±0.49 43.14±5.17 12.59±1.46 301.85±76.57對(duì)照組 500 10.36±0.57 42.56±4.88 8.63±0.97 252.96±52.28 t - 1.785 1.824 50.517 11.791 P - 0.075 0.068 0.0001 0.001

2.2 兩組分娩結(jié)果。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦陰道分娩率62.00%、剖宮產(chǎn)率38.00%、產(chǎn)后出血率36.60%，對(duì)照組分別為83.40%、16.60%、8.20%，實(shí)驗(yàn)組陰道分娩率高于對(duì)照組，而剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而新生兒窒息率兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

表2 兩組分娩結(jié)果[n（%）]

3 討論

由于剖宮產(chǎn)手術(shù)部位多選擇在孕婦子宮前壁的下段即子宮峽部，在剖宮產(chǎn)手術(shù)后所實(shí)施的手術(shù)則又重新復(fù)舊在產(chǎn)婦的子宮峽部，因此所引發(fā)的相應(yīng)的發(fā)生 CSP的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加，因?yàn)榍锌隈：郾砻娣e的增加，因此引發(fā)了一系列的連鎖型的反應(yīng)。瘢痕子宮是在已經(jīng)經(jīng)過剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的產(chǎn)婦，再次妊娠的出現(xiàn)的情況，也是目前對(duì)于產(chǎn)科高危因素之一，影響著產(chǎn)婦與新生兒的安全，因此CSP患者如果接受重復(fù)剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)增加胎盤植入、子宮切除發(fā)生率。如果對(duì)產(chǎn)婦直接選擇陰道分娩，由于產(chǎn)婦的不確定性因素，也可能導(dǎo)致增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，且由于我國(guó)醫(yī)療條件技術(shù)水平差異較大，其安全性不能得到有效的保障。統(tǒng)計(jì)資料顯示[7]瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂危險(xiǎn)率高達(dá) 0.14%，在現(xiàn)在的相關(guān)檢查中，臨床醫(yī)生往往會(huì)向產(chǎn)婦強(qiáng)調(diào)可能出現(xiàn)的子宮破裂，醫(yī)患雙方都存在較高手術(shù)傾向，也導(dǎo)致產(chǎn)婦對(duì)自己陰道分娩信心不足。而隨著二胎政策的開放，CSP產(chǎn)婦也呈明顯的上升的趨勢(shì)，臨床需要一種干預(yù)方式解決這一問題]。因此提升瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩率，實(shí)施陰道試產(chǎn)為保障產(chǎn)婦安全的重要方法，及其必要。

對(duì)于目前臨床而言，受到多種因素的影響，瘢痕子宮可能引起子宮破裂，因此，綜合臨床各種因素為減少風(fēng)險(xiǎn)，早期的瘢痕子宮產(chǎn)婦實(shí)際分娩中仍然以剖宮產(chǎn)為主。雖然剖宮產(chǎn)安全性高，產(chǎn)婦疼痛小，但是可能造成一系列并發(fā)癥。本研究對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，結(jié)果兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組第三產(chǎn)程長(zhǎng)于對(duì)照組，且產(chǎn)后出血量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦陰道分娩率62.00%、剖宮產(chǎn)率38.00%、產(chǎn)后出血率36.60%，對(duì)照組分別為83.40%、16.60%、8.20%，實(shí)驗(yàn)組陰道分娩率高于對(duì)照組，而剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而新生兒窒息率（2.40%）高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而蔣美琴，陳霞等研究中指出[8]，回顧分析458例瘢痕子宮再次妊娠分娩的臨床資料。其中53例患者選擇了經(jīng)陰道分娩(觀察組)，隨機(jī)選擇瘢痕子宮再妊娠后行剖宮產(chǎn)53 例作為對(duì)照組，結(jié)果：與對(duì)照組比，觀察出血量較少、住院時(shí)間短、產(chǎn)褥感染發(fā)生率較低，（P<0.05）。上述研究與本研究相符。應(yīng)在瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)，以保障產(chǎn)婦的安全。因此在分娩前，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的相關(guān)檢查，以保障母嬰安全。

綜上所述，在瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)中，較正常擬行陰道分娩產(chǎn)婦，其第三產(chǎn)程時(shí)間稍長(zhǎng)，產(chǎn)后出血量較大，剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率更高，但對(duì)新生兒影響較小，因此有助于減少重復(fù)剖宮產(chǎn)及其母嬰并發(fā)癥。