佟亞南

（北京朝陽急診搶救中心 麻醉科，北京 100000）

0 引言

下肢骨折是臨床上的骨科常見病，發(fā)病人群多為中老年人，由于患者的日常行走功能受影響，此外嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生骨折端的缺血，時(shí)間長(zhǎng)者會(huì)導(dǎo)致缺血部位壞死，因此大部分患者需要及時(shí)手術(shù)的干預(yù)，目前雖然手術(shù)方式及技術(shù)較為成熟，但在麻醉方式的選擇上目前存在著一定的爭(zhēng)議[1]，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)手術(shù)及康復(fù)效果往往取決于麻醉方式的選擇，因此需結(jié)合患者的具體情況選擇適當(dāng)麻醉方式，確定一種療效更好，安全性更高的麻醉方式[2]。目前多采用神經(jīng)阻滯及硬膜外麻醉等方式進(jìn)行麻醉，但考慮到老年骨質(zhì)疏松，行腰麻穿刺的難度及風(fēng)險(xiǎn)較高，且麻醉對(duì)于循環(huán)及呼吸功能影響較大，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯具備微創(chuàng)及麻醉蘇醒時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但單純進(jìn)行神經(jīng)阻滯容易出現(xiàn)阻滯不全的情況[3]，本次研究選擇的是保留自主呼吸全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉，現(xiàn)進(jìn)行該方式對(duì)于老年下肢骨折手術(shù)的麻醉效果臨床價(jià)值的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料。經(jīng)院倫理會(huì)的知情批準(zhǔn)，選取2019年3月至2020年4月到北京朝陽急診搶救中心就診的64例老年下肢骨折手術(shù)患者，采用隨機(jī)分組法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組32例，實(shí)驗(yàn)組男17例，女15例，年齡45~72歲，平均（54.73±3.52）歲，對(duì)照組男17例，女15例，年齡46~73歲，平均（54.82±3.61）歲，所有患者的ASA分級(jí)均為Ⅱ~Ⅲ級(jí)，兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合2019年《中國(guó)骨折診斷與治療指南（2019版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均存在典型的功能障礙、局部腫脹等臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的血液疾病及器官功能衰竭；患者既往有精神病史或藥物依賴史。

1.2 方法。對(duì)照組使用全麻的麻醉方式，所使用的麻醉藥物為羅庫溴銨0.6mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼3 ug/kg、咪達(dá)唑倫0.03 mg/kg，麻醉完成后檢測(cè)患者無眨眼反射后，完成氣管插管并呼吸機(jī)供氧。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合保留自主呼吸麻醉，首先對(duì)腹股溝區(qū)皮膚區(qū)域消毒，確定腹股溝三角股動(dòng)脈外側(cè)1 cm為穿刺位點(diǎn)，在超聲的引導(dǎo)下探尋神經(jīng)干，在垂直進(jìn)針后調(diào)整針刺方向，設(shè)定神經(jīng)刺激儀的參數(shù)，在經(jīng)刺激后若股直肌抽動(dòng)證明針頭已抵達(dá)神經(jīng)干，回抽無血緩慢注射0.5%羅哌卡因20 mL，然后墊高患者的下肢，在腘窩近端7 cm處進(jìn)針，使用超聲尋找坐骨神經(jīng)，然后移動(dòng)探頭，找到脛神經(jīng)與腓神經(jīng)的交叉處，經(jīng)神經(jīng)刺激以刺激時(shí)出現(xiàn)足的跖屈或背屈后，緩慢注射0.5%羅哌卡因20 mL。待阻滯成功后誘導(dǎo)麻醉，應(yīng)用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg進(jìn)行，完成后開始進(jìn)行手術(shù)，使患者保留自主呼吸，術(shù)中采用靜脈泵輸注瑞芬太尼及丙泊酚，維持麻醉應(yīng)用2%的七氟烷。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）麻醉相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)不同時(shí)間段（T0、T1、T2、T3)兩組平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR）的差異，此外分別對(duì)患者進(jìn)行在手術(shù)麻醉時(shí)使用的瑞芬太尼劑量、術(shù)后疼痛評(píng)分及麻醉復(fù)蘇時(shí)間進(jìn)行比較，觀察其差異。疼痛評(píng)分應(yīng)用VAS評(píng)分量表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，評(píng)分越高代表疼痛越明顯。

（2）不良反應(yīng)：在患者經(jīng)過麻醉后對(duì)其出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察記錄，主要的不良反應(yīng)有躁動(dòng)，嗜睡及惡心嘔吐以及呼吸抑制，對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)表示差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。

2 結(jié)果

2.1 比較各時(shí)間段患者血壓及心率。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)看出，兩組在T3時(shí)較T0時(shí)血壓及心率高，此外實(shí)驗(yàn)組在T2及T3時(shí)心率及血壓均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 各時(shí)間段兩組患者血壓及心率的比較（±s）

表1 各時(shí)間段兩組患者血壓及心率的比較（±s）

組別 HR（次/分） MAP（mmHg）對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組T0 73.6±9.8 70.8±9.7 76.1±9.5 74.4±9.6 T1 72.6±8.5 70.3±9.2 75.4±9.7 75.6±9.4 T2 101.3±12.4 73.8±8.5 105.3±10.3 78.6±9.1 T3 115.3±10.9 98.6±9.3 112.3±10.6 93.6±9.2

2.2 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較。實(shí)驗(yàn)組藥物劑量使用少于對(duì)照組，麻醉蘇醒時(shí)間與術(shù)后疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 麻醉相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 麻醉相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 n 瑞芬太尼劑量（μg）復(fù)蘇時(shí)間（min）術(shù)后疼痛評(píng)分（分）實(shí)驗(yàn)組 32 32.3±7.1 4.8±3.1 10.3±3.8對(duì)照組 32 68.1±9.3 14.5±3.6 17.4±5.1 t - 20.938 16.398 10.335 P - 0.000 0.000 0.009

2.3 兩組不良反應(yīng)比較。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

近年來老年下肢骨折在臨床上較為常見，在目前的醫(yī)療水平下，手術(shù)治療大多可以取得較好的臨床效果，但當(dāng)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要進(jìn)行麻醉以消除疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激，患者手術(shù)的順利進(jìn)行以及患者術(shù)后的康復(fù)[4]。尤其是對(duì)于老年下肢骨折患者，身體機(jī)能較差且合并呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病，故在麻醉方式的選擇上需考慮麻醉對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)的影響[5]。

在臨床上進(jìn)行下肢骨折手術(shù)時(shí)，目前主要選擇的麻醉方法有神經(jīng)阻滯麻醉、全麻以及椎管內(nèi)麻醉，不同麻醉方法的優(yōu)勢(shì)不一。全麻是通過靜脈或氣道等將藥物注入患者體內(nèi)，可有效減少術(shù)后及術(shù)中的疼痛，但全麻在誘導(dǎo)期及拔管中可使患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。此外腰麻及硬膜外阻滯對(duì)于穿刺技術(shù)及體位有嚴(yán)格的要求，考慮到老年病人的特點(diǎn)，麻醉的效果及安全性較差，本次研究中采取的超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合無插管全身麻醉，針對(duì)坐骨神經(jīng)以及腘窩針對(duì)性麻醉，從而減少手術(shù)中麻藥使用的劑量，減少不良反應(yīng)。此外聯(lián)合無插管全身麻醉，避免了單純應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉不徹底的情況。

本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在T2及T3時(shí)心率及血壓均明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組藥物劑量使用少于對(duì)照組，麻醉蘇醒時(shí)間與術(shù)后疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組患者P<0.05。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可顯著提高麻醉效果，通過超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯可針對(duì)性阻滯相應(yīng)區(qū)域的痛覺傳導(dǎo)，有效避免了藥物的擴(kuò)散，充分發(fā)揮了藥物的麻醉效果。相比于全麻，降低了麻醉藥物使用的量，此外實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率少于對(duì)照組，P<0.05；考慮原因?yàn)椴捎帽Ａ糇灾骱粑娜砺樽矸绞剑樽磉^程中無需插管，對(duì)器官的刺激較小，且無需通過聲門及暴露聲門，操作上更加簡(jiǎn)單快捷，且經(jīng)超聲引導(dǎo)進(jìn)行相應(yīng)神經(jīng)的阻滯，穿刺時(shí)可遠(yuǎn)離相關(guān)的血管及神經(jīng)，減小了對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，也有效避免了相關(guān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)老年下肢骨折手術(shù)的患者，采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合無插管全身麻醉，可在保證麻醉效果的前提下降低藥物劑量，并減少術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間，麻醉的安全性及科學(xué)性高，可在臨床研究范圍內(nèi)有效推廣。